石帥++++胡志邦+++莊漢++王國慶+++莊曉玲+++陸玲

[摘要] 目的 比較顯微支撐喉鏡下手術（顯微支撐喉鏡組）和電子喉鏡下手術（電子喉鏡組）治療聲帶白斑的療效，探討不同聲帶白斑手術方式的選擇。方法 對南京鼓樓醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院2008年1月—2013年12月采用顯微支撐喉鏡下手術和電子喉鏡下手術治療的189例聲帶白斑的患者術后隨訪資料進行回顧性分析，比較兩種術式治療聲帶白斑的療效。結(jié)果 對于總體聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組優(yōu)于電子喉鏡組（P<0.05）。對于雙側(cè)聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組的療效明顯優(yōu)于電子喉鏡組（P<0.05）；對于單側(cè)聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組與電子喉鏡組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對于不典型增生的聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組明顯優(yōu)于電子喉鏡組（P< 0.05）。結(jié)論 聲帶白斑患者采用顯微支撐喉鏡下手術治療聲帶白斑的療效優(yōu)于電子喉鏡下手術。對于雙側(cè)聲帶白斑或聲帶白斑有不典型增生傾向的患者，顯微支撐喉鏡下喉顯微外科手術可作為首選。

[關鍵詞] 顯微支撐喉鏡；電子喉鏡；聲帶白斑

[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0052-03

聲帶白斑也稱為喉白斑， 它指的是在聲帶黏膜的表面呈白色角狀突起、或者呈白色斑塊狀隆起樣病變，主要是因為刺激因素長期作用在喉部黏膜上，從而導致病理改變。由于該病容易反復發(fā)作，又存在惡化傾向，一般情況下將其看作是癌前期病變， 所以耳鼻喉科醫(yī)生要對其多加重視。聲帶白斑在保守治療效果不佳時，多采取手術治療。當前，主要治療方法是顯微支撐喉鏡下喉顯微外科手術和電子喉鏡下手術，兩者各有特色。如何徹底去除病變，減少復發(fā)及癌變?nèi)孕枭钊胙芯俊τ诓煌穆晭О装哂斜匾x擇合適的手術方式。該研究采用這兩種方法對南京鼓樓醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院2008年1月—2013年12月收治的聲帶白斑患者共189例進行治療，對其療效分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集南京鼓樓醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)病理確診為聲帶白斑的189例患者資料，對其進行回顧性研究分析。其中男性173例，女性16例。根據(jù)病變范圍分為雙側(cè)聲帶白斑123例和單側(cè)聲帶白斑66例（包含6例對側(cè)聲帶息肉的患者）。根據(jù)是否伴有上皮異型增生，分為不伴有上皮異型增生的150例和伴有上皮異型增生的39例。根據(jù)手術方式不同，分為電子喉鏡下聲帶白斑摘除術（電子喉鏡組）和顯微支撐喉鏡下喉顯微外科手術（顯微支撐喉鏡組）。其中顯微支撐喉鏡組：共90例，男84例，女6例；年齡30～76歲，平均年齡52.9歲；病程10 d～12年，平均病程1.3年；雙側(cè)聲帶白斑64例，單側(cè)聲帶白斑26例。電子喉鏡組：共99例，男89例，女10例；年齡27～76歲，平均年齡50.0歲；病程20 d～12年，平均病程1.4年；雙側(cè)聲帶白斑59例，單側(cè)聲帶白斑40例。

1.2 手術方法

1.2.1 顯微支撐喉鏡組 手術都是在全麻情況下進行的。患者應平臥，將頭置于后伸位，門齒使用消毒紗布做保護，鋪巾進行常規(guī)消毒。支撐喉鏡經(jīng)口置入，沿著麻醉插管的上方向前滑，通過挑起會厭，將聲門區(qū)暴露，慢慢地向下推動顯微支撐喉鏡，在顯微支撐喉鏡尖部距離聲帶有0.5 cm時，將喉鏡提起，一直到病變部位完全暴露在視野下為止，把支持喉鏡固定在護胸板上。在顯微鏡下使用息肉鉗把病變粘膜提起，應用粘膜刀距白斑邊緣約1～2 mm 處切開聲帶黏膜，病變深者可切至聲帶固有層淺層，病變組織徹底切除。最后對聲帶邊緣進行修整和止血，直到聲帶游離緣恢復平整光滑為止。術后給予靜脈 3～5 d的抗生素，以霧化的形式吸入普米克令舒，持續(xù)5 d，術后至少2周內(nèi)盡量少講話，絕對禁聲時間為1 周，深呼吸是必須經(jīng)常做的，禁止食用辛辣等刺激性的食物，嚴禁飲酒、吸煙。手術5～7 d后，經(jīng)顯微支撐喉鏡復查后方可出院隨訪。

1.2.2 電子喉鏡組 所有患者均在表面麻醉下進行手術。用鹽酸丁卡因?qū)谘署つけ砻孀鹘櫬樽碇?，在間接喉鏡下滴0.5～1 mL丁卡因于聲帶表面，每次間隔5～6 min，一共2次，把聲帶表面麻醉。取仰臥位，電子喉鏡經(jīng)鼻插入，若發(fā)現(xiàn)病變，把喉息肉鉗對準聲帶病變組織進行摘除， 也可以先使用抓鉗， 然后再用杯口鉗， 去除可疑病變最好采用撕脫的方法， 修整邊緣。術后給予靜脈 3～5 d的抗生素，以霧化的形式吸入普米克令舒，持續(xù)5～7 d，絕對禁聲時間為1 周，手術5～7 d后，經(jīng)電子喉鏡復查后方可出院隨訪。

1.3 術后效果評價

術后要隨訪1～13月，所有患者都行喉鏡復查。治愈：首次術后1個月內(nèi)病變聲帶白斑消失，邊緣光滑，閉合好；好轉(zhuǎn)：首次術后1個月內(nèi)病變聲帶無白斑殘留，病變局部欠光整，閉合尚好；復發(fā)：術后1個月后病變聲帶仍可見白斑癥狀。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗進行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 電子喉鏡組和顯微支撐喉鏡組療效比較

治療聲帶白斑總有效率方面，顯微支撐喉鏡組較電子喉鏡組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且顯微支撐喉鏡組治療雙側(cè)聲帶白斑患者的療效明顯優(yōu)于電子喉鏡組（P<0.05）；但治療單側(cè)聲帶白斑顯微支撐喉鏡組與電子喉鏡組療效比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

表1 兩種手術方式療效對比[n（%）]

2.2 伴有不典型增生的聲帶白斑患者的療效比較。

對于伴有不典型增生的聲帶白斑患者，顯微支撐喉鏡組的療效要明顯優(yōu)于電子喉鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

聲帶白斑是由于局部因素慢性刺激導致聲帶黏膜上皮片狀角化增生的病變，病理上根據(jù)其鱗狀細胞非典型增生的有無和程度，分為不伴非典型增生型、伴輕度、中度和重度非典型增生型[1]。聲帶白斑早期診斷和治療是阻止其進一步癌變的關鍵，并可減少由于喉癌手術產(chǎn)生的損傷[2]。endprint

結(jié)果顯示，該研究中顯微支撐喉鏡組總有效率為96.7%，與既往經(jīng)顯微支撐喉鏡手術切除聲帶白斑的總有效率相近[3-4]；較電子喉鏡組總有效率88.9%高。其中雙側(cè)聲帶白斑和伴有不典型增生的聲帶白斑的有效率，顯微支撐喉鏡組明顯高于電子喉鏡組。分析其原因，顯微支撐喉鏡手術在全麻下進行，患者術中無痛苦、依從性好，病變部位在顯微支撐喉鏡下可以獲得充分、精準地暴露，手術者在直視下雙手操作更加穩(wěn)定便利，在顯微鏡下可以最大程度地精確判斷病變的范圍和深度，可以采用顯微支撐喉鏡下聲帶淺固有層切除術[5]，盡可能地避免損傷肌層，在徹底切除病變組織的同時最大程度上的保留聲帶的發(fā)聲功能[6]。與顯微支撐喉鏡下手術相比，電子喉鏡下手術在表面麻醉下進行，有時間限制，需要克服患者聲帶活動及咽反射等不利因素；活檢鉗種類少，鉗口小，每次只能咬除有限的病變組織，需要多次操作；術中不方便止血，影響操作的準確性及連續(xù)性；特別是雙側(cè)聲帶白斑的患者，病變范圍廣，病變組織累及聲門下，電子喉鏡下手術進鉗角度變換困難，無法進行剪切、剝離、止血等操作，很難做到精細微創(chuàng)手術，殘余少量的病變組織會影響手術療效。

該研究顯示，對于單側(cè)聲帶白斑患者，電子喉鏡組的有效率為92.5%，與顯微鏡支撐喉鏡組的有效率96.2%比較，差異無統(tǒng)計學意義。分析原因，單側(cè)聲帶白斑病變范圍有限，手術時間短，患者配合度高，術中受出血等影響小。電子喉鏡在聲帶良性病變手術中已經(jīng)得到了廣泛的應用，并取得了顯著的療效[7-9]。顏永忠[10]應用電子喉鏡治療聲帶白班 46例并進行療效觀察，結(jié)果顯示總治愈率為95. 6%。與該組的結(jié)果相近。這提示對于此類型的患者可以選擇電子喉鏡下手術。

綜上所述，顯微支撐喉鏡下切除聲帶白斑是治療聲帶白斑經(jīng)典的方法[11]。對于病變范圍廣或伴有不典型增生的聲帶白斑患者，顯微支撐喉鏡手術具有更明顯的優(yōu)越性。對于聲帶白斑范圍較局限并且不合并不典型增生患者，以及術后復查局部微小范圍復發(fā)聲帶白斑的患者，可選擇電子喉鏡下手術。術前應根據(jù)患者的個體情況制定相應的個體化方案，以期徹底精準地切除病變組織，獲得更好的療效，減少復發(fā)率和癌變率。

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（收稿日期：2014-09-21）endprint