黃睿剛++++++李毅敏++++++孫海峰++++++林偉華

[摘要] 目的 探討肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）并膽管癌栓的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。方法 回顧性分析2007年—2014年收治的48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為HCC并膽管癌栓患者的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果 45例術(shù)前CT或/和MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例，CT表現(xiàn)為膽管內(nèi)稍低或等密度軟組織影，增強(qiáng)掃描大部分呈“早進(jìn)早退”的肝細(xì)胞癌強(qiáng)化特征，部分不典型表現(xiàn)者呈中等度強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為肝內(nèi)或/和肝外膽管內(nèi)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀稍長T1稍長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，同反相位及STIR上信號(hào)未見明顯衰減，增強(qiáng)掃描為與原發(fā)灶“快進(jìn)快出”相似的強(qiáng)化特點(diǎn)。梗阻遠(yuǎn)端膽管膨脹性擴(kuò)張；膽管壁無增厚或受侵表現(xiàn)且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。結(jié)論 肝細(xì)胞肝癌并膽管癌栓CT及MRI表現(xiàn)有一定的特征，可幫助術(shù)前明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 肝細(xì)胞癌；膽管癌栓；CT；MRI

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0038-03

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 并膽管癌栓發(fā)生率1.9%～9%。該研究回顧性分析該院2007年—2014年經(jīng)手術(shù)確診的48例HCC并膽管癌栓的CT或/和MRI圖像，與病理對(duì)照，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

復(fù)習(xí)該院經(jīng)手術(shù)病理確診為HCC并膽道癌栓的48例患者CT或/和MRI影像資料，其中男40例，女8例，年齡37～81歲，平均年齡55歲。入院主訴黃疸12例，腹痛24例，體檢或意外發(fā)現(xiàn)肝臟占位12例。輔助檢查：總膽紅素升高36例；血清甲胎蛋白（AFP）升高>400 μg /L 38例，其中AFP>3000 μg /L 16例；所有患者HBsAg均陽性，γ-GT不同程度升高，伴慢性膽囊炎、肝硬化等。超聲檢查顯示肝占位或/和伴膽管占位，進(jìn)一步行CT或/和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)及膽管占位病變；合并門靜脈癌栓14例，并膽管結(jié)石9例。

1.2 手術(shù)及預(yù)后

3例手術(shù)時(shí)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行膽囊切除+膽總管切開取癌栓+肝臟腫塊活檢術(shù)；其余45例行腫瘤責(zé)任半肝切除+膽管切開取癌栓+膽囊切除+T管引流術(shù)，所有病人均行淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后部分病人存活至今，生存3～60個(gè)月，平均20個(gè)月。

1.3 檢查方法

19例術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)掃描，35例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。CT采用GE LightSpeed VCT/discovery CT750 HD掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，450 mA，螺距0.984，轉(zhuǎn)速0.8 sec，層厚5 mm，層距5 mm；掃描全肝，平掃+三期增強(qiáng)掃描；高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘必樂（300 mgI/mL）或碘海醇（350 mgI/mL） 80～100 mL，速率3.0～4.0 mL/s，于注射造影劑后25 s、50～60 s和90～120 s分別行動(dòng)脈期、門靜脈期和延時(shí)期（平衡期）掃描。MRI采用PHILIPS Achieva 1.5 超導(dǎo)磁共振掃描儀，相控陣體線圈，行橫斷面 T1WI、T2WI、DWI（b=800）、T2-STIR、同反相位、冠狀面T2WI；肘靜脈注射釓對(duì)比劑GdDTPA，劑量0.1 mmol/kg，行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描序列參數(shù)：T1WI：TR 400～600 ms 、TE 15 ～30 ms，T2WI ：TR 3 000～4 000 ms 、TE80～150 ms ，T2-STIR：TR 1 500～2 000 ms 、TE60～90 ms，矩陣256×256 ，層厚 4.0～6.0 mm，層距0.4～0.6 mm。

1.4 影像分析及病理

回顧C(jī)T或/和MRI影像，分析：（1）HCC位置、形態(tài)、大小、CT密度、MRI信號(hào)、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)；（2）膽管癌栓位置、形態(tài)、大小、CT密度、MRI信號(hào)、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)，與病理對(duì)照；（3）受累膽管的擴(kuò)張情況、癌栓與膽管壁的關(guān)系；（4）有否合并門靜脈或/和肝靜脈癌栓、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移等情況。

2 結(jié)果

2.1 HCC 的CT和MRI表現(xiàn)

48例均在術(shù)前彩超、CT、MRI檢查中發(fā)現(xiàn)HCC病灶，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例。肝臟腫瘤大小在35～150 mm。30例肝臟輕或中度肝硬化。CT平掃腫塊與周圍正常肝實(shí)質(zhì)比較大部分呈低密度影，小部分為等密度影或稍高密度影。增強(qiáng)掃描大部分呈典型“早進(jìn)早退”表現(xiàn)，小部分不典型表現(xiàn)。腫塊大部分邊界清楚，部分邊界不清，部分可見“假包膜”。

肝內(nèi)HCC原發(fā)灶在MRI上表現(xiàn)為稍長T1稍長T2腫塊影，較大的病灶內(nèi)信號(hào)多不均勻，可見更長T1更長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，部分病灶與周圍肝組織分界清晰，部分分界不清，部分可見“假包膜”征，表現(xiàn)為T1WI上細(xì)線狀低信號(hào)環(huán)，增強(qiáng)掃描延遲期可見“假包膜”強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期即可出現(xiàn)明顯不均勻強(qiáng)化，相對(duì)肝實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)，隨著時(shí)間延長，門脈期強(qiáng)化程度減低，相對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)呈低信號(hào)。

2.2 膽管癌栓CT和MRI表現(xiàn)

Ueda1將膽管癌栓分為四型，Satoh等[2]簡化了臨床分型：I型，癌栓累及膽管一級(jí)分支，未到達(dá)左右肝管匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發(fā)腫瘤，在膽總管腔內(nèi)生長。Peng等[3]認(rèn)為Satoh分型簡單實(shí)用，更益于指導(dǎo)外科治療。該組48例中有45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，而于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)癌栓。見表1。endprint

表1 45例肝癌伴膽管癌栓影像分布及分型[n（%）]

膽管癌栓表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)軟組織腫塊，呈圓形或類圓形結(jié)節(jié)、短柱狀或樹杈狀鑄型，遠(yuǎn)段膽管擴(kuò)張，癌栓遠(yuǎn)端呈杯口狀或不規(guī)則形。癌栓長度、直徑不等，該組病例最大者直徑約27 mm。45例均見受累膽管擴(kuò)大，該組病例最大膽管直徑約28 mm。

與正常肝實(shí)質(zhì)比較，膽管癌栓CT平掃呈低或稍低密度影、少數(shù)為等密度影；增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，部分均勻強(qiáng)化，大部分表現(xiàn)為“早進(jìn)早退”的特點(diǎn)。動(dòng)脈期大部分顯著強(qiáng)化、呈高密度影，部分為等密度影或低密度影；門靜脈期大部分呈低密度影，部分為高密度影或等密度影；延時(shí)期均為低或稍低密度影。受累膽管壁邊緣清楚或較清楚，管壁無明顯增厚，增強(qiáng)掃描中等度強(qiáng)化，呈完整或不完整的稍高密度線樣影。膽管壁內(nèi)緣與膽管腔內(nèi)癌栓界限可清楚或不清，部分膽管壁內(nèi)緣與膽管腔內(nèi)癌栓間見特征性的裂隙狀邊緣清楚的低密度影（圖1）。膽管癌栓均未見向管壁外浸潤征象。癌栓遠(yuǎn)段膽管腔不同程度膨脹性擴(kuò)張，呈樹枝狀或圓形低密度影，近端癌栓邊緣呈杯口狀（圖2）。

膽管癌栓MRI表現(xiàn)為沿膽管管腔生長的軟組織影，呈稍長T1稍長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，同反相位及STIR上信號(hào)未見明顯衰減。遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管呈“軟藤樣”，膽管腔內(nèi)T1WI上明顯低信號(hào)，T2WI上為明顯高信號(hào)，類似“腦脊液”信號(hào)。T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號(hào)突然中斷，被軟組織信號(hào)取代。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，膽管內(nèi)癌栓表現(xiàn)為與原發(fā)灶“快進(jìn)快出”相似的強(qiáng)化特點(diǎn)。癌栓周圍膽管壁在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期顯示較清晰，表現(xiàn)為細(xì)線狀、光滑清晰的高信號(hào)影，若癌栓與膽管壁之間存在不強(qiáng)化的膽汁間隙，則更有利于區(qū)分上述兩者。（圖3）

圖3 a冠狀面T2WI b同相位c反相位

該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠(yuǎn)端均見與肝臟腫瘤相連（圖4），并常延伸至肝外膽管。

圖4 重建相顯示HCC（短箭）與柱狀肝總管癌栓（長箭）相連，膽總管擴(kuò)張

T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號(hào)突然中斷，被軟組織信號(hào)取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細(xì)胞癌巢，合并少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、壞死組織。

2.3 影像表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果對(duì)照

48例HCC病理低分化30例，中等度分化18例。均行膽總管切開取癌栓術(shù)，術(shù)中癌栓分布與CT或/和MRI影像表現(xiàn)基本一致，其中1例術(shù)前顯示Ⅰ型癌栓及1例Ⅱ型癌栓病例術(shù)中于膽總管內(nèi)探及癌栓。3例術(shù)前影像未見明顯膽管癌栓患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例Ⅰ型癌栓及1例Ⅲ型。手術(shù)標(biāo)本膽管癌栓呈柱狀或條索狀，淺黑色或棕褐色，或血塊中見癌組織；膽管癌栓結(jié)構(gòu)疏松、水腫，見多量壞死組織，部分可見充血、急慢性炎細(xì)胞浸潤，或伴有結(jié)石。

2.4 其他情況

14例門靜脈肝段或肝葉分支內(nèi)見癌栓，其余病例均未見合并門靜脈癌栓，部分病例可見近肝門部門靜脈受擴(kuò)大的相鄰膽管壓迫變形。所有病例肝靜脈均未見癌栓。9例為肝臟腫瘤直接浸潤肝管致癌栓形成并合并膽總管結(jié)石。所有病例均行淋巴結(jié)切除，部分病例按肝門部膽管癌手術(shù)方式行淋巴結(jié)清掃，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。48例術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

由以上結(jié)果可知，45例術(shù)前CT或/和MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，位于肝左葉16例、右葉20例、尾狀葉6例、累及左右肝6例，且Satoh等2簡化臨床分型后，Ⅰ型左葉、右葉、尾狀葉、左右肝葉分別為6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分別為8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分別為1例、2例、0例、1例。該組48例中45例膽管癌栓在CT或/和MRI圖像上清楚顯示，另3例患者影像檢查未發(fā)現(xiàn)膽管癌栓，而于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)癌栓。以上結(jié)果均與曾弘，文劍明 ， 張銳，等[8]在關(guān)于肝細(xì)胞癌膽管癌栓的病理學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)手術(shù)治療預(yù)后的影響中所研究的結(jié)果相一致，具有臨床意義，而探究其之間的關(guān)系，具體如下。

3.1 膽管癌栓與腫瘤的關(guān)系

膽管癌栓形成的機(jī)制可能是：（1）腫瘤直接侵入薄壁的肝內(nèi)膽管；（2）腫瘤先侵入門靜脈及淋巴管，再侵入膽管；（3）門靜脈癌栓侵入鄰近的膽管；（4）腫瘤經(jīng)神經(jīng)鞘間隙侵入膽管；（5）腫瘤先侵入膽管壁上的滋養(yǎng)血管，再穿破膽管上皮，進(jìn)入膽管腔內(nèi)。該組中4例Ⅲ型癌栓游離生長于膽總管末端，其余病例癌栓遠(yuǎn)端均見與肝臟腫瘤相連，并常延伸至肝外膽管，該研究認(rèn)為這可能是膽管癌栓的一個(gè)特征性表現(xiàn)，這也與癌栓形成的機(jī)制相符。該類HCC各肝段均有發(fā)生，右肝病例稍多，但仍需較大數(shù)量的病例統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證。邱智泉[4]等認(rèn)為肝內(nèi)腫瘤較小可能是該種類型HCC的一個(gè)特征，該組病例無明顯分布特征，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。癌栓累及的肝段膽管與腫瘤的發(fā)生部位肝段一致，但腫瘤與肝門部的距離遠(yuǎn)近未顯示與癌栓的發(fā)生明顯相關(guān)。桂文波[5]等認(rèn)為膽管癌栓不是原發(fā)性肝癌的晚期表現(xiàn)，積極的外科治療可獲得較滿意的療效。胡曉燕[6]等認(rèn)為對(duì)于原發(fā)性肝癌患者、即使出現(xiàn)黃疸、輔助檢查膽管內(nèi)癌栓形成，若相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，只要能耐受手術(shù)，積極行根治性手術(shù)治療仍是有意義的治療措施并取得較好的效果。

3.2 膽管癌栓的CT和MRI診斷

膽管癌栓的CT和MRI表現(xiàn)有一定的特征性。

直接征象：（1）肝臟腫塊，增強(qiáng)掃描呈典型或不典型強(qiáng)化。（2）膽管癌栓表現(xiàn)為沿膽管管腔生長的軟組織影[7]。CT平掃膽管內(nèi)稍低或等密度影呈結(jié)節(jié)狀、柱狀、條索狀或不規(guī)則鑄型；增強(qiáng)掃描部分病灶呈動(dòng)脈期高密度、門脈期及平衡期低密度的典型“早進(jìn)早退”表現(xiàn)。MRI呈稍長T1稍長T2信號(hào)影，DWI上信號(hào)不均勻增高，同反相位及STIR上信號(hào)未見明顯衰減。T2WI上能夠清晰顯示膽管內(nèi)癌栓，表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號(hào)突然中斷，被軟組織信號(hào)取代。筆者觀察這部分癌栓均為與HCC相連或靠近的病變，病理為HCC細(xì)胞癌巢，合并少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、壞死組織，這類病例提示癌栓與HCC的組織同源性；另外部分病灶輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，該部分膽管癌栓常遠(yuǎn)離HCC，病理以血栓或壞死組織為主，內(nèi)含腫瘤細(xì)胞。（3）膽管壁無明顯增厚或僅有輕微增厚，表現(xiàn)為完整或不完整的線樣影，可見輕度強(qiáng)化，部分癌栓與膽管壁界限不清，部分癌栓與膽管內(nèi)緣緊貼而界限可辨認(rèn)或較清楚。endprint

間接征象：（1）癌栓遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張呈“軟藤狀”，梗阻端呈杯口狀或不規(guī)則形，擴(kuò)張的膽管壁光滑； CT上癌栓與膽管壁間可見邊緣清楚的不規(guī)則形低密度裂隙，暨膽汁間隙，該間隙具有一定的特征性，是膽管癌栓與膽管癌的鑒別點(diǎn)之一[9]。MRI上膽管腔內(nèi)T1WI上為明顯低信號(hào)，T2WI上為明顯高信號(hào)，類似“腦脊液”信號(hào)，若癌栓與膽管壁之間存在不強(qiáng)化的膽汁間隙，則更有利于區(qū)分上述兩者。（2）膽管癌栓較大時(shí)可壓迫臨近門靜脈，表現(xiàn)為門靜脈變形、局限性變窄，合并門靜脈癌栓時(shí)可見門靜脈充盈缺損。

其他情況：（1）SatohⅡ型及Ⅲ型患者常見梗阻性黃疸，血總膽紅素升高；（2）肝癌患者常有乙型肝炎、肝硬化、AFP升高等相關(guān)因素。

3.3 膽管癌栓的鑒別診斷

主要是HCC并膽管癌栓與膽管細(xì)胞癌的鑒別，HCC常有肝硬化、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊、膽管內(nèi)邊界清楚的軟組織影；而典型的膽管癌動(dòng)脈期及門脈期呈低密度，延遲掃描可輕度或明顯強(qiáng)化[10-11]。此外膽管癌栓與膽管壁結(jié)合疏松或可見低密度膽汁間隙的特征，與膽管癌腫瘤與膽管壁結(jié)合緊致、管周浸潤生長亦是鑒別特點(diǎn)之一。另外膽管癌栓還需與膽管結(jié)石、膽道出血、肝門部淋巴結(jié)腫大等鑒別，一般不難。

肝細(xì)胞肝癌并膽管癌栓的這些CT和MRI特征性表現(xiàn)，術(shù)前檢查可幫助明確診斷，并區(qū)分黃疸型肝癌的黃疸原因，對(duì)提高術(shù)前綜合判斷、指導(dǎo)制定及實(shí)行針對(duì)性手術(shù)計(jì)劃具有重要的意義。

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（收稿日期：2014-10-28）endprint