肖展豪++++++李堅++++++潘玲++++++王文鈞++++++高曉樂

[摘要] 目的 介紹后交叉韌帶損傷中采用inlay技術的適應癥及臨床早期療效。 方法 選擇2010年5月—2013年12月該科收治的后交叉韌帶斷裂采用inlay方法重建的62例病例，在后交叉脛骨止點處做一個長2 cm，寬1～1.2 cm，厚0.8 cm的呈梯形的骨槽。取一端帶骨塊的異體跟腱，將骨塊端制成與骨槽相匹配形狀，嵌入骨塊，以2枚空心加壓螺釘固定。關節(jié)鏡下做后交叉韌帶股骨隧道，以牽引線將移植物肌腱端抽入股骨隧道，并以擠壓螺釘固定。術前、后均采用IKDC評分，查體，KT-1000測量。結果62例病人經8～36個月隨訪。術前后抽屜試驗均為3度以上，除1例病人術后13個月因外傷再次斷裂行翻修手術外，術后復查病人后抽屜試驗8例為0度，35例為1度，18例為2度。IKDC評分A級為16例，B級為45例，D級1例。術前KT-1000測量平均為13.2 mm（10～19 mm），術后平均為4.5 mm（3～13 mm）。 結論3度或3度以上后交叉韌帶損傷采用inlay技術重建臨床早期都得到了滿意的療效。

[關鍵詞] 后交叉韌帶；inlay；關節(jié)鏡

[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0044-02

隨著高能量損傷的增多，后交叉韌帶（PCL）損傷的發(fā)病率越來越高。PCL損傷后膝關節(jié)后側穩(wěn)定性喪失，從而發(fā)生早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。PCL損傷后臨床上以查后抽屜試驗即脛骨平臺相對股骨內髁后移程度來分為3度。0表示正常，1度后移0～5 mm，2度后移6～10 mm，3度后移>10 mm。單純的PCL損傷臨床上較為少見，常合并有后外側復合體（PLC）、內側副韌帶（MCL）、前交叉韌帶（ACL）的損傷。目前對PCL損傷的重建方法主要有經脛骨骨道技術和inlay技術。目前為止，對哪種重建方法可以提供臨床最佳療效還沒有明確的共識。2010年5月—2013年12月年該科收治的后交叉韌帶斷裂采用inlay方法重建的62例病例，均獲得隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組62例，其中交通損傷45例，重物壓傷13例，運動損傷4例。男42例，女20例；年齡19～55歲，平均年齡35.3歲。損傷的類型包括：單純PCL損傷8例，PCL+PLC損傷34例，PCL+PLC+ACL12例，PCL+PLC+MCL+ACL8例。

1.2 手術適應癥及禁忌癥

后交叉韌帶1度及2度的損傷，可以保守治療。只在3度的后交叉韌帶損傷才具有手術適應癥?；蛘咴?度及2度損傷合并其他韌帶的損傷比如后外復合體的損傷，或者有明顯癥狀的患者，也有手術適應癥。

對于骨骺未閉的兒童，脛骨側后交叉韌帶止點撕脫骨折的患者及單純的后交叉韌帶1度及2度損傷的病人，不考慮手術治療。

1.3 手術方法

采用硬腰雙聯(lián)麻醉或者全麻，患者采用特殊的漂浮體位，即健側臥位，但必須滿足患側髖關節(jié)可以外展外旋及屈髖屈膝各90°。常規(guī)消毒鋪巾后，連接關節(jié)鏡設備，驅血打止血帶。將患肢屈髖屈膝外旋置于手術臺面，常規(guī)行關節(jié)鏡檢，明確后交叉韌帶損傷及合并損傷。鏡下做后交叉韌帶的股骨隧道。放入牽引線一端引出股骨隧道外，一端放入后關節(jié)囊后交叉韌帶止點處，退出關節(jié)鏡。取帶骨異體跟腱，將骨塊予修成長2 cm，寬1～1.2 cm，厚0.8 cm的梯形骨塊，肌腱端予編織成直徑為10 mm或9 mm的腱束。將體位恢復為分健側臥位，標記后關節(jié)線。在腓腸肌內側頭與半膜肌之間做后關節(jié)線上方1 cm至關節(jié)線下3 cm縱切口。向外側拉開腓腸肌內側頭，暴露后關節(jié)囊，予切開，就顯露出了后交叉韌帶的脛骨止點處。在該處做一個與前述骨塊大小一樣的骨槽。將處理好的異體跟腱束骨塊端嵌入骨槽，以2枚空心加壓螺釘固定。另一端通過牽引線抽過股骨隧道，抽緊后從外到內以擠壓螺釘固定。檢查后交叉韌帶的穩(wěn)定性后，關節(jié)鏡再次進入關節(jié)腔，檢查重建的韌帶形態(tài)，常規(guī)止血，沖洗關節(jié)腔后，縫合切口。

1.4 多發(fā)韌帶損傷處理

合并多發(fā)韌帶損傷的，均予以修補或重建。其中PLC及ACL均予以重建，MCL予以縫合修補。

1.5 術后康復

術后采用伸直位支具保護，防止膝關節(jié)后沉，當天即可開始股四頭肌等長收縮，直腿抬高等鍛煉。術后配合冷療。3周后開始膝關節(jié)被動的屈曲鍛煉，至9周內屈曲達到90°，12周內達到120°即可。12周內避免主動的屈膝動作。術后扶拐6周，支具保護12周。6周后可不扶拐支具保護下部分負重行走，12周后去除支具行走。

2 結果

2.1 隨訪時間

所有病人均獲得隨訪，時間為8～36個月。平均為18.5個月。

2.2 不良事件

均無感染、神經血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。膝關節(jié)活動度伸直均無受限，屈曲均可超過120°。

2.3 臨床查體比較

術前所有病例后抽屜試驗均為3度以上，術后除1例在第13個月時因纜繩絞傷致PCL再次斷裂行翻修手術外，余下8例為0度，35例為1度，18例為2度。

2.4 KT-1000測量比較

術前KT-1000測量平均為13.2 mm（10～19 mm），術后平均為4.5 mm（3～13 mm）。

2.5 IKDC評分比較

IKDC評分術前均為D級，術后評分A級16例，B級45例，D級1例。

3 討論

3.1 后交叉韌帶損傷后重建手術的意義

PCL是限制脛骨后移的主要穩(wěn)定結構，當它損傷的時候導致膝關節(jié)的不穩(wěn)定，從而繼發(fā)半月板損傷，軟骨損傷，導致早期的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

3.2 傳統(tǒng)經脛骨隧道技術與inlay技術的比較endprint

PCL損傷后的重建技術有多種，包括經脛骨技術，雙束重建技術，inlay重建技術等。目的都是希望通過一種手術技術來良好的恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。

傳統(tǒng)的經脛骨隧道技術，由于脛骨隧道的角度問題使肌腱穿出隧道進入關節(jié)內的時候存在一個“殺手轉彎”的問題。當膝關節(jié)進行反復的屈伸活動時，肌腱與脛骨隧道反復摩擦最終導致肌腱的變薄、拉長、隧道擴大，從而導致膝關節(jié)穩(wěn)定性欠佳。而inlay技術通過在脛骨平臺后側的鑲嵌技術避免了“殺手轉變”的問題，從而避免了重建的韌帶松動的風險。

傳統(tǒng)的經脛骨隧道技術可以全關節(jié)鏡下操作，患者采取仰臥體位即可。而inlay技術需術中改變體位，采用漂浮體位，較難以掌握。

3.3 手術技巧

術中骨塊及骨槽處理成梯形這樣可以嵌壓更為牢靠。采用漂浮體位時可以墊高患肢，并使手術床適當往對側傾斜，這樣可以減少暴露脛骨平臺后側的難度。手術當中注意保留后交叉韌帶的殘端，從而保留血供促進重建韌帶的愈合，并且殘端上保留的神經能提供更好的本體感覺促進術后的功能康復。術中還應注意股骨隧道邊緣的鈍化處理，避免對股骨端的肌腱的切割。另外股骨的隧道也應盡可能加大角度，避免和脛骨側轉彎角同樣的問題。

3.4 手術前后比較

該組病例術前查體后抽屜試驗均在3度以上，術后8例0度，35例1度，18例2度。KT-1000測量術前平均為13.2 mm，術后平均為4.5 mm。術前IKDC評分術前均為D級，術后A 級16例，B級45例，D級僅為1例。結果顯示術后較術前膝關節(jié)的穩(wěn)定性及功能評分得到明顯的提高。

綜上所述，脛骨inlay技術為PCL損傷的重建提供了又一個可靠的手術方案。

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（收稿日期：2014-11-20）endprint