周嘎子++++++張兆宏

[摘要] 目的 探討甲狀腺不同術(shù)式中顯露喉返神經(jīng)的應用價值，以及對于預防其損傷臨床研究的必要性。方法 將2010年3月—2014年2月該院實施的142例甲狀腺手術(shù)患者，按照是否術(shù)中顯露喉返神經(jīng)分為解剖組（79例）及非解剖組（63例），比較兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后喉返神經(jīng)損失情況、住院時間。結(jié)果 解剖組的手術(shù)時間長于非解剖組（P<0.05）； 解剖組的術(shù)后喉返神經(jīng)損失率低于非解剖組（P<0.01），其中解剖組采取甲狀腺次全切除術(shù)與非解剖組的喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而采取甲狀腺全切除術(shù)時，其中解剖組喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組（P<0.01）。結(jié)論 顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中能夠避免損傷，尤其是在甲狀腺全切除術(shù)中時應常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；喉返神經(jīng)；手術(shù)方式

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0012-02

隨著甲狀腺腫瘤的發(fā)病率增加，甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥較多，其中作為甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥之一的喉返神經(jīng)損失，其臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞[1]。臨床研究報道甲狀腺手術(shù)造成的喉返神經(jīng)損失的平均發(fā)生率為5.3%[2]。因而甲狀腺手術(shù)中如何避免喉返神經(jīng)損傷是臨床醫(yī)師的重點研究內(nèi)容，而臨床醫(yī)師對于甲狀腺手術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)存在較大的爭議。該研究探討該院2010年8月—2014年2月實施的甲狀腺手術(shù)病例中喉返神經(jīng)損傷的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院外科實施的142例甲狀腺手術(shù)患者，納入標準[3]：①：患者必須具有甲狀腺切除術(shù)指征（影像學檢查），無手術(shù)禁忌證；②：術(shù)前經(jīng)纖維喉鏡檢查提示無雙側(cè)聲帶麻痹者及損傷者；③：甲狀腺腫瘤未侵犯喉返神經(jīng)。按照是否術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)分為解剖組（79例）及非解剖組（63例），解剖組79例患者，其中男性42例，女性37例，年齡為19～72歲，平均年齡為（46.2±7.1）歲；非解剖組63例患者，其中男性36例，女性27例，年齡為21～71歲，平均年齡為（44.2±7.2）歲；兩組患者的性別、年齡、手術(shù)原因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，兩組具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

兩組患者均采用氣管插管并全身麻醉。

解剖組：常規(guī)手術(shù)入路方式，首先處理甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺上中下動靜脈中相關(guān)的動靜脈結(jié)扎，循及喉返神經(jīng)危險三角區(qū)，分離甲狀腺后包膜，并切斷結(jié)扎甲狀腺下動脈。在峽部水平的氣管食管溝內(nèi)探尋喉返神經(jīng)，在此區(qū)域內(nèi)探尋喉返神經(jīng)，觀察喉返神經(jīng)是否入喉及向下至甲狀腺下極，然后避開喉返神經(jīng)將該側(cè)甲狀腺行次全切除或全切除術(shù)。

非解剖組：常規(guī)手術(shù)入路方式，顯露甲狀腺腺體后，將甲狀腺的中靜脈切斷結(jié)扎，術(shù)中不顯露喉返神，通過保存甲狀腺背側(cè)部分的基礎(chǔ)上行甲狀腺次全切除術(shù) 或只保存甲狀腺被膜行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

1.3 評價指標

①喉返神經(jīng)損傷的標準：即術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音較低，甚至困難，或者嚴重者出現(xiàn)呼吸困難，纖維喉鏡檢查提示聲帶麻痹。②手術(shù)方式、手術(shù)時間（從手術(shù)切皮到縫合結(jié)束的時間）、住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0版統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，計數(shù)資料都以率或構(gòu)成比來表示，采用χ2檢驗；以P<0.05顯示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的住院基本情況比較

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，其中解剖組患者的手術(shù)時間長于非解剖組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。解剖組的住院時間與非解剖組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間及住院時間的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況比較

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，其中解剖組患者的喉返神經(jīng)損傷例數(shù)為4例，非解剖組為8例，解剖組的喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中兩組的甲狀腺次全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），解剖組的甲狀腺全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況比較[n（%）]

3 討論

喉返神經(jīng)損傷作為甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥之一，也是造成甲狀腺手術(shù)醫(yī)患糾紛的主要矛盾點[4]。因為甲狀腺手術(shù)中經(jīng)常會縫扎或者電刀損傷喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)的損傷會給患者術(shù)后造成聲音嘶啞或者嚴重者影響呼吸等，造成患者的生活和社會負擔。近年來，臨床報道甲狀腺術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的病例增多，所以臨床外科醫(yī)師對喉返神經(jīng)的解剖特點有充分的理解，并從中探索最佳的甲狀腺手術(shù)方式[5-6]。目前臨床報道提出顯露喉返神經(jīng)能夠避免損傷，但是在解剖顯露喉返神經(jīng)時也會有損傷喉返神經(jīng)的可能性，所以臨床關(guān)于是否顯露喉返神經(jīng)依然有爭議[7-8]。在20世紀30年代，國外學者提出甲狀腺手術(shù)應該常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)，至今研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能夠降低喉返神經(jīng)的損傷[9]。該研究中解剖組的喉返神經(jīng)損傷低于非解剖組（P<0.05），這與國內(nèi)外研究的結(jié)果一致。

甲狀腺的手術(shù)方式不同對于喉返神經(jīng)的損傷的機率不同，單純的甲狀腺腺瘤切除術(shù)造成喉返神經(jīng)的損傷機率很小[10]。而多數(shù)臨床報道顯示在甲狀腺腺葉切除時易造成的喉返神經(jīng)損傷[11]。該研究中發(fā)現(xiàn)解剖組的甲狀腺全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。而兩組的甲狀腺次全切除術(shù)的喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該研究結(jié)果證明在甲狀腺全切除術(shù)時，應該常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)，能夠降低喉返神經(jīng)的損傷機率。而臨床普遍甲狀腺次全切除術(shù)中保留甲狀腺背側(cè)正常組織，所以能夠避免損傷喉返神經(jīng)。反而此時若解剖顯露喉返神經(jīng)時有損傷的可能性。endprint

綜上所述，對于臨床醫(yī)師而言，應該重視甲狀腺的手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)，要再根據(jù)術(shù)中具體情況決定如何保護喉返神經(jīng)，雖然至今為止在甲狀腺切除術(shù)中是否解剖顯露喉返神經(jīng)仍保留爭議。但該研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)在甲狀腺切除術(shù)中主動解剖顯露喉返神經(jīng)不僅能夠降低喉返神經(jīng)的損傷率，而且能夠減少患者術(shù)后痛苦，有利于預后，并且能夠提高臨床療效，降低臨床醫(yī)患矛盾。

[參考文獻]

[1] 葉剛，李遠平.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)的臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（7）：304-305.

[2] 李潤銘，陳瓊駒，曾隆桂.甲狀腺手術(shù)中顯露與不顯露喉返神經(jīng)的對照研究[J]. 廣東醫(yī)學院學報，2011，29（4）：392-393.

[3] 李強，韓曉婷，秦珊，等. 甲狀腺切除術(shù)中預防甲狀旁腺損傷的體會[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（3）：265-266.

[4] 張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價值的 Meta 分析[J].中華普通外科雜志，2005，20（4）：204-206.

[5] 傅永清，華晨，周劍，等.甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的臨床研究[J]. 中華普外科手術(shù)學雜志：電子版，2011，5（1）：48-50.

[6] 呂新生. 甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的預防和治療[J].中國普通外科雜志，2007，16（1）： 1-3.

[7] 丁波.顯露保護喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù) 93 例觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013（4）：75.

[8] 巫水周，袁國偉，朱才雄，等.顯露與未顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)效果及并發(fā)癥的對比分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：511-512.

[9] Enomoto K， Uchino S， Watanabe S， et al. Recurrent laryngeal nerve palsy during surgery for benign thyroid diseases： risk factors and outcome analysis[J]. Surgery，2014，155（3）：522-528.

[10] 周林秋，虞立平，顧軍.甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的分析[J].醫(yī)學研究生學報，2013，26（3）：334-336.

[11] Shao T，Yang W，Zhang T，et al. A newly identified variation at the entry of the recurrent laryngeal nerve into the larynx[J].J Invest Surg 2010，23（6）：314-320.

（收稿日期：2014-09-23）endprint