楊建華++++++魏斌華++++++陳斌++++++盧如相++++++曹東容

[摘要] 目的 比較三種復(fù)合麻醉方法在胃鏡下治療食管靜脈曲張患者時的鎮(zhèn)靜效果及其對呼吸循環(huán)影響。方法 選擇2011年6月—2012年12月在該院接受麻醉需要的胃鏡下行食管靜脈曲張治療的患者90例，單盲隨機分為3組，每組30例。I組先靜注芬太尼，接著靜注丙泊酚（1～2 mg/kg）；II組先靜注芬太尼，接著靜注依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）；Ⅲ組靜注芬太尼，再靜注丙泊酚+依托咪酯混合液（劑量比7：1）。3組患者均給予2%利多卡因5 mL咽部表面麻醉，并給予芬太尼為0.5～1 ug/kg，總量不超過50 ug，待睫毛反射消失后開始進(jìn)鏡。觀察術(shù)中鎮(zhèn)靜程度及記憶缺失、蘇醒時間；注藥前、置鏡前、置鏡后、蘇醒后HR、MAP和脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化，術(shù)后惡心、嘔吐。 結(jié)果 Ⅱ、Ⅲ兩組注藥前后及檢查中血壓變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；I組注藥后血壓下降約15%～30%，與注藥前血壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組置鏡時100%無反應(yīng)，3組100%術(shù)中無體動、嗆咳，術(shù)后惡心嘔吐Ⅱ組有5例（16%），I組、Ⅲ組無。3組患者對檢查過程無記憶。I組、Ⅲ組所有患者對此次檢查治療滿意。Ⅱ組患者因惡心嘔吐有10%患者不滿意。 結(jié)論 咽部表面麻醉后采用芬太尼+丙泊酚+依托咪酯麻醉對胃鏡下食管靜脈曲張患者治療安全、有效、簡單易行。

[關(guān)鍵詞] 無痛胃鏡；依托咪酯；食管靜脈曲張；EVL；EVS

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0015-03

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)提高，新的麻醉藥物問世，使得無痛胃鏡已廣泛開展，為胃鏡操作帶來了極大的方便。在食管靜脈曲張患者治療中，采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熜g(shù)或注射硬化劑治療，是一種操作簡單快捷、安全、有效止血和預(yù)防出血的治療方法。但食管靜脈曲張患者有其特殊生理改變，且治療操作時間較長，風(fēng)險較大，麻醉管理有其特殊性，因此該研究者對2011年6月—2012年12月收治的90例患者采用不同給藥方法，比較三種復(fù)合麻醉方法對無痛胃鏡下治療食管靜脈曲張患者的鎮(zhèn)靜效果及呼吸循環(huán)影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院90例食管靜脈曲張接受胃鏡下治療且同意實行麻醉鎮(zhèn)靜的患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情估計分級II～Ⅲ級，無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，排除急診、可疑性上消化道出血者。將所有患者分為3組，每組30例，I組患者男性18例，女性12例，年齡（49.5±6.3）歲，體重（52±11）kg；II組患者男性19例，女性11例，年齡（47.5±5.8）歲，體重（54±10.5）kg；Ⅲ組患者男性18例，女性12例，年齡（51.2±6.5）歲，體重（51.8±10.911）kg，3組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h。入室后2%利多卡因噴咽喉表麻，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測SBP、DBP、HR及SpO2，右上肢開放肘靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min，口中預(yù)先咬好牙墊并固定。I組先靜注芬太尼，接著靜注丙泊酚1～2 mg/kg；II組先靜注芬太尼，接著靜注依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；Ⅲ組靜注芬太尼，在靜注丙泊酚+依托咪酯混合液（劑量比7：1）。3組患者給予芬太尼均為0.5～1 ug/kg，總量不超過50 ug。待睫毛反射消失后開始進(jìn)鏡，若置鏡患者有反應(yīng)時或術(shù)中體動，可再靜注每組相應(yīng)的丙泊酚或依托咪酯或混合液1～3 mL。3組患者若血壓下降超過基礎(chǔ)血壓30%以上或平局動脈壓低于50 mmHg，且進(jìn)鏡血壓不升給予麻黃素5～10 mg靜注。分別觀測記錄注藥前、置鏡前、置鏡后、蘇醒后HR、MAP和脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化；置鏡時和術(shù)中反應(yīng)、術(shù)后呼之睜眼時間、完全清醒時間、術(shù)后惡心嘔吐，以及詢問對檢查的記憶、自身感受和對此次無痛治療是否滿意。

1.3 統(tǒng)計方法

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件中處理，計數(shù)資料均采用%表示，資料以χ2檢驗；計量資料均采用（x±s）表示，資料以t值檢驗。

2 結(jié)果

90例患者均治療成功，而未發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后遺忘度達(dá)100%。Ⅱ組、Ⅲ組注藥前后及檢查中血壓變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；I組注藥后血壓下降約15%～30%，與注藥前血壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有6例（11%）靜注麻黃素5～10 mg后恢復(fù)至檢查前水平；II組血壓注藥前后基本無變化；Ⅲ組注藥后血壓有不同程度地下降，但血壓下降幅度最多不超過15%，注藥前后血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

SpO2：大部分患者均在97%以上，少部分體弱，肥胖患者有一過性下降，最低低至89%，給予托下頜后很快回升，均在97%以上。HR 3組檢查前、中、后變化無顯著性差異。3組注藥前后SBP、DBP、HR、SpO2變化見表2。鎮(zhèn)靜效果3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3組患者術(shù)后睜眼時間與完全清醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表3。

3組患者均無明顯反應(yīng)，患者術(shù)中均無體動、嗆咳情況發(fā)生。術(shù)后惡心嘔吐患者共5例，均為Ⅱ組患者，占比例的16.6%。I組、Ⅲ組無惡心嘔吐患者；3組患者對檢查過程無記憶。I組、Ⅲ組所有患者對此次檢查治療滿意。Ⅱ組患者因惡心嘔吐有10%患者不滿意，3組比較P<0.05（詳見表4）。

表1 患者血壓變化（x±s）

表2 患者一般生命體征變化（x±s）

注：*與注藥前相比，P<0.05。

表3 患者術(shù)后情況調(diào)查（x±s）

表4 患者惡心、嘔吐以及滿意度調(diào)查[n（%）]endprint

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者主要由肝硬化并發(fā)門脈高壓引起，因此患者肝功能常受到損害[1]?；颊卟“l(fā)后多會合并大出血，因此多數(shù)患者存在貧血、低蛋白、凝血功能異常狀況。若患者體質(zhì)虛弱，年紀(jì)偏大或者合并其他心肺疾病的患者，對麻醉藥物耐受能力非常差，麻醉風(fēng)險極大，對患者生命安全有著嚴(yán)重的威脅。食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation， EVL）或注射硬化劑（endoscopic variceal sclerotherapy， EVS）是治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的首選有效方法[2]。但EVL或EVS操作時間長，且內(nèi)鏡反復(fù)通過咽部，增加了病人痛苦。且既往手術(shù)主要是在咽部局麻下操作，患者緊張、恐懼，容易發(fā)生惡心、嘔吐、憋悶情況，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，影響內(nèi)鏡插入及內(nèi)鏡下觀察[3-4]。靜脈全麻鎮(zhèn)靜則不同，在全麻下，患者肌肉神經(jīng)處于完全松弛狀態(tài)，不易產(chǎn)生惡心、嘔吐情況。因此，手術(shù)視野清晰，觀察清楚，定位準(zhǔn)確，進(jìn)針角度容易控制[5-6]。在該院的調(diào)查結(jié)果中可以看出，采用靜脈全麻的患者均無惡心嘔吐情況發(fā)生，與上述觀點相符。

內(nèi)鏡治療的麻醉藥物通常以異丙酚為主[7]。由于異丙酚對呼吸和循環(huán)均有明顯抑制作用，因此會導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)。其機理與丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及對心血管神經(jīng)反射抑制作用有關(guān)，在危重、老年患者和高血壓患者中，其血壓下降更為顯著，其血壓下降程度與應(yīng)用劑量密切相關(guān)[8]；此外丙泊酚具有血管刺激、注射疼痛缺點，一定程度上使無痛治療并不舒適。從結(jié)果可以看出Ⅰ組采用芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉，部分患者血壓下降明顯，因此采用異丙酚為主要麻醉藥物引起血壓下降增加了麻醉風(fēng)險。依托咪酯脂肪乳注射液的心血管穩(wěn)定性非常好，藥物起效非?？欤o注后1 min即可達(dá)到最低作用值，患者注射后蘇醒時間非常短。在該院的結(jié)果中可以看出，患者術(shù)后完全清醒時間最長不超過8 min。且此麻醉為無注射痛，對血管、血壓的影響非常輕微，特別適用于心血管不穩(wěn)定的患者[9]。但此藥也具有一定的副作用，有報道指出，患者在麻醉后出現(xiàn)生肌陣攣、術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐等副作用。在該文中也進(jìn)一步證實了上述觀點，Ⅱ組患者采用芬太尼+依托咪酯，惡心、嘔吐比其他2組高，并由于惡心嘔吐，術(shù)后調(diào)查有10%患者不愿意再次接受檢查。研究表明丙泊酚復(fù)合依托咪酯（劑量比7：1）在催眠效應(yīng)上呈現(xiàn)協(xié)同作用，復(fù)合用藥血液動力學(xué)穩(wěn)定[10]。從結(jié)果也可以看出該研究Ⅲ組采用芬太尼+丙泊酚+依托咪脂，術(shù)中平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后并未增加惡心、嘔吐，效果最佳。

3組患者均配伍咽部表面麻醉，并配伍芬太尼。咽部表面局麻在一定程度上能減少置鏡時咽部刺激，相應(yīng)地可減少靜脈麻醉藥物的使用量，使術(shù)后蘇醒時間縮短，呼吸循環(huán)方面更加平穩(wěn)。而阿片類藥物芬太尼與丙泊酚、依托米脂具有協(xié)同作用，可減少后者用量，進(jìn)而減少藥物的不良反應(yīng)；芬太尼能抑制咽喉反射，因此置鏡時患者不會有明顯的咽部不適，有效減少嘔吐、嗆咳的發(fā)生。因此復(fù)合用藥能減少麻醉藥量，對體弱的靜脈曲張患者長時間實施治療，能提高安全系數(shù)。

總之，該研究采用咽部表面麻醉，復(fù)合芬太尼+丙泊酚+依托咪脂靜脈麻，患者舒適、效果確切、安全系數(shù)高、術(shù)后清醒快、并發(fā)癥少、操作簡單，值得應(yīng)用。但麻醉事無大小，必須由專職的麻醉醫(yī)師全身心投入，必須配備必要搶救藥品及做好氣管插管準(zhǔn)備，即使出現(xiàn)意外情況，也能應(yīng)對自如。

[參考文獻(xiàn)]

[1] William CAREY，袁春英，馮怡燕，等.門靜脈高壓靜脈曲張破裂出血的診斷和處理[J].胃腸病學(xué)，2011，16（3）：143-147.

[2] 郝建宇，吳東方，王月增，等.內(nèi)鏡下組織粘合劑注射聯(lián)合套扎治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（2）：75-76.

[3] 楊亞莉，史志紅，許明策，等.食管靜脈曲張在無痛胃鏡下套扎治療臨床分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（1）：19-21.

[4] 陳立.無痛胃鏡與普通胃鏡檢查的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：220-222.

[5] 馮永波.瑞芬太尼靜脈麻醉下硬化劑治療食管靜脈曲張出血[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（26）：151-152.

[6] 楊清峰，張旭，江泳，等.無痛胃鏡下套扎治療食管靜脈曲張的療效及安全性分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36（12）：1309-1311.

[7] 李興華，莫善.無痛胃鏡與常規(guī)胃鏡下套扎治療食管靜脈曲張的療效分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，29（5）：758-760.

[8] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：481，487.

[9] 馮璐.關(guān)于依托咪酯的爭論與進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：325-326.

[10] 陳鴻潘，寧玲，崔旭蕾，等.輻射分析法研究全身麻醉誘導(dǎo)丙泊酚、依托咪酯催眠相互作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（7）：445-447.

（收稿日期：2014-10-27）endprint