林曉平

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生原因及宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行修復(fù)的療效分析

林曉平

目的 探究剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生原因及宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行修復(fù)的療效。方法 選取行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行修復(fù)剖宮產(chǎn)后子宮憩室的30例患者進(jìn)行回顧性分析和隨訪。結(jié)果 30例患者的臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期延長(zhǎng)，平均（13.8±2.5）d，7例表現(xiàn)為不孕，5例有經(jīng)期下腹墜痛。所有患者手術(shù)中均無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)輸血病例。手術(shù)時(shí)間44～88 min，平均（55.7±8.8）min，出血量為30～80 mL，平均（44.2±9.8）mL，住院時(shí)間3～12 d，平均住院時(shí)間（6.7±2.1）d。30例患者中除1例失敗外（月經(jīng)期持續(xù)16 d），其余癥狀均得到改善，有效率為96.7%，平均經(jīng)期縮短到（8.7±1.8）d，與術(shù)前相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=9.068，P＜0.001）。所有患者術(shù)后復(fù)查陰道超聲，除1例仍有子宮憩室（5 mm×5 mm）外，其余均修補(bǔ)成功。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡修補(bǔ)子宮切口憩室的療效肯定。

剖宮產(chǎn)；宮腔鏡；腹腔鏡；子宮切口憩室

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的患病例數(shù)也在不斷增加，患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)、子宮不規(guī)則出血等，并有可能發(fā)生憩室妊娠等危險(xiǎn)情況[1-2]。本研究通過(guò)對(duì)行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行修復(fù)剖宮產(chǎn)后子宮憩室的30例患者進(jìn)行回顧性分析和隨訪，旨在探究剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮切口憩室的可能原因以及宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2011年8月～2014年6月在瑞安市婦幼保健院行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行修復(fù)剖宮產(chǎn)后子宮憩室的30例患者進(jìn)行回顧性分析和隨訪。年齡28～39歲，平均（31.8±1.9）歲，先行陰道超聲進(jìn)行篩查，并以子宮輸卵管造影確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室。

1.2 診斷方法 （1）術(shù)前陰道超聲結(jié)果提示子宮前壁下段切口表面漿膜層連續(xù)，肌層不連續(xù)，呈“斷裂現(xiàn)象”，子宮肌壁內(nèi)有一可見(jiàn)液性暗區(qū)，長(zhǎng)寬不等，一端嵌入子宮肌層內(nèi)，一端與宮腔相通，近宮頸內(nèi)口有囊狀無(wú)回聲區(qū)[3-4]。（2）子宮輸卵管造影提示子宮前壁下段有向外凸起的憩室樣結(jié)構(gòu)[5]。

1.3 手術(shù)方法 月經(jīng)結(jié)束后1周內(nèi)實(shí)施手術(shù)。手術(shù)全程全身麻醉，左右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍左旁8 cm各行5 mm操作孔穿刺，氣腹壓力13 mmHg。超聲刀凝切開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿。先行宮腔鏡檢查，觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的位置、大小，腹腔鏡下課觀察到子宮峽部憩室薄弱處透出紅光。經(jīng)宮腔內(nèi)放入探針，有探針指示出子宮峽部憩室薄弱部分的上下端和左右端，超聲刀切開(kāi)子宮峽部，切開(kāi)子宮憩室后縫合子宮肌層，Maxon 1-0號(hào)單股延遲吸收線連續(xù)縫合子宮峽部肌層后再連續(xù)褥式縫合1層，連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱反折腹膜，腹膜保留負(fù)壓引流管1根。再次探針確認(rèn)憩室薄弱部分已修補(bǔ)子宮峽部平滑無(wú)凹陷。

術(shù)前30 min和術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管2～4周以防止宮頸管粘連，氣囊內(nèi)注入4～5 mL生理鹽水，術(shù)后拔管前會(huì)陰清潔2次/d。術(shù)前卵泡期開(kāi)始口服2個(gè)月米非司酮（10 mg/d）抑制月經(jīng)來(lái)潮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的術(shù)前臨床表現(xiàn) 30例患者的術(shù)前臨床癥狀均為月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)期為8～24 d，平均（13.8±2.5）d，月經(jīng)周期無(wú)改變，月經(jīng)量無(wú)增多。經(jīng)期延長(zhǎng)出現(xiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮至術(shù)后4個(gè)月間。7例表現(xiàn)為不孕，5例有經(jīng)期下腹墜痛?；颊咭酝鶡o(wú)切口憩室史。術(shù)前子宮位置：前傾12例，后傾17例，中位1例。術(shù)前陰道超聲檢查憩室長(zhǎng)度為9～28 mm，平均（15.5±5.9）mm，寬度4～16 mm，平均（8.9±2.8）mm，深度為4～14 mm，平均（6.1±1.3）mm。

子宮輸卵管碘油造影檢查測(cè)量憩室長(zhǎng)度為17～40 mm，平均（31.8±7.5）mm，寬度9～30 mm，平均（16.8±5.0）mm，深度為5～17 mm，平均（11.6±3.2）mm。與陰道超聲結(jié)果相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)（t=-9.356，P＜0.001；t=-7.551，P＜0.001；t=-8.722，P＜0.001）。

2.2 患者剖宮產(chǎn)病史 患者行初次剖宮產(chǎn)的年齡為22～33歲，28例足月妊娠，2例早產(chǎn)（1例36周因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)，1例35周因疤痕子宮胎膜早破行剖宮產(chǎn)）。剖宮產(chǎn)的次數(shù)：22例為1次，8例為2次。手術(shù)指征：疤痕子宮15例，胎膜早破8例，難產(chǎn)4例，胎兒窘迫2例和社會(huì)因素1例。術(shù)中17例行連鎖扣鎖縫合1層，13例行連鎖扣鎖縫合加褥式包埋。

2.3 患者手術(shù)情況 所有患者手術(shù)中均無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)輸血病例。手術(shù)時(shí)間44～88 min，平均（55.7±8.8）min，出血量為30～80 mL，平均（44.2±9.8）mL。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。住院時(shí)間為3～12 d，平均住院時(shí)間（6.7±2.1）d。

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，平均（4.3±1.8）個(gè)月，米非司酮停藥后30例患者中除1例失敗外（月經(jīng)期持續(xù)16 d），其余癥狀均得到改善，有效率為96.7%，平均經(jīng)期縮短到（8.7±1.8）d，與術(shù)前相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=9.068，P＜0.001）。所有患者術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查陰道超聲，除1例仍有子宮憩室（5 mm×5 mm）外，其余均修補(bǔ)成功。

3 討論

目前臨床上對(duì)子宮憩室的發(fā)病原因不明，Timor等[7]認(rèn)為子宮憩室的發(fā)生主要與剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口位于子宮下段，由于該段宮體邊緣厚于宮頸邊緣，切口兩端收縮強(qiáng)度有差異，因而容易引起兩端復(fù)位的不同步形成子宮憩室。Florio等[8]認(rèn)為子宮憩室的形成與使用的縫合材料和縫合方式有關(guān)。他們?cè)谝豁?xiàng)142例患者的研究中得出：全層縫合（包括內(nèi)膜層）可以比不包括內(nèi)膜層的縫合顯著降低剖宮產(chǎn)后子宮憩室的發(fā)生率。因此產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)子宮切口的縫合應(yīng)盡量采用全層縫合，必要時(shí)再包埋一層。

子宮憩室患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，部分患者可有不孕及下腹痛。Nezhat等[9]的研究結(jié)果表明：憩室越大、月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)的更明顯。目前由于對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者的子宮不規(guī)則出血的病因尚存爭(zhēng)論，Sheth等[10]認(rèn)為子宮出血與疤痕子宮周圍的肌層收縮不良有關(guān)，Johnson等[11]認(rèn)為與子宮憩室內(nèi)局部出血和引流不暢有關(guān)。在本研究中，宮腔鏡術(shù)中子宮憩室內(nèi)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜漂浮，在切除的憩室組織經(jīng)病理診斷均有內(nèi)膜組織存在。另外患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)時(shí)間是在剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮至術(shù)后4個(gè)月期間，并非月經(jīng)復(fù)潮后立即出現(xiàn)，因此本研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血與子宮憩室中的子宮內(nèi)膜組織增生造成引流不暢有關(guān)。

口服避孕藥是緩解月經(jīng)淋漓不凈的臨床手段之一[12-13]，但由于其不良反應(yīng)大且并非每個(gè)患者在服用后均能起效，故并非為月經(jīng)淋漓不凈的治本之策。本研究中的30例患者子宮憩室行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的修復(fù)有效率高，可以有效改善患者癥狀?？偨Y(jié)起來(lái)宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的優(yōu)點(diǎn)是：（1）腹腔鏡可以在直視下找到病灶區(qū)域、而宮腔鏡引導(dǎo)下可以更明確憩室的部位及大小，腹腔鏡下切除和縫合憩室可以通過(guò)宮腔鏡進(jìn)行再次確認(rèn)，將可能的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥降到最小。（2）手術(shù)中只需1次麻醉便可同時(shí)施行宮腔鏡和腹腔鏡兩種手術(shù)，更全面檢查盆腔及宮腔內(nèi)狀況。本研究中的切開(kāi)憩室縫合組的憩室寬度低于切除憩室縫合組。提示我們較大憩室患者即使采用切除憩室后再縫合的手術(shù)方式，憩室的解剖學(xué)形態(tài)仍難以恢復(fù)。

在對(duì)子宮憩室進(jìn)行診斷和治療時(shí)，本研究認(rèn)為應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，不盲目試產(chǎn)。（2）改進(jìn)剖宮產(chǎn)子宮切口縫合的技巧，減少子宮切口感染。（3）對(duì)行剖宮產(chǎn)的患者可提前告知若術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)或下腹部酸痛需來(lái)院就診，做到及早診斷及早治療[14-15]。

綜上所述，本研究指出：在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意切口的縫合方式，盡量采用全層縫合。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡修復(fù)子宮憩室的療效滿意，創(chuàng)傷小，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得臨床推廣。

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Objective To explore the pathogenesis of uterine scar defect after cesarean section and the effect of hysteroscopy combined laparoscopic surgical repair on the defect. Methods Thirty patients of uterine scar defect after cesarean section who underwent hysteroscopy examination and laparoscopic repair were reviewed retrospectively and followed. Results 30 patients had a prolonged period and the duration was (13.8±2.5) days, 7 cases had a history of infertility and 5 cases complained of abdominal pain during menstruation. There was no intra-operative complications and none of the patients required blood transfusion. The operation time was (55.7±8.8)min (44 - 88 min), the blood loss was (44.2±9.8) mL (30-80 mL). the duration was (6.7±2.1) days (3-12 days). In the 30 patients who had a recovery of menstruation ,expect 1 patient failed(the menstrual period was 16 days), the others

recovery and the effective rate was 96.7%. The mean menstrual period reduced to (8.7±1.8) days, which showed signifcantly difference compared that before surgery. All the patients had trans-vaginal ultrasonic examination and the small defect was found in 1 patients (5 mm×5 mm). The rest were successfully repaired. Conclusion Hysteroscopy combined laparoscopic surgical performed satisfed effect on the patients with uterine scar defect.

Cesarean section; Hysteroscopy; Laparoscopy; Uterine incision diverticulum

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.046

浙江 325200 瑞安市婦幼保健院婦產(chǎn)科 （林曉平）