石俊強(qiáng) 綜述

（《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》編輯部，山東 濟(jì)寧272067）

在人體生理調(diào)節(jié)過程中，淋巴管具有調(diào)節(jié)組織液平衡、輸送免疫細(xì)胞參與免疫應(yīng)答、吸收膳食脂肪等的功能［1］。淋巴管功能減弱時(shí)，會(huì)導(dǎo)致淋巴管水腫。而淋巴管生長(zhǎng)異常時(shí)，與肥胖、高血壓和炎癥性疾病有關(guān)。在癌癥發(fā)展過程中，腫瘤細(xì)胞能利用新生成的淋巴管把自身轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)和繼發(fā)腫瘤位點(diǎn)，而淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞通常與癌癥患者預(yù)后不良相關(guān)［2］。本文將對(duì)淋巴管生成分子機(jī)制及相關(guān)疾病的最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 淋巴系統(tǒng)的功能

人體循環(huán)系統(tǒng)中，血液由左心室射出經(jīng)主動(dòng)脈及其各級(jí)分支流到達(dá)全身的毛細(xì)血管，在此與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換，供給組織細(xì)胞氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，運(yùn)走二氧化碳和代謝產(chǎn)物，約90%的血液經(jīng)各級(jí)靜脈流回右心房，而剩余10%的血液經(jīng)淋巴管返回血管系統(tǒng)。在組織細(xì)胞間隙，部分組織間隙液、生物大分子、細(xì)胞進(jìn)入毛細(xì)淋巴管盲端形成淋巴液，然后沿淋巴管匯集，最后經(jīng)右淋巴導(dǎo)管和胸導(dǎo)管返回血管系統(tǒng)，因此，淋巴管具有調(diào)節(jié)組織液平衡的作用，這也是淋巴系統(tǒng)最主要的功能［3］。在健康的成年個(gè)體，淋巴系統(tǒng)每天把約1～2L的組織間隙液帶回靜脈，其中含有20～30g蛋白質(zhì)。淋巴液經(jīng)過淋巴結(jié)時(shí)，隨淋巴液回流到達(dá)淋巴結(jié)的病原體、異物等有害成分被抗原提呈細(xì)胞（單核／巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等）攝取，加工后以免疫性肽的形式呈現(xiàn)于提呈細(xì)胞表面，最終被免疫活性細(xì)胞識(shí)別，啟動(dòng)特定的免疫反應(yīng)，因此，淋巴系統(tǒng)在機(jī)體免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮十分重要的作用。此外，在小腸絨毛內(nèi)毛細(xì)淋巴管能吸收膳食脂肪。

2 淋巴管生成過程

淋巴管在哺乳動(dòng)物胚胎早期開始發(fā)育。在人類，淋巴囊出現(xiàn)在6～7周齡的胚胎，而在小鼠，淋巴管的發(fā)育大約開始于胚胎形成后10d（embryonic day 10，E10）［4］。淋巴管生成過程大致分為以下幾個(gè)階段：1）淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞（lymphatic endothelial cells，LECs）的生成；2）LECs從主靜脈的萌芽長(zhǎng)出；3）初級(jí)淋巴囊的形成；4）初級(jí)淋巴囊與靜脈的分離；5）初始淋巴管的重塑和成熟。見圖1。

圖1 淋巴管生成過程

3 淋巴管生成分子機(jī)制

3．1 LECs的生成

淋巴管起源于胚胎早期的靜脈，存在于胚胎主靜脈上的血管內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)外環(huán)境影響下啟動(dòng)相關(guān)基因，引導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞向 LECs轉(zhuǎn)化［5］。Nicenboim等［6］研究發(fā)現(xiàn)，斑馬魚主靜脈背側(cè)壁和腹側(cè)壁的細(xì)胞是不同的，LECs從主靜脈背側(cè)壁萌芽生成，但這些細(xì)胞實(shí)際上起源于腹側(cè)壁較早發(fā)育階段的前體LECs。Klotz等［7］研究發(fā)現(xiàn)，小鼠心臟淋巴管LECs一部分起源于E9．5靜脈，另一部分起源于其他部位，如卵黃囊。

胚胎早期靜脈LECs生成是脊椎動(dòng)物淋巴管發(fā)育的一個(gè)重要過程。在LECs生成過程中，轉(zhuǎn)錄因子發(fā)揮至關(guān)重要的作用。同源異型盒轉(zhuǎn)錄因子（prospero－related homeobox domain 1，PROX1）在脊椎動(dòng)物許多器官的發(fā)育過程中起調(diào)節(jié)作用，如視網(wǎng)膜、腎原基細(xì)胞、淋巴系統(tǒng)等。在小鼠E9．5期，PROX1首先表達(dá)于前靜脈一側(cè)的LECs前體細(xì)胞，隨后這些細(xì)胞分化生成LECs，LECs經(jīng)極化方式遷移形成初級(jí)淋巴囊。隨著淋巴管發(fā)育的進(jìn)行，PROX1在靜脈的表達(dá)逐漸減少，最后只表達(dá)于淋巴管［2］。Prox1基因敲除小鼠淋巴管生成顯著減少，體征有明顯的組織水腫。有趣的是，人們?nèi)匀荒軌蛴^察到Prox1基因敲除小鼠胚胎內(nèi)皮細(xì)胞從主靜脈背側(cè)壁萌芽長(zhǎng)出，但它們只保留血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志基因的表達(dá)，而不表達(dá)LECs標(biāo)志基因，說明從主靜脈背側(cè)壁萌芽長(zhǎng)出的內(nèi)皮細(xì)胞不能分化生成LECs。這些研究揭示Prox1對(duì)于LECs的分化生成至關(guān)重要，而對(duì)于LECs從主靜脈背側(cè)壁萌芽長(zhǎng)出、遷移的過程不起作用［2］。性別決定區(qū)Y框18［SRY （sex determining region Y）－box 18，SOX18］是Sox轉(zhuǎn)錄因子F（SoxF）亞家族的一員。Francois等［8］研究發(fā)現(xiàn)Prox1基因啟動(dòng)子區(qū)域包含SOX18結(jié)合位點(diǎn)，體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)顯示SOX18綁定到Prox1基因啟動(dòng)子的結(jié)合位點(diǎn)對(duì)于LECs的生成至關(guān)重要?；蚯贸齋OX18結(jié)合位點(diǎn)或顯性負(fù)性突變純合子Sox18基因能引起Prox1基因表達(dá)缺失，可導(dǎo)致小鼠胚胎致死或組織水腫［8］。而雜合子Sox18基因突變不能引起Prox1基因表達(dá)缺失，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)雜合子Sox18基因突變后，SOX18功能缺失，LECs前體細(xì)胞內(nèi)SoxF亞家族的SOX7和SOX17表達(dá)顯著上調(diào)，啟動(dòng)Prox1基因重新表達(dá)。在人類，Sox18基因突變可引起毛發(fā)稀少－淋巴水腫－毛細(xì)血管擴(kuò)張綜合征（Hypotriochosis－Lymphedema－Telangiectasia，HLT）［9］，人類Sox18基因突變通常由顯性負(fù)性作用引起，因此，Sox18基因在淋巴管生成過程中發(fā)揮十分重要的作用。此外，Sox17基因突變與人類原發(fā)性淋巴水腫相關(guān)。有趣的是，在LECs誘導(dǎo)生成的過程中，Sox18不只表達(dá)于靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，還表達(dá)于動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞。與Prox1相比，Sox18在淋巴管生成胚胎后期不再表達(dá)，表明Sox18可能對(duì)正在進(jìn)行的LECs分化沒有進(jìn)一步的作用。目前，關(guān)于調(diào)節(jié)Sox18表達(dá)的分子機(jī)制研究較少。Yong Deng等［10］研究發(fā)現(xiàn)小鼠E9．5期蛋白激酶A（PKA）、蛋白激酶B（PKB／AKT）或其他激酶可以通過磷酸化腺苷酸核糖基化作用因子1（ADP－ribosylation factor 1，RAF1）259位點(diǎn)絲氨酸（Ser259）激活胞外信號(hào)調(diào)控激酶（extracellular signal－regulated kinas，ERK），隨 后 Sox18 和 Prox1 被 激 活，SOX18＋／PROX1＋LECs前體細(xì)胞從主靜脈腹側(cè)壁遷移到背側(cè)壁，在E11．5期SOX18＋／PROX1＋LECs從主靜脈背側(cè)壁萌芽生成，并在E14．5期形成初級(jí)淋巴囊。相對(duì)于小鼠，斑馬魚LECs的分化生成過程有所不同。Andreas van Impel等［11］研究發(fā)現(xiàn)Sox18、Prox1和雞卵清蛋白上游轉(zhuǎn)錄因子II（chicken ovalbumin upstream transcription factor II，Coup－TFII）在斑馬魚LECs的分化生成過程中并不是必不可少的，分別基因敲除Prox1、基因突變Coup－TFII和基因敲除Sox18對(duì)LECs的分化生成的影響不大，也就是說誘導(dǎo)斑馬魚LECs的分化生成存在其他的信號(hào)通路。Nicenboim等［6］研究發(fā)現(xiàn) Wnt－β－catenin－TCF／LEF（Wnt得名于果蠅中 wingless基因；β－catenin指β－鏈蛋白；TCF／LEF指T細(xì)胞因子／淋巴增強(qiáng)因子）是誘導(dǎo)斑馬魚LECs的分化生成的信號(hào)通路。Coup－TFII是一種多功能孤兒核受體。Coup－TFII在靜脈內(nèi)的表達(dá)始于E8．5期，在LECs內(nèi)不同時(shí)期都有表達(dá)。Coup－TFII基因敲除實(shí)驗(yàn)顯示，Coup－TFII基因的敲除可導(dǎo)致靜脈細(xì)胞內(nèi)標(biāo)志基因表達(dá)缺失，胚胎期應(yīng)生成的靜脈反而具有動(dòng)脈的特征，同時(shí)LECs前體細(xì)胞生成受到抑制［2］。Srinivasan等［12］研究發(fā)現(xiàn)Coup－TFII能夠直接結(jié)合到Prox1上。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)Coup－TFII和Prox1都是LECs特異性標(biāo)志物，Coup－TFII在LECs分化生成和成長(zhǎng)過程中對(duì)于Prox1啟動(dòng)和穩(wěn)定表達(dá)至關(guān)重要。淋巴管透明質(zhì)酸受體－1（lymphatic vessel hyaluronan receptor－1，LYVE－1）是一種廣泛應(yīng)用的LECs特異性標(biāo)志物［4］。在小鼠E9期，LYVE－1以極性的方式表達(dá)于靜脈內(nèi)皮。在人類成人淋巴管中，LYVE－1表達(dá)顯著減少，但在毛細(xì)淋巴管中保持較高的表達(dá)。然而，小鼠LYVE－1基因敲除實(shí)驗(yàn)顯示LYVE－1對(duì)于正常淋巴管的發(fā)育過程中并不是必不可少的［13］。

3．2 LECs從主靜脈的萌芽長(zhǎng)出與初級(jí)淋巴囊的形成

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體3（vascular endothelial growth factor receptor－3，VEGFR－3）為膜型酪氨酸激酶受體，其配體為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C（VEGF－C）和D（VEGF－D）。小鼠E11．5期 VEGFR－3在血管中的表達(dá)顯著降低，而在LECs前體細(xì)胞的表達(dá)依然很高。此時(shí)，LECs前體細(xì)胞開始表達(dá)神經(jīng)纖毛蛋白－2（neuropilin－2，NRP2或 NP－2）。NP－2能提高VEGFR－3對(duì)VEGF－C的反應(yīng)敏感性。這些信號(hào)促進(jìn)LECs從主靜脈的萌芽長(zhǎng)出并形成初級(jí)淋巴囊。雜合子VEGF－C基因突變小鼠表現(xiàn)出嚴(yán)重的淋巴管發(fā)育不全，而基因敲除VEGF－D對(duì)淋巴管生成沒有影響。VEGF－C基因敲除實(shí)驗(yàn)顯示，LECs能夠在胚胎主靜脈分化生成但不能從主靜脈背側(cè)壁萌芽長(zhǎng)出、遷移形成初級(jí)淋巴囊。因此，VEGF－C在LECs從主靜脈萌芽長(zhǎng)出的過程中起到非常重要的作用（見圖1B）。高表達(dá)可溶性VEGFR－3轉(zhuǎn)基因小鼠從E14．5期開始表現(xiàn)出嚴(yán)重的淋巴管發(fā)育不全，說明 VEGF－C／VEGFR－3信號(hào)在初級(jí)淋巴囊形成過程中起到關(guān)鍵作用（見圖1C）。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2（fibroblast growth factor 2，F(xiàn)GF－2）、胰島素生長(zhǎng)因子1（insulin－likegrowth factor 1，IGF－1）、IGF－2、肝 細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）、內(nèi)皮素－1（endothelin－1，ET－1）等生長(zhǎng)因子也能促進(jìn)淋巴管生成，但研究發(fā)現(xiàn)這些生長(zhǎng)因子對(duì)淋巴管生成不是直接起作用，而是通過激活VEGF－C或VEGF－D發(fā)揮作用［13］。膠質(zhì)和鈣結(jié)合EGF區(qū)域1（collagen and calcium－binding EGF domain 1，Ccbe1）基因編碼膠質(zhì)和鈣結(jié)合EGF區(qū)域1蛋白，在淋巴管生成過程中起調(diào)節(jié)作用。斑馬魚Ccbe1基因靶向沉默實(shí)驗(yàn)顯示LECs不能從主靜脈背側(cè)壁萌芽長(zhǎng)出、遷移形成初級(jí)淋巴囊，同時(shí)表現(xiàn)出嚴(yán)重的淋巴管發(fā)育不全。在脊椎動(dòng)物體節(jié)中胚層，Ccbe1的表達(dá)與VEGF－C表達(dá)重疊，說明兩者的信號(hào)通路有聯(lián)系。目前，關(guān)于Ccbe1與VEGF－C信號(hào)通路之間聯(lián)系機(jī)制研究較少，需進(jìn)一步深入研究。LECs從主靜脈萌芽長(zhǎng)出后，細(xì)胞外基質(zhì)參與初級(jí)淋巴囊形成的調(diào)節(jié)。彈性蛋白微纖維界面蛋白1（elastin microfibril interfacer 1，Emilin1）是一種彈性纖維相關(guān)蛋白，可以錨泊于淋巴管表面。Emilin1基因缺陷小鼠表現(xiàn)出淋巴管不規(guī)則增生及淋巴引流功能受損，表明Emilin1在LECs從主靜脈背側(cè)壁萌芽長(zhǎng)出后形成初級(jí)淋巴囊與初始淋巴管的重塑和成熟過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。整合素α9與整合素β1可形成異源二聚體，整合素α9靶向失活可導(dǎo)致小鼠乳糜胸。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，小鼠胚胎內(nèi)皮細(xì)胞特異性缺失整合素α9可導(dǎo)致淋巴管瓣膜非典型增生，表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)纖維連接蛋白連接紊亂以及淋巴引流功能受損，表明LECs與細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用對(duì)于淋巴管的健康生成至關(guān)重要［13］。目前，關(guān)于細(xì)胞外基質(zhì)參與淋巴管生成的機(jī)制很大程度上是未知的，深入這方面的研究有助于全面了解淋巴管生成分子機(jī)制及淋巴管相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制。

3．3 初級(jí)淋巴囊與靜脈的分離

隨著發(fā)育的進(jìn)行，除與鎖骨下靜脈匯合處，淋巴管與靜脈之間的連接逐漸消失。脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，Syk）或其接頭蛋白淋巴細(xì)胞胞漿蛋白2（lymphocyte cytosolic protein 2，LCP2；也稱SLP－76）基因純合子突變可引起淋巴管與靜脈異常連接。Syk和SLP－76幾乎完全表達(dá)于造血細(xì)胞，這些細(xì)胞有助于淋巴管與靜脈之間的分離。Syk基因敲除實(shí)驗(yàn)可觀察到與淋巴管增生和淋巴管擴(kuò)張相關(guān)的白細(xì)胞聚集，導(dǎo)致淋巴管與靜脈異常連接［13］。Spred－1（Sprouty相關(guān)的蛋白家族基因）、Spred－2在淋巴管與靜脈分離過程中也起到重要的作用（見圖1C）。Syk或SLP－76基因敲除可導(dǎo)致Spred－1、Spred－2表達(dá)缺失。腎小球上皮細(xì)胞整合膜蛋白（podoplanin，PDPN）可表達(dá)于小鼠E11．5期主靜脈和PROX1＋LECs，是一個(gè)小的O，N－糖基化的跨膜蛋白，為L(zhǎng)ECs特異性標(biāo)志物。PDPN基因缺陷小鼠表現(xiàn)出功能失調(diào)性淋巴管擴(kuò)張和淋巴管水腫。淋巴管與靜脈之間的分離需要血小板的參與，而PDPN能激活血小板C型凝集素受體2（CLEC－2），促進(jìn)血小板聚集。CLEC－2能作用于SLP－76進(jìn)一步激活Syk，促進(jìn)淋巴管與靜脈之間的分離（見圖1C）。由β1，3－半乳糖基轉(zhuǎn)移酶（C1galt1）基因編碼的糖基轉(zhuǎn)移酶T－Synthase在淋巴管與靜脈分離過程中也起到重要的作用。C1galt1基因突變小鼠表現(xiàn)出PDPN在淋巴管的表達(dá)明顯減少，說明O－糖基化是PDPN發(fā)揮功能所必需的［13］。另外，血管生成素樣蛋白 4（angiopoieangiopoietin－like protein 4，ANGPTL4）基因在腸內(nèi)淋巴管與靜脈分離過程中也起到重要的作用。Angptl4基因敲除小鼠表現(xiàn)出腸淋巴管充血及Prox1表達(dá)減少。

3．4 初始淋巴管的重塑和成熟

初始淋巴管的重塑和成熟對(duì)形成功能性的淋巴管網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是至關(guān)重要的，目前關(guān)于該過程的機(jī)制研究較少。淋巴管的重塑一般包括毛細(xì)淋巴管從初始淋巴管萌芽長(zhǎng)出和深層的初始淋巴管募集平滑肌細(xì)胞形成具有淋巴管瓣膜的成熟淋巴管兩個(gè)過程。其中，許多重要的蛋白參與初始淋巴管的重塑和成熟，例如孤兒受體血管生成素1受體（ANGPT1receptor，Tie1）、血管生成素2（angiopoietin2，ANGPT2又簡(jiǎn)寫為Ang）、叉頭轉(zhuǎn)錄因子Foxc2、p53凋亡刺激蛋白1（apoptosis stimulating protein of p53，ASPP1）等。孤兒受體Tie1是一種酪氨酸激酶受體，與Tie2具有很高的同源性，主要在內(nèi)皮細(xì)胞和一些血液細(xì)胞中表達(dá)。小鼠Tie1基因敲除實(shí)驗(yàn)顯示，毛細(xì)淋巴管網(wǎng)絡(luò)、淋巴管瓣膜的正常形成受到嚴(yán)重影響［14］。Ang2也參與淋巴管重塑。Ang2－／－的小鼠血管重塑有缺陷。Ang2－／－的小鼠表現(xiàn)為乳糜腹水，外周淋巴水腫淋巴管發(fā)育不全。Ang2－／－小鼠的淋巴管不能成熟，而且出生后期真皮層內(nèi)的淋巴管因過早的招募平滑肌細(xì)胞而使正常的淋巴管重塑過程被破壞。FOXC2是叉頭轉(zhuǎn)錄因子家族中的一員，它在胚胎發(fā)生和細(xì)胞分化中起重要作用。FOXC2突變的患者常在青春期出現(xiàn)淋巴水腫，對(duì)淋巴水腫－雙行睫綜合征（lymphoedema－distichiasis syndrome，LD）家族的遺傳分析發(fā)現(xiàn)FOXC2基因突變與LD發(fā)病密切相關(guān)。小鼠 FOXC2－／－基因敲除實(shí)驗(yàn)顯示，集合淋巴管缺少瓣膜，而淋巴管外周平滑肌細(xì)胞異常增生，提示FOXC2在淋巴管重塑和成熟過程中起到十分重要的作用［15］。

4 淋巴管生成相關(guān)疾病

4．1 腫瘤轉(zhuǎn)移

4．1．1 原發(fā)性腫瘤淋巴管生成 在各種原發(fā)性腫瘤內(nèi)、外，LECs增值或遷移有助于淋巴管生成，如原發(fā)性腫瘤內(nèi)初始淋巴管的重塑和成熟及原發(fā)性腫瘤外淋巴管管腔擴(kuò)大。原發(fā)性腫瘤內(nèi)的淋巴管，管腔小，不規(guī)則，并且大多塌陷，因此，并不一定具有功能。盡管原發(fā)性腫瘤內(nèi)的淋巴管可能是功能缺陷的，但腫瘤組織內(nèi)部增多的淋巴管卻增加了腫瘤細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移的概率。腫瘤組織內(nèi)部淋巴管密度（intratumoural lymphatic vessels density，ILVD）與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后相關(guān)。目前，大多數(shù)研究認(rèn)為，腫瘤組織周圍淋巴管是為腫瘤細(xì)胞提供浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的直接通道，在腫瘤轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮了更重要的作用，并與患者不良預(yù)后有關(guān)。

研究表明VEGF－C和VEGF－D是腫瘤淋巴管生成最重要的生長(zhǎng)因子。原發(fā)性腫瘤細(xì)胞及其附近的間質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞能夠分泌 VEGF－C、VEGF－D，VEGF－C 或 VEGF－D與VEGFR－3結(jié)合后，可促進(jìn)LECs增殖、遷移，介導(dǎo)原發(fā)性腫瘤淋巴管生成。完整結(jié)構(gòu)的VEGF－C和 VEGF－D僅結(jié)合 VEGFR－3，不結(jié)合 VEGFR－2，而加工后成熟的 VEGF－C和 VEGF－D片段與VEGFR－2、VEGFR－3親和力顯著增強(qiáng)。原發(fā)性腫瘤細(xì)胞及其附近的免疫細(xì)胞能夠表達(dá)前列腺素E2（PGE2）、前列腺素受體2（EP2）、EP3、EP4，PGE2作用于EP3后，可明顯上調(diào)腫瘤微環(huán)境VEGF－C的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤淋巴管生成。EP3－／－敲除后，腫瘤模型小鼠的腫瘤間質(zhì)組織VEGF－C的表達(dá)顯著下降，腫瘤組織也顯著減輕，因此，抑制環(huán)氧合酶2（COX2）的表達(dá)及阻礙EP3在腫瘤組織發(fā)揮作用可能是一種抑制腫瘤相關(guān)淋巴管生成的新穎治療策略。15－羥前列腺素脫氫酶（15－PGDH）是PGE分解代謝的關(guān)鍵酶，而VEGF－D能夠調(diào)節(jié)15－PGDH的表達(dá)，引起PGE分解代謝減少，促進(jìn)腫瘤淋巴管生成。Fink等［16］研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸中具有高水平特異基因產(chǎn)物15－PGDH的個(gè)體通過服用阿司匹林顯著地降低了他們得結(jié)直腸癌的機(jī)會(huì)。與之相比，結(jié)腸癌中顯示低水平15－PGDH的個(gè)體則沒有從這一鎮(zhèn)痛藥中受益?？扇苄訴EGFR－3或VEGFR－3特異性單克隆抗體應(yīng)用于小鼠腫瘤模型，可以抑制腫瘤淋巴管生成以及腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外，體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)顯示，使用NP－2單克隆抗體可阻止LECs的遷移并能降低腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。因此，可以通過調(diào)節(jié)各種信號(hào)、信號(hào)通路降低VEGF－C的表達(dá)，從而影響腫瘤淋巴管生成。例如，增加Wnt1在黑色素瘤模型小鼠體內(nèi)的表達(dá)，能夠顯著降低VEGF－C的表達(dá)，從而抑制腫瘤淋巴管生成以及延緩黑色素瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移［17］。其他生長(zhǎng)因子和信號(hào)通路也參與了腫瘤淋巴管生成，如 VEGF－A、FGF－2、血小板源生長(zhǎng)因子B（PDGF－B）、促紅細(xì)胞生成素、腎上腺髓質(zhì)素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β（TGF－β）等。在人源纖維肉瘤異種移植模型中，VEGF－A能夠促進(jìn)腫瘤淋巴管生成以及腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，VEGF－A的這種促進(jìn)作用取決于VEGF－A表 達(dá) 水 平 和 所 處 的 位 置。FGF－2 、PDGF－B、促紅細(xì)胞生成素、腎上腺髓質(zhì)素［18］也能夠促進(jìn)腫瘤淋巴管生成，其中FGF－2與VEGF－C／VEGFR－3信號(hào)可協(xié)同促進(jìn)腫瘤淋巴管生成以及腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與 VEGF－A、FGF－2、PDGF－B、促紅細(xì)胞生成素、腎上腺髓質(zhì)素對(duì)腫瘤淋巴管生成的作用相反，TGF－β對(duì)腫瘤淋巴管生成以及腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用。見圖2。

圖2 腫瘤淋巴管生成及腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4．1．2 腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴管能夠把抗原呈遞細(xì)胞從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)到淋巴結(jié)以及其他二級(jí)淋巴部位。在這個(gè)過程中，許多趨化因子促進(jìn)了這些細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)。例如，LECs能分泌趨化因子CCL21，通過作用于樹突細(xì)胞表面的趨化因子受體CCR7促進(jìn)樹突細(xì)胞進(jìn)入淋巴管。樹突細(xì)胞一旦進(jìn)入淋巴管，就可被轉(zhuǎn)運(yùn)到淋巴結(jié)以及其他二級(jí)淋巴部位。腫瘤細(xì)胞也可以通過表達(dá)某些趨化因子受體增加自身進(jìn)入淋巴管并被轉(zhuǎn)移的概率。臨床數(shù)據(jù)顯示，胃癌、大腸癌、乳腺癌等癌細(xì)胞能表達(dá)CCR7，在原發(fā)性腫瘤LECs分泌的趨化因子CCL21作用下，這些癌細(xì)胞可被轉(zhuǎn)運(yùn)到淋巴結(jié)以及其他二級(jí)淋巴部位。此外，肝癌、口腔鱗癌、乳腺癌等細(xì)胞表達(dá)CCR4與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)各種類型的腫瘤細(xì)胞表面均可自分泌CCR7受體，與腫瘤自身分泌的配體CCL19／CCL21可形成自身趨化作用［19］。腫瘤細(xì)胞表面CCR7受體與腫瘤自身分泌的CCL19／CCL21或與免疫細(xì)胞（T細(xì)胞、LECs）分泌的CCL19／CCL21結(jié)合后，在淋巴液回流的作用下，趨化腫瘤細(xì)胞向淋巴結(jié)方向移動(dòng)，此過程受到許多生長(zhǎng)因子如VEGF－C、D及受體 VEGFR－3、bFGF和相關(guān)酶等的調(diào)控。見圖2。

4．1．3 腫瘤淋巴參數(shù)與患者預(yù)后 如前所述，在各種原發(fā)性腫瘤內(nèi)、外周可見淋巴管生成和淋巴管管腔擴(kuò)大，這促進(jìn)了腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者較短的無病生存期（disease－free survival，DFS）。此外，各種淋巴管生成因子和淋巴管內(nèi)是否存在腫瘤細(xì)胞可作為判斷腫瘤細(xì)胞是否轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官的非常有用的早期指標(biāo)。例如，在黑色素瘤患者中，黑色素瘤內(nèi)淋巴管生成與腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端組織相關(guān)，導(dǎo)致患者DFS顯著縮短，VEGF－C的表達(dá)可以預(yù)測(cè)較短的DFS和總生存期（overall survival，OS），與腫瘤前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，可作為一個(gè)腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移預(yù)后指標(biāo)。在乳腺癌患者中，淋巴管密度與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，DFS、OS顯著縮短，VEGF－C的表達(dá)與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端組織相關(guān)。在大腸癌患者中，高密度淋巴管可預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)，并與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端組織相關(guān)，DFS、OS也顯著縮短，VEGF－D的表達(dá)可作為預(yù)后DFS、OS的指標(biāo)，而VEGF－C是大腸癌患者腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在肺癌患者中，淋巴管密度與非小細(xì)胞肺癌分期及淋巴管浸潤(rùn)相關(guān)，可作為肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而高密度淋巴管是一個(gè)很好的淋巴管浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移指標(biāo)，VEGF－C、VEGFR－3的表達(dá)可作為T1期肺癌的獨(dú)立預(yù)后因素，VEGF－C可作為非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后因素［20］。

4．1 ．4 針對(duì)腫瘤淋巴管生成的藥物研發(fā)與應(yīng)用

VEGF－C和 VEGF－D均可與其受體 VEGFR－3結(jié)合，通過活化VEGFR－3特異地刺激腫瘤淋巴內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，促進(jìn)淋巴管生成，從而增加腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移，因此，阻斷淋巴管生成是抑制腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移的有效方法?？鼓[瘤淋巴管生成治療已在動(dòng)物模型上成功開展，并取得了抑制腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移的作用。常用的抗腫瘤淋巴管生成策略有：1）阻斷蛋白水解激活 VEGF－C 和 VEGF－D；2）阻斷VEGF－C和 VEGF－D 與 VEGFR－3結(jié)合；3）阻斷VEGFR－3的激活；4）抑制其他生長(zhǎng)因子發(fā)揮作用。目前，臨床前研究和臨床使用抗腫瘤淋巴管生成的藥物有：1）VGX－100，作用靶點(diǎn)是 VEGF－C，VEGF－C單克隆抗體，處于臨床Ⅰ期試驗(yàn)階段；2）VD1與 CVE199，作用靶點(diǎn)是 VEGF－D，VEGF－D單克隆抗體，處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段；3）VGX－300，作用靶點(diǎn)是VEGF－C或VEGF－D，含可溶性VEGFR－3結(jié)構(gòu)，處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段；4）sVEGFR2，作用靶點(diǎn)是 VEGF－C、VEGF－D或 VEGF－A，含可溶性VEGFR－2結(jié)構(gòu)，處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段；5）hF4－3C5，作用靶點(diǎn)是 VEGFR－3，VEGFR－3單克隆抗體，處于臨床Ⅰ期試驗(yàn)階段；6）索拉非尼、帕唑帕尼、舒尼替尼、阿西替尼，作用靶點(diǎn)是VEGFR－3，小分子蛋白激酶抑制劑，其中索拉非尼被批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌和肝癌的臨床治療，帕唑帕尼被批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌和軟組織肉瘤的臨床治療，舒尼替尼被批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌、胃腸道間質(zhì)瘤和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床治療；7）Regorafenib、CEP－11981，作用靶點(diǎn)是VEGFR－3和TIE1，小分子蛋白激酶抑制劑，其中Regorafenib被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和胃腸道間質(zhì)瘤，CEP－11981處于臨床Ⅰ期試驗(yàn)階段；7）AMG－386，作用靶點(diǎn)是 ANGPT1和 ANGPT2，處于臨床Ⅱ期試驗(yàn)階段；8）Anti－NRPB，作用靶點(diǎn)是NRP2，NRP2單克隆抗體，處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段；9）NSAIDs，作用靶點(diǎn)是COX2，被批準(zhǔn)用作止痛劑和抗炎劑［20］。

4．2 淋巴水腫

淋巴管功能不全、淋巴管閉塞或阻塞可引起淋巴運(yùn)輸能力受損，導(dǎo)致淋巴水腫。根據(jù)發(fā)病機(jī)理，淋巴水腫分為初級(jí)（先天性）淋巴水腫和繼發(fā)性（后天）淋巴水腫。先天性淋巴水腫是由淋巴管發(fā)育不全引起，有家族史，多表現(xiàn)下肢水腫。VEGFR－3酪氨酸激酶優(yōu)勢(shì)區(qū)錯(cuò)義突變致使酪氨酸激酶失活，可引起人類患Milroy疾病。另外，Sox18基因突變與HLT綜合征有關(guān)，F(xiàn)OXC2基因突變與淋巴水腫－雙睫毛綜合征（lymphedema－distichiasis syndrome，LD）有關(guān)。99%以上的淋巴水腫是繼發(fā)性淋巴水腫。馬來絲蟲可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致淋巴水腫。在轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到淋巴結(jié)后，患者需進(jìn)行根治性手術(shù)和放療，這破壞了淋巴管網(wǎng)絡(luò)，引起淋巴循環(huán)受損，導(dǎo)致淋巴水腫。此外，皮膚感染和淋巴管炎也可導(dǎo)致淋巴水腫。淋巴水腫根據(jù)病程早晚，治療原則不同。早期以排除郁積滯留淋巴液，防止淋巴積液再生為宗旨，晚期則以手術(shù)切除不能復(fù)原的病變組織或以分流術(shù)治療局限性淋巴管阻塞為目的。急性期淋巴水腫治療方法有：1）體位引流；2）加壓包扎；3）限制鈉鹽攝入和使用利尿劑；4））預(yù)防感染。慢性淋巴水腫治療方法有：1）烘繃療法；2）手術(shù)治療。

4．3 肥胖

在小腸絨毛內(nèi)毛細(xì)淋巴管能吸收疏水性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如甘油三酯、膽固醇及其他脂類分子，促進(jìn)疏水性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常的吸收與代謝。雜合子Prox1基因突變實(shí)驗(yàn)顯示，小鼠淋巴微循環(huán)異常，可導(dǎo)致淋巴液從破裂的淋巴管中泄漏出來，進(jìn)而導(dǎo)致肥胖癥的發(fā)生。此外，人體皮下和腹部靠近破裂淋巴管的脂肪細(xì)胞特別大，因而可以儲(chǔ)存更多的脂肪［13］。因此，淋巴管缺陷能夠引起肥胖。Brestoff等［21］在人類白色脂肪組織中鑒定出2型先天淋巴樣細(xì)胞，并闡明了肥胖會(huì)引起人類和小鼠的白色脂肪組織中2型先天淋巴樣細(xì)胞功能低下。2型先天淋巴樣細(xì)胞能產(chǎn)生甲硫氨酸腦啡肽，這種肽能夠直接作用于脂肪細(xì)胞使之產(chǎn)生更多的解耦聯(lián)蛋白1，從而刺激白色脂肪細(xì)胞的米色化。因此，可以把2型先天淋巴樣細(xì)胞作為治療肥胖的靶點(diǎn)。

5 小結(jié)與展望

隨著基因小鼠模型、新的分子工具、高通量基因組、蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)在淋巴管生成研究中的應(yīng)用，顯著提高了人們對(duì)于淋巴管生成分子機(jī)制、參與機(jī)體病理過程作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及治愈淋巴管生成相關(guān)疾病的概率。目前，淋巴管生成的研究依然存在許多問題需要解決。例如，LECs的生成過程中，關(guān)于調(diào)節(jié)Sox18、Prox1表達(dá)的分子機(jī)制研究相對(duì)較少；除SOX18－CoupTFII－PROX1驅(qū)動(dòng)路徑外，其他轉(zhuǎn)錄因素，如FOXC2、活化T細(xì)胞核因子1（NFATc1）和T－同源盒基因1（TBX1）對(duì)正在發(fā)育的淋巴管或LECs的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究；目前的研究還缺乏特異的分子標(biāo)記以區(qū)別LECs和前體LECs；腫瘤轉(zhuǎn)移研究中尚不清楚淋巴管生成是腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必需；腫瘤內(nèi)、外周促進(jìn)腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制還沒有完全闡述清楚。加強(qiáng)以上問題的研究，能夠促進(jìn)人們發(fā)現(xiàn)和確定淋巴管生成相關(guān)疾病的治療靶點(diǎn)并對(duì)現(xiàn)有的治療策略做出有益的補(bǔ)充。

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