吳志安 趙文杰

股方肌骨瓣轉(zhuǎn)移空心加壓釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折

吳志安 趙文杰

目的 探討股方肌骨瓣移植空心加壓釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折的療效。方法 對52例青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者采用股方肌骨瓣移植空心加壓釘治療，觀察其治療效果。結(jié)果 本組獲隨訪6個月～5年，2例未愈合，1例畸形愈合。6例股骨頭壞死。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率84.6%。結(jié)論 股方肌骨瓣移植空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折療效可靠，手術(shù)操作簡單，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

青壯年股骨頸骨折；肌骨瓣植骨；空心釘

近年來，隨著建筑業(yè)及交通業(yè)的飛速發(fā)展，青壯年股骨頸骨折逐漸增多，此為現(xiàn)今股骨頸骨折年齡變化趨勢的一大特征。因其較高的骨折不愈合率及股骨頭壞死率沒有得到控制，臨床治療常常難以理想效果。Judet于1962年首次報道應(yīng)用股方肌骨瓣治療股骨頸骨折，骨不連和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著下降。本院采用股方肌骨瓣移植空心加壓釘治療青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折52例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取井風(fēng)山大學(xué)附屬醫(yī)院自2003年3月～2010年8月收治的52例青壯年股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者，其中男29例，女23例，年齡18～45歲，GardenⅢ型33例，GardenⅣ型19例，均為新鮮骨折。跌倒致傷6例，高處墜落傷15例，車禍致傷31例。傷后至手術(shù)時間1～8d。

1.2 治療方法 入院后行傷髖正蛙位片、CT三維重建等檢查等，行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)采用椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作髖關(guān)節(jié)后外側(cè)Moore切口入路，逐層切開皮膚及筋膜，暴露并切斷上、下孖肌及閉孔內(nèi)肌，在切口下方找出股方肌，由股方肌上緣鈍性分離其深層，達(dá)該肌股骨粗隆部附著點，在股方肌止點外1cm處切開骨膜，將骨膜向外側(cè)剝離少許，于股方肌股骨粗隆部附著點周圍鉆孔，用平鑿切取寬約1.5cm、深約1cm、長約4cm長方形骨塊，用鑿將骨塊與股方肌止點一同掀開，注意保護股方肌肌腹，并向內(nèi)側(cè)游離到該肌至股骨粗隆后側(cè)止點處用鹽水紗布包裹備用。于股骨頸后方倒T型切開關(guān)節(jié)囊，吸凈關(guān)節(jié)腔積血，顯露骨折部位，直視下手法復(fù)位骨折達(dá)解剖復(fù)位后先用3枚導(dǎo)針定位，其中1枚必須穿過股骨矩，C臂X光透視滿意后，按導(dǎo)針長度選用3枚合適的空心釘呈“品”字形固定，C臂X光透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意內(nèi)固定牢固。基于股骨頸后壁缺損的大小，再向股骨頭內(nèi)開槽，使之成寬約1.5cm、深約1cm、長約4cm骨槽，將帶股方肌肌蒂的骨瓣向上牽移，嵌入骨槽內(nèi)，輕錘擊，使骨塊固定于骨槽內(nèi)，注意勿扭曲股方肌，肌骨瓣遠(yuǎn)端必要時輔以1枚小螺絲釘或可吸收螺釘固定。沖洗切口，仔細(xì)止血，不縫合關(guān)節(jié)囊，置引流管1根，沖洗傷口后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后輔以“丁”字鞋外固定患肢于中立位2周，行功能鍛煉，3個月內(nèi)不下床免負(fù)重，6個月內(nèi)扶拐活動，定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸過渡到完全負(fù)重。

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，時間為6個月～5年，無感染病例發(fā)生，無神經(jīng)損傷病例。X線片示骨折愈合時間為3～9個月，無內(nèi)固定物松動，未見髖內(nèi)翻等。2例未愈合，1例過早負(fù)重畸形愈合。6例于8個月～4年出現(xiàn)股骨頭壞死。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

青壯年股骨頸骨質(zhì)堅韌，高能量所致骨折不僅斷端移位明顯，而且往往造成髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重，其中GardenⅢ、Ⅳ型骨折移位導(dǎo)致骨髓內(nèi)滋養(yǎng)動脈斷裂，股骨頭血供破壞嚴(yán)重，骨折后僅靠圓韌帶的血管供血，頭下型股骨頭血液可減少83%，經(jīng)頸型骨折則減少52%[1]，故其股骨頸骨折不愈合率和股骨頭壞死率高達(dá)57%和86%，有報道均高于老年人[2]。GardenⅢ、Ⅳ型骨折致傷能量大，70%的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸后方為粉碎性，骨折最不穩(wěn)定，固定后內(nèi)固定物承受的垂直剪切應(yīng)力也最大，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗，對其采取單純地內(nèi)固定治療，往往容易發(fā)生內(nèi)固定物松動失效、骨折畸形愈合、骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥，本研究于2001～2005年行單純的AO空心加壓螺釘固定，32例發(fā)現(xiàn)骨折不愈合率62.5%，股骨頭壞死率87.5%，從而也印證了并發(fā)癥的高發(fā)率[2]。而出現(xiàn)此情況會造成嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙。雖然人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來越成熟，但近期效果佳，遠(yuǎn)期出現(xiàn)假體松動、磨損、感染等造成臨床治療效果欠佳，導(dǎo)致需多次手術(shù)，一旦手術(shù)失敗將造成嚴(yán)重后果。對青壯年股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折術(shù)前牽引可減少因骨折斷端異?；顒佣鴮ρ貉h(huán)進一步破壞，但反復(fù)閉合復(fù)位易加重股骨頸殘留血供的破壞，不利于骨折血供的重建，故對其治療切開復(fù)位內(nèi)固定已達(dá)成共識[3]，我們強調(diào)首先解剖復(fù)位后行空心加壓螺釘固定，因大部分的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸后方為粉碎性，解剖復(fù)位能保證骨折斷端有最大接觸面積，最好的穩(wěn)定性，有利于股骨頭微循環(huán)重建，從而利于創(chuàng)造骨折愈合的基本條件。自1930年Smith-Ptersen應(yīng)用三翼釘治療股骨頸骨折以來，雖骨折愈合率得到很大的提高，但骨不連、股骨頭壞死發(fā)生率仍較高，股骨頸骨折后局部剪切力、扭轉(zhuǎn)力過大，所以手術(shù)內(nèi)固定器材必須要求抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切力良好。AO空心加壓螺釘不僅能滿足上述內(nèi)固定物要求，而且可對骨折起“動態(tài)”和“靜態(tài)”加壓作用，最大限度減少應(yīng)力遮擋，達(dá)到良好固定；空心加壓螺釘?shù)闹睆捷^細(xì)，對股骨頭的血液供應(yīng)影響較小，該內(nèi)固定物抗壓性能好，承載能力強；抗扭力大，骨折斷端能夠加壓加速骨折愈合，且手術(shù)操作簡單、能維持骨折內(nèi)固定物堅強穩(wěn)定性等優(yōu)點，時已得到國內(nèi)外認(rèn)可內(nèi)固定物；鈦質(zhì)螺釘中空結(jié)構(gòu)，釘尾與股骨粗隆相通，對股骨頭具有減壓作用，避免了骨內(nèi)高壓、緩解疼痛，促進骨愈合[4]。我們考慮關(guān)節(jié)囊壓力增高對股骨頭血供有影響[5-6]，故術(shù)畢不縫合關(guān)節(jié)囊。解剖學(xué)研究，股方肌止點下緣處，有第一穿動脈升支、臀下動脈降支、旋股內(nèi)、外側(cè)動脈橫支相互吻合[7]，故有肌蒂血蒂的股方肌肌骨瓣血液循環(huán)豐富，對維持股骨頭血供是可靠的保證。有文獻[8]比較股方肌骨瓣、縫匠肌骨瓣、旋髂深血管骨瓣認(rèn)為股方肌肌骨瓣血供與旋髂深血管骨瓣相近，優(yōu)于縫匠肌骨瓣。股方肌解剖位置恒定，易于顯露，手術(shù)操作雖簡單，但要注意動作輕柔，分離股方肌上緣時注意保護好臀下動脈進入股方肌的分支，游離股方肌的下緣及肌腹面保護好旋股內(nèi)側(cè)動脈深支。在股骨頸后方將股方肌肌骨瓣作為移植物不僅取材鄰近骨折缺損區(qū)域，轉(zhuǎn)移角度一般不大于30°，可在無明顯張力下方便轉(zhuǎn)移修復(fù)骨缺損，且轉(zhuǎn)移后血管不易扭轉(zhuǎn)和痙攣，利于骨折端的穩(wěn)定和愈合，還可保證股骨頸、股骨頭的血供，對其重建血運有重要臨床意義。在臨床中，我們注意到開開槽時，盡量延伸至頭內(nèi)，更利于股骨頭的血液供應(yīng)。

綜上所述，有肌蒂血蒂的股方肌肌骨瓣的移植結(jié)合空心加壓螺釘固定治療青壯年股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型骨折，具有可操作性強，對股骨頸、股骨頭的血運重建效果確切，是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.047

江西 343000 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 （吳志安 趙文杰）