靳宏宇 劉愛平

生殖健康咨詢服務(wù)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)驗(yàn)案舉隅

靳宏宇 劉愛平

總結(jié)在開展生殖健康咨詢工作中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),并用典型咨詢案例闡明醫(yī)學(xué)心理學(xué)在生殖健康咨詢中起著相當(dāng)重要不可或缺的作用。提示在生殖健康咨詢崗位上工作的衛(wèi)計(jì)技術(shù)服務(wù)人員應(yīng)掌握心理學(xué)知識(shí)、技能并應(yīng)用于生殖健康咨詢服務(wù)。

生殖健康咨詢；醫(yī)學(xué)心理學(xué)；心理疏導(dǎo)

隨著人民群眾日益增長的健康需求以及醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化、職業(yè)化、多樣化的發(fā)展趨勢，醫(yī)療服務(wù)已由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式。做為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變內(nèi)容之一，2007年生殖健康咨詢師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生，生殖健康咨詢服務(wù)工作在衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)廣泛且深入開展。

1 生殖健康咨詢與醫(yī)學(xué)心理學(xué)

生殖健康咨詢具體的講就是性與生殖健康綜合咨詢，是在生殖健康及相關(guān)的健康服務(wù)中，服務(wù)人員針對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的性與生殖健康的問題與困惑，通過與服務(wù)對(duì)象的交流，確定服務(wù)對(duì)象的一般需求，探究服務(wù)對(duì)象的深層次需求，評(píng)估其相關(guān)的知識(shí)、態(tài)度和能力，幫助服務(wù)對(duì)象認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的種類及其風(fēng)險(xiǎn)程度，讓服務(wù)對(duì)象做出知情自主自愿和可行的性與生殖健康相關(guān)的決定，并幫助服務(wù)對(duì)象制定執(zhí)行這些決定的可行計(jì)劃，這一過程就是性與生殖健康綜合咨詢[1]。

醫(yī)學(xué)心理學(xué)做為心理學(xué)分支，是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體應(yīng)用，是心理學(xué)和醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一門科學(xué)，是研究心理因素在人體健康和疾病及其相互轉(zhuǎn)化過程中的作用規(guī)律的科學(xué)。人的身體和心理的健康與疾病，不僅與自身的軀體因素有關(guān)，而且也與人的心理活動(dòng)和社會(huì)因素有密切聯(lián)系。臨床實(shí)踐和心理學(xué)研究證明，有害的物質(zhì)因素如藥物、酒精和其他精神活性物質(zhì)等能夠引起人的軀體疾病，不良的心理因素也能引起人的身心疾病，而良好的心理因素與積極的心理狀態(tài)能夠促進(jìn)人的身心健康或作為身心疾病的治療手段[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)：生殖健康咨詢的服務(wù)對(duì)象健康問題基本特征與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)不同，就診咨詢的人群往往兼有3個(gè)方面的特點(diǎn)，(1)有社會(huì)心理問題而無生物學(xué)疾??；(2)生物學(xué)疾病處于早期“萌芽”階段或未分化狀態(tài)且生物疾病構(gòu)成相對(duì)單一，主要以婦產(chǎn)科、男性科的常見病、多發(fā)病為主；(3)咨詢者為行為主體，以生殖健康、生殖保健問題為主要內(nèi)容，知情、自主、自愿選擇執(zhí)行決定。生殖健康問題在器質(zhì)性生理病變的基礎(chǔ)上，由于涉及個(gè)人隱私、難以啟齒，往往都伴隨著一些精神心理成分，甚至部分生殖健康問題的引發(fā)主要原因是心理層面的因素導(dǎo)致的，例如避孕措施的選擇、藥物和人工流產(chǎn)、不孕不育、優(yōu)生優(yōu)育、五期保健等問題的咨詢，咨詢者由于社會(huì)、家庭、文化、民族等方面的個(gè)體差異，造成心理層面或多或少存在緊張、焦慮、恐懼、抑郁等諸多認(rèn)知、情感及意志行為的心理障礙[3]，因此掌握醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)、借鑒心理咨詢技巧、開展生殖健康綜合咨詢服務(wù)至關(guān)重要。

2 生殖健康咨詢服務(wù)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)驗(yàn)案舉隅

生殖健康咨詢服務(wù)工作離不開醫(yī)學(xué)心理學(xué)。如通過REDI(瑞迪)或GATHE（聚焦）框架，運(yùn)用提問、共情、釋義等咨詢技巧開展生殖健康咨詢?yōu)樽稍冋邥鴮懽稍冇涗浗⑸辰】禉n案時(shí)，生殖健康問題與咨詢者健康狀況、生活習(xí)慣、家庭情況、家庭成員健康狀況、患病狀況等內(nèi)容息息相關(guān)，尤其涉及個(gè)人隱私難以啟齒的性健康狀況的提問調(diào)查更為敏感、關(guān)鍵[4-5]。因?yàn)榇嬖谖C(jī)的家庭狀況以及觸及性健康“難言之隱”的咨詢者心理因素往往直接使其身心健康受到傷害而出現(xiàn)軀體癥狀，成為影響健康的主要因素，也是生殖健康咨詢過程產(chǎn)生“阻抗”的主要來源[6]，以下是本研究遇到并處理的咨詢案例，借以說明。

2.1 咨詢案例1 某女，36歲，因房事性交疼痛前來咨詢。主訴：婚后育有一子后采用節(jié)育環(huán)避孕。多年來先后帶器妊娠意外懷孕3次，人工流產(chǎn)3次，曾咨詢適合的節(jié)育措施而改用外用措施（安全套）避孕，從第3次人工流產(chǎn)后，夫妻房事時(shí)下體干澀、疼痛，逐漸出現(xiàn)看到丈夫時(shí)就莫名的緊張，房事時(shí)四肢冰冷、盜汗、性交疼痛，經(jīng)常性聯(lián)想3次人工流產(chǎn)的痛苦，害怕再次意外懷孕，對(duì)性生活愈發(fā)的冷淡厭惡，甚至有時(shí)聽到丈夫的聲音都出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，自疑有婦科及精神疾病，夫妻因此有爭吵對(duì)今后的家庭生活較為悲觀。通過到多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)較全面的體格檢查，結(jié)果除宮口松弛、子宮輕微畸形（宮腔略大）、個(gè)體對(duì)痛覺敏感外，未發(fā)現(xiàn)其他的嚴(yán)重器質(zhì)性病變，但患者房事時(shí)四肢冰冷、盜汗、性交疼痛等癥狀、體征卻沒有明顯改變，甚至自覺癥狀越來越重。

依據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)分析，趙某生理上的疼痛引起自身緊張、恐懼的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致房事時(shí)陰道平滑肌緊張收縮、性腺抑制、汗腺分泌等自我防御保護(hù)機(jī)能出現(xiàn)，表現(xiàn)為四肢冰冷、盜汗、性交疼痛等軀體癥狀；心理上趙某將造成3次生理上遭受創(chuàng)傷疼痛的原因，在無意識(shí)（潛意識(shí)）狀態(tài)下通過移情效應(yīng)歸因到丈夫；只要感知到丈夫此種心境不斷強(qiáng)化，軀體反應(yīng)也愈發(fā)強(qiáng)烈，應(yīng)屬于心理學(xué)范疇的“特定環(huán)境”恐懼癥[7-8]，如果不及時(shí)加以心理疏導(dǎo)，很可能破壞其身心平衡，加重原有病癥或引發(fā)新的身心疾病。

根據(jù)本案例的特點(diǎn)，需要對(duì)趙某夫妻雙方提供咨詢服務(wù)，按照REDI(瑞迪)框架為夫妻雙方營造和諧的氛圍，探究夫妻雙方身心方面共同和各自特有的需求，根據(jù)需求提供生殖健康避孕節(jié)育知識(shí)咨詢，講清帶環(huán)多次脫落原因、各種避孕措施優(yōu)缺點(diǎn)、建議采取適合本人的措施，在醫(yī)師的指導(dǎo)下幫助其知情自主選擇避孕措施并制定更換避孕措施避免意外懷孕的執(zhí)行計(jì)劃，完成“治標(biāo)”的咨詢目標(biāo)[1]；在本案例實(shí)施生殖健康咨詢4個(gè)具體步驟中，應(yīng)針對(duì)心理因素形成的“恐懼癥”，運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)、心理咨詢技能（支持性心理治療、系統(tǒng)脫敏法、認(rèn)知行為療法等[8]），輔助治療疼痛的藥物療法（心理暗示作用[7]），通過肌肉松弛、認(rèn)知的改變、心理阻抗的消除的訓(xùn)練，藥物輔助治療以及教授其丈夫配合心理治療的方法，逐漸消除意外懷孕、疼痛等恐懼、焦慮情緒和軀體反應(yīng)，幫助咨詢者走出認(rèn)知誤區(qū)、矯正不良行為習(xí)慣，對(duì)環(huán)境變化做出良好適應(yīng)能力，達(dá)到自我身心功能平衡，實(shí)現(xiàn)“治本”的咨詢目標(biāo)。此案例每周咨詢兩次共5周，隨后每月隨訪2次，咨詢者3個(gè)月左右上述癥狀已基本消失，自信心增強(qiáng)，情緒穩(wěn)定，工作生活逐步恢復(fù)常態(tài)，社會(huì)適應(yīng)良好。

2.2 咨詢案例2 某女、軍屬、25歲、新婚，因選擇采取何種避孕節(jié)育措施而焦慮、失眠、頭痛、乏力1個(gè)月有余到中心軍嫂門診咨詢。主訴：新婚后因工作生活繁忙，準(zhǔn)備1～2年后要孩子，曾咨詢適合的避孕節(jié)育措施后認(rèn)為，使用避孕套等多種外用措施避自覺“麻煩又不保險(xiǎn)”、口服避孕藥“容易漏服又發(fā)胖”、上環(huán)手術(shù)“怕疼還可能腰痛月經(jīng)不正?！?，由于避孕方法多樣而且各有優(yōu)劣，一時(shí)難以選擇又怕意外懷孕損傷身體出現(xiàn)失眠、頭痛、焦慮等癥狀。

心理學(xué)認(rèn)為適度焦慮是人的正常情緒之一，對(duì)工作、生活有促進(jìn)作用[7]。人們?cè)诿媾R選擇的時(shí)候，一定程度上都會(huì)出現(xiàn)焦慮，但區(qū)別正常與異常的選擇焦慮，是看一個(gè)人在兩難時(shí)能否自主決定。本研究采用GATHER（聚焦）框架6個(gè)步驟（問候、提問、講述、幫助、解釋、隨訪）進(jìn)行咨詢[9]，通過熱情問候、開放式提問、關(guān)注傾聽、共情等方式，引導(dǎo)張某主動(dòng)講述搜集相關(guān)材料、建立完整咨詢檔案的交流溝通過程中發(fā)現(xiàn)，“小到吃飯、穿衣、購物，大到畢業(yè)、考研、找工作、結(jié)婚”都要經(jīng)過苦思冥想、反復(fù)斗爭、過度權(quán)衡利弊一番，選擇越多越發(fā)無從下手而焦慮不安。張某不能選擇的焦慮，就是在選擇時(shí)瞻前顧后、猶豫不決，且因拖延了時(shí)間而又加重焦慮，或者即使作了選擇性決定，之后又產(chǎn)生因?qū)x擇對(duì)不對(duì)的懷疑而陷入懊惱，結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)分析認(rèn)為，張某癥結(jié)不在于行為上“選什么”，而在于心理層面“想什么”和“怎么想”的認(rèn)知、情緒問題，其癥狀符合神經(jīng)癥中選擇焦慮癥的特征。選擇焦慮癥形成的原因是發(fā)生于嬰兒時(shí)原始信任遭到損害。但除此之外，具有焦慮人格的人所處的環(huán)境很可能還是一個(gè)高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，或是充滿競爭風(fēng)險(xiǎn)性的環(huán)境。這種環(huán)境下，人的內(nèi)心總體驗(yàn)著緊張、疑慮、害怕等不安全感，其“高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求”會(huì)潛移默化地成為對(duì)自己的要求[10]。

因此對(duì)張某的生殖健康咨詢過程中心理治療更為關(guān)鍵。(1)通過心理分析法與張某進(jìn)行交談，聽患者的傾訴，找出焦慮原因，讓患者自己去認(rèn)識(shí)，提高自知力，對(duì)自身不良個(gè)性有自知之明，以理性的態(tài)度對(duì)環(huán)境作出健全的反應(yīng)；(2)運(yùn)用支持心理治療方法給予張某以關(guān)心、愛護(hù)、安慰、支持、鼓勵(lì)、啟發(fā)和教導(dǎo)。真誠、耐心、同情、理解的態(tài)度，以及一些明智的可供選擇的應(yīng)付環(huán)境的策略，大大減輕張某的焦慮；(3)根據(jù)張某癥狀輕重可選擇藥物或食物療法輔助。經(jīng)過生殖健康檢查和多次生殖健康綜合咨詢，張某選擇長效、簡便、可逆、疼痛及出血發(fā)生率較低、脫落率低的花式宮內(nèi)節(jié)育器（HCu 280）避孕，選擇性焦慮癥狀得到較大程度的改善，“冰凍三尺非一日之寒”為張某還制定了每月隨訪1次的咨詢計(jì)劃，用時(shí)7個(gè)月基本消除了張某選擇性焦慮情緒，工作、家庭生活、社會(huì)交往自如、自信。

3 結(jié)論

以上咨詢案例以及結(jié)合生殖健康咨詢服務(wù)人群特點(diǎn)可見醫(yī)學(xué)心理學(xué)在生殖健康綜合咨詢服務(wù)中有相當(dāng)重要不可或缺的作用。要求衛(wèi)計(jì)技術(shù)服務(wù)人員開展生殖健康綜合咨詢服務(wù)工作，要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)、技能的學(xué)習(xí)，把醫(yī)學(xué)心理知識(shí)融入到生殖健康咨詢服務(wù)之中，將生殖健康和心理咨詢技能相結(jié)合及時(shí)給予咨詢者正確的心理疏導(dǎo)、生殖健康指導(dǎo)，注重身心疾病的個(gè)人防治教育、心理健康教育，發(fā)現(xiàn)并幫助有心理障礙咨詢者培養(yǎng)其健全的人格，教會(huì)人們鍛煉自身應(yīng)對(duì)各種壓力的能力，建立良好的人際關(guān)系，提高適應(yīng)社會(huì)環(huán)境能力。

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寧夏 753000 石嘴山市計(jì)劃生育指導(dǎo)中心 （靳宏宇） 武警寧夏總隊(duì)石嘴山市支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)（劉愛平）