譚榮志 王利

拇指臨床解剖學研究進展

譚榮志 王利

拇指損傷在臨床上十分常見,因拇指功能的特殊性,拇指損傷將導致手和手指功能一定程度的喪失。為保持拇指和手的良好外形和功能,就要求臨床醫(yī)生對拇指動脈來源及走行分布有足夠的認識，以便于為拇指損傷的修復提供更多的選擇性，選擇最合理的手術方式以達到更大程度的恢復。

拇指;動脈解剖;外科皮瓣；再植

日常生活中手的捏、握、抓的功能是通過健全的拇指和其他指配合共同完成的，拇指功能占全手功能的40%～50%，缺損后使手的功能明顯受累［1］。因此，拇指損傷后如何修復以恢復手的功能，是手外科研究的重要課題。不合理的手術方式會造成手術失敗或給患者身心帶來巨大的影響，目前對拇指動脈分布的研究日漸成熟，拇指損傷修復方法也較多，但臨床上應根據(jù)殘指長度、缺損部位及面積等綜合考慮，以最合適的方法及最小創(chuàng)傷獲取最好的功能恢復。本文對拇指動脈相關研究及其在臨床中的應用作以下綜述。

1 拇指動脈解剖研究進展

1.1 掌側(cè)動脈 國內(nèi)外單純對拇指的解剖學研究很少，已經(jīng)報道的關于拇指動脈的解剖存在偏差，而且在動脈命名上意見不統(tǒng)一。教科書指出拇指主要由拇主要動脈供血，但對拇主要動脈無詳細描述，有的說是第一掌骨背側(cè)動脈，有的說是掌深弓發(fā)出的第一掌骨掌側(cè)動脈。廖蘇平等［2］認為拇指的優(yōu)勢血管來自淺、深血管系統(tǒng)結(jié)合型，出現(xiàn)率52%。其吻合形成的動脈弓分支支配到拇指和食指橈側(cè)，Johnson和Cohen于1975年［3］已有過相關描述，但沒有對出現(xiàn)頻率的記載。在AmesE［4］1993年研究的一組解剖標本中，此型占54%，他認為拇主要動脈不是支配拇指的主要血管，拇指的血供主要來自第一掌骨動脈。因此他認為無優(yōu)勢血管可言，故不應該有“拇主要動脈”的說法。而秦小云等［5］認為拇主要動脈出現(xiàn)率為93.7%，拇主要動脈起自橈動脈(掌深弓始端)者占45.3%，起點在手背起自橈動脈者占3.2%，其余的起自掌淺弓。

高士濂的實用解剖圖譜上描述，拇指主要由拇主要動脈供血，其又分出兩分支分布到拇指掌側(cè)兩側(cè)緣，另有一部分拇指的動脈是由掌淺弓發(fā)出的，掌淺弓發(fā)支至拇指橈側(cè)者，占12.75%，分布于拇指尺側(cè)者，占31%［6］。張業(yè)輝等［7］在78例手部動脈鑄型標本上觀察拇指、示指主要動脈的來源，他認為拇指動脈來源分三型：拇主要動脈型占88.47%，橈動脈掌淺支型,占總數(shù)的8.97%。指掌側(cè)總動脈型,占總數(shù)的2.56%。他認為拇指的血供來源主要是橈動脈、掌深弓系統(tǒng)。斷掌斷指再植時，熟悉拇主要動脈的分支關系，可以為找尋及吻合血管支提供思路。只有熟練掌握手血管的各種變異情況，手術操作時才能靈活變通，便于及時找尋及修復血管。

1.2 背側(cè)動脈 Brunelli等［8］研究認為尺背側(cè)動脈在其解剖的所有標本里都能看到，其來源于拇主要動脈，然而這跟Earley等［9］研究的所不同，他認為尺背側(cè)動脈70%的存在，其中30%起源于第一掌骨背動脈。俞淼等［10］將拇指尺背側(cè)動脈按其來源分3種類型：Ⅰ型，第1掌背動脈型，占43.3%；Ⅱ型，拇主要動脈型，占46.7%；Ⅲ型，混合型：即第1掌背動脈與拇主要動脈吻合后發(fā)出拇指尺側(cè)指背動脈，占10.0%。而對于橈背側(cè)動脈，Earley報道［9］，在他研究的33.4%的標本里，橈背側(cè)動脈僅僅在遠指間關節(jié)能觀察到，近側(cè)區(qū)域則看不到。然而Brunelli等認為橈背側(cè)動脈出現(xiàn)的幾率更小。因此在拇指背側(cè)設計逆行島狀皮瓣，尺側(cè)由于有恒定的尺背側(cè)動脈所以更安全［11］。如果要設計1個橈背側(cè)皮瓣，就要考慮到橈背側(cè)動脈的高變異性，術前必須用多普勒檢查橈背側(cè)動脈的存在。

何葆華等［12］認為拇指背尺側(cè)動脈較為恒定，在甲襞近側(cè)與甲襞動脈弓相吻合,又在拇指近節(jié)指骨頸水平通過穿支與拇指掌側(cè)動脈吻合,并與拇指背尺側(cè)皮神經(jīng)呈節(jié)段伴行，這為拇指尺背側(cè)皮瓣提供了解剖學基礎。

2 拇指損傷的治療

臨床拇指外傷多見，類型復雜多樣，因此需根據(jù)不同的損傷類型，選擇不同的手術方式。對于拇指皮膚軟組織缺損，修復方法多種多樣，其方法大體上分為游離植皮、推進皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、鄰指島狀皮瓣、遠處部位的帶蒂皮瓣、帶血管蒂的島狀皮瓣和吻合神經(jīng)血管的趾腹皮瓣及拇甲瓣，不同的方法各有其最佳適應證及優(yōu)缺點。概括來講，拇指軟組織缺損修復掌側(cè)時重點要考慮患指的感覺和耐磨度，背側(cè)重點考慮外形，所以拇指軟組織缺損多數(shù)不宜行植皮，而需行皮瓣修復。由于游離皮瓣手術難度大，有一定的風險，腹部帶蒂皮瓣及鄰指皮瓣雖然安全，但治療時間長，需二次斷蒂，患者痛苦大，且前者皮瓣常常臃腫，外形不佳需二次整形。指動脈側(cè)方皮瓣需切開掌側(cè)皮膚，引起掌側(cè)瘢痕攣縮, 并犧牲1條指固有動脈。甲瓣和趾腹皮瓣雖外形好, 但手術難度大,基層醫(yī)院難以普及,且對供趾有一定影響。故目前手部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移是修復拇指缺損的主要方式。

2.1 皮瓣修復

2.1.1 拇指背尺側(cè)皮瓣 首先由1999年Brunelli等[8]報道了以拇指尺背側(cè)動脈為蒂的島狀皮瓣的解剖學研究，在臨床上應用并獲得成功。隨著解剖學研究的深入，近年的臨床應用報道日益增多。但由于對皮瓣血供來源的認識不同，導致皮瓣的命名也不統(tǒng)一[13]，因拇指背尺側(cè)動脈恒定的存在，而且手術操作簡單，創(chuàng)傷小，被廣泛應用于臨床。張世民等[14]解剖發(fā)現(xiàn)拇指背尺側(cè)皮瓣設計及旋轉(zhuǎn)點靈活，最大可達3.0cm×2.5cm，質(zhì)地較厚，色澤接近，拇指指端缺損是其最佳適應征[15]。俞淼等［10］應用虎口區(qū)背側(cè)逆行島狀皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損，其根據(jù)拇指尺背側(cè)動脈不同的來源，進行不同深度的切取，術后獲得較好的療效。

2.1.2 大魚際皮瓣 Flatt AE[16]于1957年首先報道了以大魚際皮瓣修復手部軟組織缺損。隨后在20世紀60～70年代，Neuman Z等[17]先后報道了大魚際皮瓣在修復手部軟組織缺損的應用及其方法改進和隨訪研究。于1993年Kamei等[18]報道以橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損。后國內(nèi)外對大魚際區(qū)的解剖研究和皮瓣應用報道較多。1995年陳茂松等[19]應用拇指橈側(cè)指動脈逆行島狀皮瓣修復拇指指腹缺損取得較好效果。但是，皮瓣沒有攜帶感覺神經(jīng)，使其應用受到限制。李錦榮等[20]應用皮瓣的橈動脈掌淺支、靜脈及神經(jīng)分別與指掌側(cè)固有動脈、指背靜脈及指掌側(cè)固有神經(jīng)吻合的大魚際皮瓣移植修復手指軟組織缺損，取得了很好的效果，恢復了手指的感覺。李文慶等[21]根據(jù)拇指橈側(cè)指動脈來源的不同，將大魚際皮膚血管分3型：I型為拇指橈側(cè)指動脈單純由掌淺弓或掌淺支發(fā)出，II型為拇指橈側(cè)指動脈由拇主要動脈發(fā)出，Ш型為拇指橈側(cè)指動脈由發(fā)自掌淺弓和發(fā)自拇主要動脈的兩條分支匯合而成的交通型。術前應采用超聲多普勒協(xié)助指導皮瓣的設計，依據(jù)不同的血管分型，創(chuàng)面大小、位置采用不同的手術方式。對于血管分型為I型，Ш型時，即以掌淺弓（支）發(fā)出的拇指橈側(cè)指動脈為血管蒂的大魚際皮瓣，可大至整個大魚際皮膚，適用于較大面積的缺損，但對手掌皮膚影響較大，而血管類型為II型時，切取較大容易引起皮瓣壞死。而對于拇指指腹缺損，上述3型血管均可采用拇指橈側(cè)指動脈穿支蒂皮瓣修復，對手掌影響小，同時可攜帶感覺。趙英波等[22]介紹了橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣的解剖學基礎并將其運用于臨床，獲得了較好的效果。周曉等[23]分別應用拇指橈側(cè)指動脈指間關節(jié)和掌指關節(jié)皮支為蒂島狀皮瓣修復同指指腹缺損，其不損傷拇指指動脈和指神經(jīng)，手術操作簡便，可較好修復拇指指腹缺損。

2.1.3 第一掌骨背動脈皮瓣 也稱示指背側(cè)島狀皮瓣,由Foucher等[24]于1979年首次提出。該皮瓣以橈動脈背支發(fā)出的第一掌骨背動脈為軸心血管，同時保留指背靜脈和橈神經(jīng)淺支發(fā)出的指背神經(jīng)。由于其操作簡便、皮瓣質(zhì)地與受區(qū)相匹配，以及皮瓣本身帶有感覺神經(jīng)等優(yōu)點，被廣泛地應用于臨床。但因第一掌背動脈細小，分離時易損傷，影響皮瓣的成活，且皮瓣術后存在感覺異位，所以有很多學者對示指背側(cè)島狀皮瓣進行了改良[25]，其優(yōu)點是不必仔細游離血管蒂，操作安全、簡單，并將皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支與拇指神經(jīng)吻合，克服了定位錯覺的缺陷。這樣就提高了皮瓣成活質(zhì)量，且重建了拇指感覺功能。示指背側(cè)島狀皮瓣皮下組織較少，若用于修復末節(jié)指骨外露的指腹缺損，術后指腹欠飽滿，且該皮瓣血管蒂長度短，故修復拇指指端缺損困難[26]，且供區(qū)需要植皮，操作易影響示指功能，因此較適宜修復拇指背側(cè)缺損。

2.2 斷指再植術 對于拇指離斷傷而言，隨著顯微技術的發(fā)展及人們對手的美觀及功能要求的不斷增高，而且由于拇指功能的特殊性及拇指動脈具備豐富的吻合系統(tǒng)，因此當拇指外傷性離斷時，如無明顯挫裂傷，就應努力試行再植[27]。另有學者[28]認為，所有離斷的拇指，不論條件如何，均應試行再植。周吉林等[29]對40個新鮮成人手標本分別進行血管ABS灌注后認為，拇指指背動脈來自橈動脈的腕背段，部位恒定，并且與拇指橈掌側(cè)固有動脈及拇指尺掌側(cè)固有動脈之間有環(huán)狀吻合，這為拇指離斷傷伴掌側(cè)軟組織損傷重及有動脈損毀或斷指再殖失敗的病例提供了第二條血供通路。靳國強等[30]認為拇指掌側(cè)動脈在來源及解剖層次上有一定變異，因此對于拇指復雜離斷傷，吻合血管較困難時可行前臂掌側(cè)靜脈移植，橋接鼻咽窩處橈動脈腕背支與尺側(cè)指固有動脈的遠側(cè)斷端。這樣就擴大了再植適應癥，提高了再植成功率。

綜上所述，隨著當今社會工業(yè)化進程的不斷加速，復雜的手工操作，各種原因造成的拇指損傷逐漸增多。手對人類的重要性不言而喻，拇指外傷的修復顯得尤為重要，若處理不當將嚴重影響拇指的外形和功能。臨床對拇指外傷的處理應根據(jù)損傷的具體情況，患者的年齡、職業(yè)、對功能的要求和術者本身的技術水平來綜合考慮決定手術方式，這樣才能取得較好的效果。

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Thumb injury is very common in clinic, because of the particularity of function of thumb, the thumb injury will result in the loss of their hands and fingers function to a certain extent. To keep good shape and function of thumb and hand, requires that the clinician to thumb artery origin and have enough understanding of line distribution, in order to provide the thumb injury repair more selective, choose the most reasonable operation method in order to achieve a greater degree of recovery. This article reviews the thumb artery related research and its application in clinical.

Thumb；Arterial anatomy；Surgical flap；Replantation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.006

廣東 518000 廣東醫(yī)學院附屬深圳市第六人民醫(yī)院樓手外科（譚榮志 王利）