劉 欽

外科手術(shù)用于急性梗阻性化膿性膽管炎的效果觀察

劉 欽

目的 分析外科手術(shù)應(yīng)用于急性梗阻性化膿性膽管炎中的治療效果。方法 對50例急性梗阻性化膿性膽管炎患者臨床資料進行回顧性分析。該50例患者入院后在經(jīng)補液，抗感染，抗休克等常規(guī)治療后，進行外科手術(shù)治療，并在患者出院后進行半年的隨訪觀察。結(jié)果 該50例患者治愈40例，好轉(zhuǎn)6例，死亡4例。3例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，2例發(fā)生腹膜感染，1例有膽管結(jié)石殘留，均經(jīng)抗感染和二次手術(shù)治愈。2例患者因多器官功能衰竭死亡，2例因不可逆性休克死亡。結(jié)論 根據(jù)患者的病情和臨床表現(xiàn)，選擇正確的術(shù)前治療、手術(shù)時機和手術(shù)方法，能夠提高外科手術(shù)對急性梗阻性化膿性膽管炎的治愈率。

手術(shù)；急性梗阻性化膿性膽管炎；療效

急性梗阻性化膿性膽管炎是嚴重的急性膽管炎[1]，主要由膽道梗阻，膽汁淤積引發(fā)的急性化膿性膽道感染，如不能及時清除梗阻，消滅感染，極易導致全身各系統(tǒng)的并發(fā)癥。該病在臨床上具有發(fā)病急，病情進展迅速，病死率高的特點[2]，尤其在基層醫(yī)院病死率高[3]，屬于膽道外科疾病中的危重癥。因此，把握合理的治療方法，選擇準確的手術(shù)時機，對于提高治愈率，挽救患者生命具有重要的意義。本文就外科手術(shù)運用于急性梗阻性化膿性膽管炎中的效果進行觀察分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院2012年3月～2013年3月進行外科手術(shù)治療的50例急性梗阻性化膿性膽管炎患者作為臨床研究對象。男23例，女27例，年齡41～72歲，平均年齡（56.4±11.2）歲?；颊邚陌l(fā)病到入院的時間為2～58h，平均時間（27.1±8.7）h。癥狀：右上腹持續(xù)疼痛11例；寒戰(zhàn)高熱伴右上腹壓痛15例；黃疸8例；黃疸，寒戰(zhàn)高熱伴右上腹壓痛三聯(lián)征16例。其他癥狀有休克1例，精神模糊1例。致病原因：膽總管結(jié)石19例，肝內(nèi)外膽道結(jié)石15例，膽道蛔蟲病10例，膽道狹隘4例，膽總管癌2例。膽道病史：31例患者為二次膽道手術(shù)，45例患者存在膽道疾病史。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 50例患者均根據(jù)臨床癥狀和常規(guī)檢查被確診為急性梗阻性化膿性膽管炎，具體的診斷標準為：白細胞計數(shù)(WBC)在20×109以上；患者呈現(xiàn)阻塞性黃疸的特征；血清堿性磷酸酶呈顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕度升高；血液和膽汁細菌培養(yǎng)為陽性且細菌種類一致；經(jīng)B超和CT檢查確定梗阻原因和位置。

1.2.2 手術(shù)方法 急性梗阻性化膿性膽管炎的外科手術(shù)主要是對膽道結(jié)石和膽道蛔蟲進行徹底清除，從而引流出膽道中膿性的膽汁，恢復膽道暢通。手術(shù)分為術(shù)前的一般治療和具體的手術(shù)方法。

（1）術(shù)前治療 排除需馬上手術(shù)的患者，其余患者經(jīng)確診后即給予對癥非手術(shù)治療，穩(wěn)定患者生命體征，為順利進行外科手術(shù)做準備。對疼痛嚴重患者給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療。對發(fā)熱寒戰(zhàn)患者給予物理降溫。同時做好抗休克，抗感染和抗炎治療，及時對患者進行靜脈輸液或輸血補充患者血容量，使用多巴胺等升壓藥物維持患者血壓；使用廣譜抗生素聯(lián)合用藥抗感染；應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素緩解膽道炎癥，治療患者的中毒性休克。另外給予患者吸氧，暢通呼吸道等常規(guī)術(shù)前準備。

（2）手術(shù)方法 經(jīng)術(shù)前治療的3～6h后，根據(jù)患者的病因和臨床癥狀的不同分別運用以下的幾種方法實施手術(shù)：①膽總管切開取石，T管減壓引流合并膽囊切除術(shù)。②膽總管切開取蛔蟲，T管減壓引流合并膽囊切除術(shù)。③肝切開取石，T管減壓引流合并膽囊切除術(shù)。④膽總管切開，T管減壓引流術(shù)。⑤膽囊造瘺術(shù)。

外科手術(shù)最好選擇在患者經(jīng)術(shù)前治療，生命體征穩(wěn)定后進行。但是對于以下幾種臨床癥狀嚴重的患者要及時進行手術(shù)：（1）患者黃疸癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)中毒性休克，高熱寒戰(zhàn)需立即進行手術(shù)解除的。（2）出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的患者。（3）出現(xiàn)精神癥狀的患者。（4）膽道出血，周圍血液中有膽沙出現(xiàn)的患者?；颊叱鲈汉箅S訪半年。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行分析，計量資料以“±s”表示；計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

該50例患者治愈40例（80.0%），好轉(zhuǎn)6例（12.0%），死亡4例（8.0%），其中2例患者因多器官功能衰竭死亡，2例因不可逆性休克死亡?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥6例，其中有3例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，2例發(fā)生腹膜感染，1例患者因癥狀未完全緩解經(jīng)檢查存在膽管結(jié)石殘留，但均經(jīng)抗感染和二次手術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 急性梗阻性化膿性膽管炎在臨床上屬于重癥急性膽管炎。膽道梗阻，膽汁淤積，細菌滋生感染可引發(fā)一系列嚴重的肝膽或其他系統(tǒng)器官的并發(fā)癥。其發(fā)病多由膽結(jié)石，膽道寄生蟲，膽腫瘤或膽道狹隘引起。細菌感染是繼發(fā)于這些膽道疾病梗阻基礎(chǔ)之上的[4]。因此，臨床上將解除膽道的梗阻，減輕膽道內(nèi)壓力，引流膿性膽汁作為急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則[5]，采用外科手術(shù)能夠及時有效的對因治療。

3.2 治療方式和手術(shù)時機的選擇 如果膽道梗阻不能及時解除，膽內(nèi)壓持續(xù)性升高，就會造成肝內(nèi)毛細膽管上皮脫落，毛細膽管破裂，膽汁滲出入血，引起高膽紅素血癥，因此，臨床上常將高膽紅素血癥作為急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷標準之一。毛細膽管破裂的同時，膽汁中細菌還可隨淋巴或靜脈血進入血液循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)血液細菌感染，造成菌血癥或敗血癥，以及全身多器官炎癥的發(fā)生[6]。因此，急性梗阻性化膿性膽管炎的及時診斷和治療非常重要，臨床上在行外科手術(shù)治療前，往往需先針對患者癥狀進行抗感染和抗炎的對癥治療[7]，穩(wěn)定患者的生命體征，緩解患者的并發(fā)癥，再進行解除梗阻，引流膽汁的對因治療。但是，當患者年齡大，病情重，有多次膽道手術(shù)史，合并多種疾病的患者[8]或經(jīng)術(shù)前治療后黃疸，休克等癥狀不能得到緩解的，需要及時進行手術(shù)治療，因為只有解除膽道梗阻，才能有效糾正休克等癥狀。

3.3 手術(shù)效果分析 本研究中，治愈40例，好轉(zhuǎn)6例，死亡4例。有2例患者因多器官功能衰竭死亡，2例因不可逆性休克死亡。資料顯示，死亡患者均為發(fā)病后未及時就醫(yī)，癥狀嚴重或發(fā)生休克時才送往醫(yī)院救治。急性梗阻性化膿性膽道梗阻以多器官功能衰竭，中毒性休克，肝膿腫為主要的嚴重并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)病兇猛且進展迅速。因此，把握治療時機非常重要。另外有3例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，2例發(fā)生腹膜感染，1例有膽管結(jié)石殘留，但是經(jīng)抗感染和二次手術(shù)后治愈，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，選擇正確的術(shù)前治療和手術(shù)時機，采用相應(yīng)的手術(shù)方法，能夠提高外科手術(shù)對急性梗阻性化膿性膽管炎的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 韓晶.急性梗阻性化膿性膽管炎的外科手術(shù)治療分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(11)∶110-111.

[2] 劉鋒,李忠愛.高齡患者重癥急性膽管炎125例手術(shù)治療分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(26)∶92-93.

[3] 王躍.急性梗阻性化膿性膽管炎的手術(shù)治療研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(19)∶119-120.

[4] 胡春.開腹與內(nèi)鏡手術(shù)治療急性化膿性膽管炎的臨床療效比較[J].當代醫(yī)學,2013,19(29)∶95.

[5] 史力軍,楊玉龍,范明慧,等.損傷控制性理念用于急性梗阻性化膿性膽管炎中的外科處理[J].中華腔鏡外科雜志(電子版), 2012,5(1)∶28-32.

[6] 郭振.急性梗阻性化膿性膽管炎的外科手術(shù)體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(18)∶78-79.

[7] 秦元亭.急性梗阻性化膿性膽管炎外科手術(shù)治療探討[J].基層醫(yī)學論壇,2013,17(22)∶2969.

[8] 毛敬海.急性重癥膽管炎32例治療體會[J].當代醫(yī)學, 2010,16(25)∶95-96.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.051

江西 333001 景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外二科 （劉欽）