徐東克

支氣管哮喘是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，近年來其發(fā)病率逐漸升高，其中5%～10%的患兒發(fā)生重癥哮喘，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道阻塞，造成呼吸困難、心動(dòng)過速、意識模糊、昏迷等癥狀，且多數(shù)經(jīng)吸氧及藥物治療無效，病情發(fā)展迅速，易導(dǎo)致患兒的呼吸衰竭而致死[1]。機(jī)械通氣是用于重癥哮喘發(fā)作急救的常用方法，其不迅速糾正低氧血癥，從而緩解哮喘患兒的臨床癥狀，降低患兒的死亡率，同時(shí)，為藥物治療的實(shí)施提供基礎(chǔ)[2]。本研究通過對36例重癥哮喘患兒行機(jī)械通氣治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月～2013年7月河南南陽醫(yī)學(xué)高等學(xué)校第一附屬醫(yī)院呼吸科收治的重癥哮喘患兒36例，所有患兒臨床多出現(xiàn)呼吸困難、強(qiáng)迫端坐呼吸、語言功能受限、雙肺聞及哮鳴音、大汗、心動(dòng)過速等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識模糊、還昏迷嗜睡等癥狀，行血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不同程度的呼吸性酸中毒、低氧血癥，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為重癥哮喘，同時(shí)排除患兒中具有機(jī)械通氣禁忌證者。對于納入研究的36例患兒（男22例，女14例）；年齡2～9歲，平均年齡（3.75±1.24）歲；心率 136～184 次/min，平均心率（155.64±22.75）次/min；呼吸頻率 54～70 次/min，平均呼吸頻率（59.34±10. 64）次/min；動(dòng)脈血pH值：7.20～7.28，平均動(dòng)脈血pH值：(7.24±0.27)；PaO2：47.2～54.6 mmHg，平均（50.21±6.42）mmHg；PaCO2：67.6～73.9 mmHg，平均（70.63±6.54）mmHg。

1.2 治療方法 患兒自入院后，及時(shí)行經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，一般氧氣流量以2～6 L/min為宜，動(dòng)態(tài)監(jiān)測24 h心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)測等體征變化，詳細(xì)記錄24 h液體出入量；對于呼吸道阻塞嚴(yán)重者給予吸痰處理；依據(jù)患兒自身病情的差異選擇合適的藥物進(jìn)行支氣管平滑肌舒張，如霧化吸入沙丁胺醇、溴化異丙托品等，同時(shí)靜注抗炎解痙藥物，以緩解癥狀；給予補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持患兒酸堿平衡，并實(shí)施營養(yǎng)支持等治療手段；對于出現(xiàn)合并感染的患兒，可適量使用抗生素治療，對于合并心力衰竭者，服用強(qiáng)心利尿藥物，以改善微循環(huán)。

對于上述治療無效者實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)選用德國西門子MAQUET Servoi呼吸機(jī)進(jìn)行，初始選擇容量輔助/控制性機(jī)械通氣（A/CV），后逐步過渡至同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣（SIMV＋PSV），參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量（VT）：6～8 mL/kg，呼吸頻率：20～30 次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2～1∶3，吸氣時(shí)間：0.7～1.0 s，PSV：15～25 cm H2O，吸氣壓＜25 cmH2O，吸入氧濃度：30%～60%，呼氣末正壓（PEEP）：3～8 cmH2O。行機(jī)械通氣時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，直至患兒呼吸平穩(wěn)，體征穩(wěn)定時(shí)拔管撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 密切觀察機(jī)械通氣時(shí)患者的體征狀況，統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間及通氣前后血?dú)夥治鰠?shù)，并記錄并發(fā)生發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

行機(jī)械通氣的36例患兒均順利撤機(jī)，平均機(jī)械通氣時(shí)間（50.57±15.25）h，待體征穩(wěn)定后實(shí)施對癥治療均得以痊愈或好轉(zhuǎn)，平均住院時(shí)間為（6.74±1.16）d；對于并發(fā)癥的發(fā)生情況而言，2例患兒出現(xiàn)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，未出現(xiàn)氣胸，皮下、縱隔氣腫等嚴(yán)重癥狀；對于通氣前后血?dú)夥治霰容^見表1，實(shí)施機(jī)械通氣后患兒的動(dòng)脈血pH、PaO2顯著升高，而PaCO2顯著下降，與通氣前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 重癥哮喘患兒機(jī)械通氣前后血?dú)夥治霰容^（±s）

注：與通氣前比較，t=2.456，aP=0.017；bt=29.569，P=0.000；t=22.179，cP=0.000

時(shí)間pHPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）通氣前 7.24±0.27 50.21±6.42 70.63±6.54通氣后 7.38±0.21a 97.86±7.23b 39.35±5.37c

3 討論

盡管支氣管哮喘的危害性較大，但目前對于其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn)，其與遺傳因素和環(huán)境因素的關(guān)系較為密切，如變態(tài)反應(yīng)、慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、病毒感染等都可能引發(fā)哮喘。有研究報(bào)道，多數(shù)哮喘患者為過敏體質(zhì)，對于花粉、藥物、粉塵等具有過敏反應(yīng)[4]。隨著環(huán)境污染的加重，哮喘的發(fā)病率也逐年升高，尤其對于兒童而言，其免疫能力欠缺，成為哮喘發(fā)生的易患人群。重癥哮喘是兒科常見的急危重癥，一旦發(fā)作，病情往往發(fā)展迅速，出現(xiàn)支氣管平滑肌發(fā)生痙攣及氣道變異性炎癥，引發(fā)支氣管阻塞，造成呼吸困難甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，從而導(dǎo)致患兒死亡。因此，如何迅速有效的緩解重癥哮喘患兒的呼吸困難癥狀，對于其治療具有重要作用。

目前，機(jī)械通氣治療成為小兒重癥哮喘臨床治療的重要手段，其可快速緩解患兒缺氧癥狀，從而減少酸中毒、低氧血癥的發(fā)生，為患者的治療提供基礎(chǔ)。肖岳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用機(jī)械通氣實(shí)施重癥哮喘患兒搶救治療可顯著改善患兒的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2，有效緩解患兒的呼吸衰竭狀況。余月好[6]等通過評價(jià)聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械通氣與丙泊酚治療小兒重癥哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，行呼吸機(jī)通氣治療后PaO2、SaO2及PaCO2指標(biāo)顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明其對于小兒重癥哮喘的治療具有良好的療效。本研究結(jié)果顯示，36例患兒均順利撤機(jī)，待體征穩(wěn)定后實(shí)施對癥治療均得以痊愈或好轉(zhuǎn)；實(shí)施機(jī)械通氣后患兒的動(dòng)脈血pH、PaO2顯著升高，而PaCO2顯著下降，與通氣前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

雖然臨床對于機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的選擇尚無定論，但出現(xiàn)呼吸驟停、呼吸性酸中毒、低氧血癥的患兒均應(yīng)緊急行機(jī)械通氣。就機(jī)械通氣模式而言，主要包括壓力控制和容量控制兩類，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患兒的疾病進(jìn)展情況及人機(jī)是否同步等多方面綜合考慮，以選擇適宜的機(jī)械通氣模式。一般地，由于重癥哮喘患兒氣道阻塞、呼吸頻率加快，往往需要減少潮氣量和通氣頻率，避免肺組織過度充氣，造成氣壓傷[7]。本研究中先選用A/CV模式后過度至SIMV＋PSV模式，有效的保證了低潮氣量呼吸，每分鐘通氣量，較為符合生理通氣的需求[8]。此外，此過程中可適量使用鎮(zhèn)靜劑，緩解因精神緊張導(dǎo)致的呼吸道痙攣發(fā)生，從而影響氣管插管及吸痰等操作，同時(shí)可有效減少氧耗，緩解低氧血癥，但同時(shí)對于鎮(zhèn)靜劑的使用須嚴(yán)格控制用量，避免影響自主呼吸。同時(shí)，密切觀察患兒的生命體征，一旦呼吸困難癥狀消失，體征穩(wěn)定，及時(shí)拔管撤機(jī)進(jìn)行藥物治療，從而減少感染的發(fā)生。

綜上所述，機(jī)械通氣的實(shí)施能夠迅速有效的緩解重癥哮喘患兒的臨床癥狀，對于重癥哮喘患兒的急救具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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