賈云龍

胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療食管癌臨床療效觀察

賈云龍

目的 探討胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療食管癌的臨床效果和安全性。方法 對57例食管癌患者行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治手術(shù)，患者先取左側(cè)臥位行胸腔鏡下胸段食管游離并清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，然后取平臥位行腹腔鏡下胃游離并清掃淋巴結(jié)，利用劍突下小切口將胃制成管狀胃，將其從食管床拉至頸部與頸段食管吻合，所有患者組成觀察組。另抽取本院同時期57例行開胸三切口食管癌根治術(shù)治療的食管癌患者組成對照組，進行對照研究。結(jié)果 2組患者手術(shù)均獲成功，觀察組平均手術(shù)時間（309.4±43.6）min，術(shù)中出血量（243±39.3）mL，術(shù)后住院（12.4±5.3）d，共清掃淋巴303枚，與對照組相比，優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。觀察組術(shù)后共發(fā)生功能性胃梗阻2例，頸部吻合口漏1例，肺部感染2例，經(jīng)治療后均痊愈，并發(fā)癥情況明顯少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌安全可靠，患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快、并發(fā)癥少。

食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡

食管癌是臨床心胸外科常見的惡性腫瘤之一，而中國又是世界上食管癌發(fā)病率和病死率最高的國家[1]。外科手術(shù)切除腫瘤是治療食管癌的傳統(tǒng)方法，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)率和病死率較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)用于食管癌治療也得到人們的重視。胸腔鏡手術(shù)治療食管癌已有較多報道，而胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)正處于快速發(fā)展中[2]。本研究利用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療57例食管癌患者，取得了滿意效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2013年12月來南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院就診的57例食管癌患者，其中男32例，女25例；年齡42～78歲，平均（57.7±13.6）歲，將患者組成觀察組。另選取本院同時期行開胸三切口食管癌根治術(shù)的57例食管癌患者作為對照組，其中男30例，女27例；年齡40～76歲，平均（56.9±14.3）歲。所有患者經(jīng)胃鏡檢查和食管鏡活檢均證實為食管癌，其中食管上段癌18例，食管中段癌74例，食管下段癌22例。術(shù)前作CT增強掃描和食管鋇餐證實腫瘤無明顯外侵和轉(zhuǎn)移?；颊叻喂δ軝z查提示可以耐受單肺通氣。統(tǒng)計學對比2組患者臨床資料無顯著性差異，有可對比性。

1.2 手術(shù)方法 患者采用靜脈復合麻醉維持全身麻醉，雙腔氣管插管并行左側(cè)單肺通氣。對照組患者行開胸三切口食管癌根治術(shù)，觀察組患者行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

1.2.1 胸腔鏡手術(shù) 患者取左側(cè)90°臥位，稍向前傾，右臂置于頭上側(cè)。主刀醫(yī)師位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。于右腋中線第7肋間作10 mm切口置入胸腔鏡，利用CO2建立人工氣胸，壓力設置在6 mmHg。操作孔取腋后線第5、8肋間及右側(cè)前線第4肋間，大小在5 mm左右。于第8肋間操作孔置入超聲刀，沿食管走行，打開食管表面全程胸膜及奇靜脈上下方胸膜，腔鏡分離鉗游離奇靜脈，夾閉并7號絲線結(jié)扎后切斷奇靜脈。用超聲刀逐漸游離胸段食管腫瘤的上下部位正常食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔。在分離的過程中同時清掃氣管旁、肺下韌帶旁、縱隔內(nèi)、食管旁、左右喉返神經(jīng)旁和隆突下的腫大淋巴結(jié)，切除食管病變部位。徹底止血并沖洗，關閉縱隔胸膜，置入胸腔引流管并恢復雙肺通氣，縫合所有傷口。患者取左側(cè)90°臥位，稍向前傾，右臂置于頭上側(cè)。于右腋中線第7肋間作10 mm切口為腔鏡空置入胸腔鏡，利用CO2建立人工氣胸，壓力設置在6 mmHg。取右側(cè)前線第4肋間10 mm切口為主操作孔，另取腋后線第5、8肋間為副操作孔，切口大小在10 mm左右。于第8肋間操作孔置入超聲刀，沿食管走行，打開縱膈胸膜游離，分離奇靜脈弓，鈦夾夾閉后切斷，用超聲刀游離胸段食管包含腫瘤的上下部位正常食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔。在分離的過程中同時系統(tǒng)清掃氣管旁、肺下韌帶旁、縱隔內(nèi)、食管旁、左右喉返神經(jīng)旁和隆突下的腫大淋巴結(jié)，徹底止血并沖洗，關閉縱隔胸膜，置入胸腔引流管并恢復雙肺通氣，逐層縫合切口。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 患者取平臥分腿位且頭高腳低，雙肺通氣。主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)。臍下作長10 mm切口，置入10 mm trocar，利用CO2建立人工氣腹，壓力設置為12 mmHg，置入腹腔鏡。分別于鎖骨中線左肋緣下置10 mm trocar和左腹直肌外緣平臍置5 mm trocar，作為主要醫(yī)師操作切口。于鎖骨中線右肋緣下置5 mm trocar和右腹直肌外緣平臍置5 mm trocar，作為助手操作切口。助手提拉胃及網(wǎng)膜幫助暴露，醫(yī)師以超聲刀游離胃大彎側(cè)，保留胃網(wǎng)膜右動脈，離斷大網(wǎng)膜、膈食管韌帶左前側(cè)部、脾胃韌帶，之后將胃上提，沿胰腺上緣游離腹腔動脈及其3個分支：脾動脈、肝總動脈、胃左動脈，以Hemolok從根部離斷胃左動脈和冠狀靜脈，繼續(xù)向上離斷膈下動脈和胃后動脈，然后從肝胃韌帶游離，清掃腹腔淋巴結(jié)，暴露食管膈肌裂孔，用無齒環(huán)鉗擴大膈肌裂孔至6 cm，然后在劍突下做5 cm小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃提出腹腔制作管狀胃。將管狀胃最高點與下段食管結(jié)扎線連接后卷入胸腔。

1.2.3 頸部操作 選擇左胸乳突肌前緣切口，游離頸段食管，將胸段食管從頸部切口引出，同時將管狀胃經(jīng)食管床上提至頸部。胃底最高點與食管行手工機械吻合，吻合口加固縫合后壁完成后，放置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，同時放置經(jīng)鼻胃管，完成吻合?？p合頸部切口。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴清掃情況、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)計量資料用“x±s”表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 2組患者手術(shù)均獲成功。觀察組：無1例中轉(zhuǎn)開胸或開腹手術(shù)，無1例死亡；手術(shù)時間270～420 min，平均（309.4±43.6）min；其中胸腔鏡手術(shù)時間60～180 min，平均（125.3±28.7）min；腹腔鏡手術(shù)時間80～230 min，平均（152.8±33.5）min；術(shù)中出血量180～310 mL，平均（243.0±39.3）mL；共清掃淋巴303枚，平均每例5.3枚；術(shù)后住院9～14 d，平均（12.4±5.3）d；術(shù)后5～7 d拔除胸腔引流管，引流總量680～1350 mL，平均（940.6±27.6）mL；患者拔管后即可下床活動。對照組：圍術(shù)期無死亡病例，手術(shù)時間318～537 min，平均（396.8±56.1）min；術(shù)中出血量201～359 mL，平均（279.2±45.8）mL；共清掃淋巴283枚，平均每例5.0枚；術(shù)后住院10～22 d，平均（17.5±4.2）d。統(tǒng)計學對比2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后所有患者無聲音嘶啞。觀察組發(fā)生功能性胃梗阻2例，經(jīng)胃腸減壓、增強胃腸動力和營養(yǎng)支持后治愈；頸部吻合口漏1例，經(jīng)撐開頸部切口引流換藥治療后痊愈。肺部感染2例，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。對照組患者出現(xiàn)肺炎6例，心律失常5例，胃底壞死5例，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。2組患者并發(fā)癥對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

治療食管癌尚無絕對有效藥物，開胸切除食管、清掃區(qū)域內(nèi)淋巴并重建消化道仍是當前臨床上的主要手段[3]。但這種方法并發(fā)率和病死率都很高，據(jù)相關報道，開胸手術(shù)治療食管癌并發(fā)率高達70%～80%，術(shù)后住院死亡率也高達4%～7%[4]。

胸腔鏡手術(shù)自20世紀90年代出現(xiàn)以來，因其對人體創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快等特點日益得到人們重視并迅速應用于臨床[5]。由于其能進行淋巴結(jié)清掃，因而也成為治療食管癌的首選。胸腔鏡手術(shù)用于治療食管癌常需要結(jié)合開腹手術(shù)以游離胃，而開腹手術(shù)對人體造成的創(chuàng)傷仍比較大[6]。文獻報道，上腹正中切口會對呼吸功能造成很大影響，其程度與開胸手術(shù)類似，患者術(shù)后肺炎發(fā)生率較高，部分患者還會因術(shù)后咳嗽造成腹部切口裂開[7]。隨著器械的改進和腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下游離胃已經(jīng)成為可能。胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌不僅保持胸廓和腹部的完整性，還能保護肺功能，術(shù)中出血少，患者恢復快。

腔鏡手術(shù)治療食管癌要注意適應證的選擇，通過食管鋇餐透視和腹部CT檢查可以了解腫瘤狀況和外侵程度[8]。一般而言，對于腫瘤較小、尚未累及食管外膜的患者，可以較容易地施行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)；而對于腫瘤直徑超過5 cm，或腔鏡下顯露不良、操作有困難者，不應勉強施行腔鏡手術(shù)。

本研究中，觀察組患者采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療了

57例食管癌患者，手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開胸或開腹手術(shù)。平均手術(shù)時間（309.4±43.6）min，術(shù)中出血量（243.0±39.3）mL，共清掃淋巴303枚，平均每例8.2枚，術(shù)后住院時間（12.4±5.3）d，與開胸三切口食管癌根治術(shù)患者相比優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。此外，觀察組術(shù)后共發(fā)生功能性胃梗阻2例，頸部吻合口漏1例，肺部感染2例，經(jīng)治療后均痊愈，在并發(fā)癥方面，與開放手術(shù)的對照組相比優(yōu)勢顯著（P＜0.05），說明腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)在食管癌臨床治療中應用價值更為廣泛。

腔鏡手術(shù)治療食管癌的重點是淋巴結(jié)的清掃問題，徹底清掃淋巴結(jié)盟是腫瘤達到根治的標志之一[9]。電子腔鏡下視野清晰，視野寬度與常規(guī)開胸手術(shù)類似，由于腔鏡的放大作用，視野深度比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更有優(yōu)勢，能充分暴露組織結(jié)構(gòu)，徹底清掃縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，同時還能避免損傷周圍臟器和喉返神經(jīng)，防止患者出現(xiàn)由于神經(jīng)損傷導致的聲音嘶啞，其效果比常規(guī)開放手術(shù)更好[10]。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌創(chuàng)傷小、患者出血少、恢復快、效果可靠。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.023

河南 473000 南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院胸外科（賈云龍）