黃偉文 王芳

尿路感染的實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展

黃偉文 王芳

尿路感染的危險(xiǎn)因素及病因是由于病原菌入侵尿道而所致。菌尿、白細(xì)胞尿的檢出是尿路感染確診的重要指標(biāo)。菌尿的檢測(cè)方法包括菌尿的顯微鏡檢查、尿細(xì)菌定量培養(yǎng)、尿中亞硝酸鹽定性檢測(cè)、三磷酸腺苷測(cè)定、鱟試驗(yàn)等；膿尿的檢測(cè)方法有尿中白細(xì)胞酯酶測(cè)定、膿尿顯微鏡檢查、全自動(dòng)尿分析儀定量計(jì)數(shù)測(cè)定、尿白細(xì)胞排泄率法及Addis計(jì)數(shù)法。超敏C蛋白、ESR、降鈣素原檢測(cè)也是尿量感染診斷的重要方法。

尿路感染；菌尿；全自動(dòng)尿分析儀；顯微鏡

尿路感染是臨床實(shí)踐中最常見的細(xì)菌感染，發(fā)病率約2%。臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者引起全身性感染，此即為膀胱刺激征。在尿路感染患者中女性比例高于男性，已婚者高于未婚者，孕期婦女發(fā)病率高于非孕期婦女。尿路感染也是常見的醫(yī)院獲得性感染，大部分是因留置各種尿路裝置所致[1]。尿路感染嚴(yán)重影響患者的身心健康，故而盡早進(jìn)行有效的診治對(duì)提高患者生存質(zhì)量有著重要意義。

目前，尿路感染的危險(xiǎn)因素及病因是由于病原菌入侵尿道而所致。根據(jù)感染部位不同可將尿路感染分為上尿路、下尿路感染；根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)分為無(wú)癥狀菌尿、急性單純性膀胱炎、急性單純性腎盂腎炎等[2]。表現(xiàn)、病情輕重的不同，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也不同。為此，本研究對(duì)尿路感染近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)室診斷進(jìn)展做一綜述。

1 尿路感染的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于尿路感染臨床癥狀不典型，病情輕重不一，極易復(fù)發(fā)，若治療不當(dāng)可致耐藥性的發(fā)生，最終形成難治性尿路感染[3]。尿路發(fā)生感染后，尿液中一般可檢測(cè)出細(xì)菌、白細(xì)胞等有形成份，血清可檢查到血清超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率增加等變化，這些指標(biāo)目前已成為臨床診斷的客觀依據(jù)。另外，免疫熒光法、膀胱沖洗尿培養(yǎng)法測(cè)定尿沉渣中降鈣素原、尿β2微球蛋白、細(xì)菌等，結(jié)合影像學(xué)檢查等可對(duì)感染部位進(jìn)行定位。這些檢測(cè)方法當(dāng)中，菌尿、白細(xì)胞尿的檢出是尿路感染確診的重要指標(biāo)。

KASS在20世紀(jì)60年代中期提出采用尿細(xì)菌數(shù)超過(guò)105CFU/mL作為尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此后陸續(xù)出現(xiàn)大量的有關(guān)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道。

美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(Infectious Diseases Society in USA：（1）下尿路感染有明顯癥狀者，晨起中斷尿定量檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥103CFU/mL，敏感度、特異度均達(dá)80%以上；（2）上尿路感染伴明顯癥狀者，晨起中斷尿定量檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥104CFU/mL，敏感度、特異度均達(dá)95%以上。有研究對(duì)無(wú)癥狀菌尿進(jìn)行定義：連續(xù)2次晨尿中段尿培養(yǎng)菌種相同，且菌落數(shù)超過(guò)105CFU/mL[4-5]。

我國(guó)于1978年開始經(jīng)多次討論后制定的尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6-7]：（1）晨起中段尿定量檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105CFU/mL；（2）晨起中段尿離心后高倍視野可見沉渣白細(xì)胞數(shù)超過(guò)5個(gè)或有尿路感染癥狀的患者。滿足（1）（2）者可確診，無(wú)（2）項(xiàng)者則需復(fù)查尿細(xì)菌計(jì)數(shù)，菌落數(shù)≥105CFU/mL，兩次細(xì)菌相同者可確診；（3）膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者可確診；（4）對(duì)不能做尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)者，可取患者治療前晨起中段尿離心，采用革蘭染色法確定有無(wú)細(xì)菌，每個(gè)油鏡視野超過(guò)1個(gè)細(xì)菌，且伴明顯的尿路感染癥狀者可確診；（5）晨起中段尿細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)在104～105CFU/ mL需復(fù)查，細(xì)菌數(shù)仍為104～105CFU/mL時(shí)則根據(jù)臨床癥狀診斷或行膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)以明確診斷。

2 菌尿的檢測(cè)和確定

當(dāng)尿液中存在大量的細(xì)菌繁殖時(shí)可形成菌尿，有假性、真性兩種類型。若存在真性菌尿則可確診為尿路感染。真性菌尿是指排除假陽(yáng)性后，行膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者；或晨起中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落≥105CFU/mL≥105 CFU/mL且細(xì)菌相同則可確診[8]。目前，對(duì)真性均尿篩查主要有：（1）菌尿的顯微鏡檢查；（2）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)；（3）尿中亞硝酸鹽的定性檢測(cè)；（4）三磷酸腺苷測(cè)定；（5）鱟試驗(yàn)。另外還有氣液相色譜技術(shù)、核酸雜交技術(shù)、生物發(fā)光技術(shù)、全自動(dòng)尿分析儀定量計(jì)數(shù)尿中菌量等。

2.1 菌尿的顯微鏡檢查 有離心和非離心兩類。離心是指用10 mL尿液標(biāo)本置于無(wú)菌離心管中，離心5 min，取沉渣行革蘭染色后鏡檢；非離心是指尿液直接涂片，行革蘭染色后鏡檢。

尿液的顯微鏡檢查可直接判斷是否存在細(xì)菌，觀察細(xì)菌形態(tài)，還可區(qū)分革蘭陽(yáng)性球菌或桿菌、革蘭陰性球菌或桿菌、真菌等。臨床醫(yī)師可根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適的抗菌藥，縮短診治時(shí)間，避免經(jīng)驗(yàn)用藥。然而，傳統(tǒng)顯微鏡檢查受多種因素影響，誤差大，敏感度低，重復(fù)性和準(zhǔn)確性較差。據(jù)研究表明，當(dāng)尿細(xì)菌菌落≥105CFU/mL時(shí)，顯微鏡檢查的敏感性較高，但菌落在102～103CFU/mL之間較能檢出[9-10]。

2.2 尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿細(xì)菌培養(yǎng)可確診是否感染，還可確定細(xì)菌的種類，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選用敏感抗菌藥物，因此目前被認(rèn)為是尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

目前，我國(guó)制定的尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的判定標(biāo)準(zhǔn)有[12]：（1）有細(xì)菌生長(zhǎng)，革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104CFU/mL，或革蘭陰性桿菌≥105CFU/mL；（2）若存在兩種致病菌生長(zhǎng)，則選計(jì)數(shù)接近或≥104CFU/mL的細(xì)菌為陽(yáng)性；若超過(guò)兩種致病菌生長(zhǎng)則視為污染，需重新進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[13]。然而，由于尿細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)要求高，多需3～4 d才能獲得結(jié)果，且培養(yǎng)陰性率高達(dá)70%～80%，檢測(cè)費(fèi)用也較高。Nosseir等[14]對(duì)198份疑似尿路感染患者的晨起中段尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅為21.5%。部分尿路感染存在尿細(xì)菌數(shù)＜105CFU/mL或無(wú)菌生長(zhǎng)的情況，其原因?yàn)椋菏占颊咧卸文驎r(shí)，消毒液誤入尿液中；患者伴有明顯的尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿液在膀胱內(nèi)停留＜6 h，細(xì)菌繁殖時(shí)間較短，而革蘭陽(yáng)性球菌繁殖一代需要較長(zhǎng)的時(shí)間；尿路感染是由厭氧菌、苛氧菌、分枝桿菌、真菌等引起，常規(guī)方法培養(yǎng)不出；逆行性尿路感染的早期膀胱內(nèi)細(xì)菌僅由較少細(xì)菌繁殖；患者已自行使用抗生素。

2.3 尿中亞硝酸鹽定性檢測(cè) 尿液中部分細(xì)菌通過(guò)產(chǎn)生亞硝酸鹽還原酶，將飲食或蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。尿中亞硝酸鹽的定性檢測(cè)通常采用干化學(xué)試帶法，該法可初步判定是否存在菌尿，但也存在一些不足：尿液須在膀胱停留超過(guò)4 h；易受維生素C、利尿劑等藥物的影響；食物中須含硝酸鹽，且感染菌可產(chǎn)生硝酸鹽還原酶。有研究報(bào)道，尿中亞硝酸鹽的定性檢測(cè)對(duì)尿路感染診斷的敏感性、特異性分別為40%～60%、85%～98%，正確率為40%～50%[15]。隨著抗菌藥的廣泛使用，產(chǎn)硝酸鹽還原酶的大腸埃希菌引起的尿路感染發(fā)生率逐漸減少，其他不能產(chǎn)生硝酸鹽還原酶的病原微生物所致的尿路感染發(fā)生率逐年升高[16]。有學(xué)者對(duì)300例疑似尿路感染患者的晨起中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果獲得73株菌，真菌8.2%(6/73)；革蘭陽(yáng)性細(xì)菌30.1%(22/73)；革蘭陰性細(xì)菌61.6%(45/73)，其中大腸埃希菌43.8%(32/73)。提示大腸埃希菌是尿路感染發(fā)生的主要致病菌，其他非產(chǎn)硝酸鹽的致病微生物超過(guò)35%。這影響了干化學(xué)試帶法檢測(cè)的準(zhǔn)確性，假陰性率可高達(dá)40%[17]。

2.4 全自動(dòng)尿分析儀定量計(jì)數(shù)尿中菌量 該法可對(duì)疑似感染患者的尿液快速、無(wú)痛性篩檢。全自動(dòng)尿分析儀由日本Sysmex公司生產(chǎn)，包括UF-50、UF-100系列，通過(guò)兩種熒光染料urinosearch分別結(jié)合細(xì)胞膜和DNA、RNA，可快速的獲得尿液中的有形成份。

由于抗菌藥的廣泛使用，部分尿路感染患者即便有明顯臨床癥狀，但無(wú)法用常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng)判斷，這可能是L型細(xì)菌感染所致。一項(xiàng)研究對(duì)全自動(dòng)尿分析儀定量分析儀測(cè)定尿中菌量與細(xì)菌L型高滲培養(yǎng)進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示cut-off值大于或等于2750個(gè)/μL，且白細(xì)胞數(shù)大于或等于20個(gè)/μL可確診，可見該方法具有簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的有點(diǎn)[18]。

2.5 其他方法 三磷酸腺苷測(cè)定，可較快篩查出需細(xì)菌培養(yǎng)的尿路感染疑似人群，縮短細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間[19]。鱟試驗(yàn)是內(nèi)毒素的檢測(cè)方法，其陽(yáng)性提示內(nèi)毒素血癥或革蘭陰性菌感染。若患者行膀胱穿刺尿鱟試驗(yàn)陽(yáng)性則可診斷為尿路革蘭陰性菌感染。發(fā)光技術(shù)分為生物、化學(xué)發(fā)光兩種，可快速對(duì)菌尿癥進(jìn)行診斷，尤其是晨起中段尿檢測(cè)，可在20 min內(nèi)獲得結(jié)果，可作為菌尿癥初篩的有效方法。DNA芯片技術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的檢測(cè)方法，可對(duì)尿中病原微生物進(jìn)行鑒定，目前已有白色念珠菌DNA芯片、金黃色葡萄球菌DNA芯片等[20]。

3 膿尿的檢測(cè)

膿尿是指尿路感染引起黏膜損傷，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)使尿液中存在大量白細(xì)胞。目前，膿尿測(cè)定方法主要有白細(xì)胞酯酶測(cè)定、顯微鏡檢查、Addis計(jì)數(shù)、白細(xì)胞排泄率、全自動(dòng)尿分析儀定量計(jì)數(shù)法等。

3.1 尿中白細(xì)胞酯酶測(cè)定 干化學(xué)試帶LE模塊中含有吲哚酚酯，中性粒細(xì)胞酯酶可與其發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)結(jié)合重氮鹽而呈紫色，白細(xì)胞濃度越高顏色則越深。該方法有許多不足之處：無(wú)法對(duì)單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，若尿路感染是因淋巴細(xì)胞所致則會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假陰性；溫度偏低、尿比重高、高葡萄糖尿、含維生素C或大劑量先鋒霉素Ⅳ或慶大霉素的尿標(biāo)本、蛋白尿(蛋白含量＞5 g/L)可出現(xiàn)假陰性；另外尿中含甲醛或呋喃坦啶或高濃度膽紅素時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性[21]。因此，該法敏感性高(70%～90%)，而特異性低。

3.2 膿尿顯微鏡檢查 包括SM染色鏡檢、非染色直接鏡檢。SM染色后膿細(xì)胞呈淡染細(xì)胞和濃染細(xì)胞兩種形態(tài)，淡染細(xì)胞為具有活性的白細(xì)胞，濃染細(xì)胞為已死亡的白細(xì)胞。急性尿路感染患者膿尿SM染色以淡染細(xì)胞為主，而慢性尿路感染患者膿尿SM染色以濃染細(xì)胞為主。因此該法可區(qū)別急性、慢性尿路感染。非染色直接鏡檢法可快速確定是否存在白細(xì)胞或膿細(xì)胞和數(shù)量，結(jié)合菌尿檢查結(jié)果，可對(duì)尿路感染進(jìn)行篩查[22]。據(jù)報(bào)道，非染色鏡檢法膿細(xì)胞檢出率明顯低于SM染色鏡檢法。

3.3 全自動(dòng)尿分析儀定量計(jì)數(shù)測(cè)定 該法可準(zhǔn)確確定尿液中的白細(xì)胞數(shù)量。臨床醫(yī)生根據(jù)該法的測(cè)定結(jié)果可判斷是否存在感染、感染程度及病程。該法結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)與細(xì)菌培養(yǎng)，大大提高了尿路感染的檢出率，特異度也極大提高。雖然該法簡(jiǎn)便、快速、標(biāo)準(zhǔn)化程度高，但也有研究指出，當(dāng)尿液中存在結(jié)晶、小圓上皮細(xì)胞、酵母菌、滴蟲等有形成份時(shí)會(huì)影響白細(xì)胞的檢測(cè)結(jié)果，假陽(yáng)性率增加[23]。

3.4 尿白細(xì)胞排泄率法及Addis計(jì)數(shù)法 據(jù)報(bào)道，大部分尿路感染患者尿膿細(xì)胞排泄率超過(guò)30萬(wàn)個(gè)/h。其準(zhǔn)確性與Addis計(jì)數(shù)相當(dāng)，但操作簡(jiǎn)單，基本可以替代Addis計(jì)數(shù)法。

4 尿路感染的其他實(shí)驗(yàn)室檢查

尿路感染可引起超敏C蛋白、沉降率及降鈣素原等指標(biāo)的改變。超敏C蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞合成，當(dāng)感染或創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，其被大量釋放入血，血中含量迅速增加。因此急性尿路感染或存在血行感染時(shí)，超敏C蛋白增加明顯，ESR加快。有研究報(bào)道，降鈣素原與全身感染的發(fā)生及嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)[24]。

5 小結(jié)

尿路感染是常見病，多發(fā)病，因此通過(guò)快速定量檢測(cè)菌尿、膿尿篩檢對(duì)盡早采取合理的治療措施，改善患者預(yù)后有著重要意義。最近出現(xiàn)的全自動(dòng)尿分析儀具有簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，這對(duì)提高尿路感染的準(zhǔn)確診斷率有極大的促進(jìn)作用。

[1] 馬澤萍.膀胱沖洗對(duì)留置尿管尿路感染的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2010，38(3)：307-308.

[2] 黃松音，胡俊庭，林海雄.UF-1000 i全自動(dòng)腦沉渣分析儀的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(8)：1352-1353.

[3] 賴?yán)A，夏云，馬朦朦.尿液的4種檢測(cè)方法在尿路感染診斷中的有效性比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(24)：3350-3352.

[4] 馮蘇娟，譚琳琳.同檢驗(yàn)方法在尿路感染診斷中的應(yīng)用對(duì)比[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(8)：106-107.

[5] 賀霄羽，龍愛玲，林玲.尿沉渣分析儀結(jié)果在篩檢尿路感染診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013,31(1)：56.

[6] 帥麗華，盧敏，洪霞，等.多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)尿路感染的臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，31(5)：22-23.

[7] 胡曙光.尿路感染患者尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010,7(15)：41-42.

[8] 周曉娟.尿白細(xì)胞、細(xì)菌定量聯(lián)合白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽定性試驗(yàn)對(duì)尿路感染的診斷價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2013,12(4)：67-68.

[9] 蔡瑜.尿沉渣分析儀、尿干化學(xué)分析儀及光學(xué)顯微鏡檢測(cè)尿液紅細(xì)胞、白細(xì)胞結(jié)果比較[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(12)：1472-1473.

[10] 張廣波，周麗杰，曹笠.UF-1000 i尿沉渣分析儀和尿干化學(xué)分析儀與顯微鏡檢查在尿路感染中應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(20)：18-19.

[11] 楊希萍，羅琳.尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與尿沉渣白細(xì)胞和細(xì)菌180例結(jié)果符合程度分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013,8(19)：104-105.

[12] 李春銀.尿沉渣白細(xì)胞及細(xì)菌定量計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)與尿細(xì)菌培養(yǎng)診斷尿路感染對(duì)比分析[J].中外醫(yī)療，2013,32(7)：71-72.

[13] 唐國(guó)傳.再發(fā)性尿路感染治療研究進(jìn)展[J].內(nèi)科，2013，8(4)：115-116.

[14] Nosseir SB，Lind LR，Winkler HA.Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women：A review[J].Journal of Womens Health,2012,12(3)：347-352.

[15] 江鏡全，郭旭光，陳瓊，等.尿液亞硝酸鹽的檢測(cè)在細(xì)菌性尿路感染中的診斷價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(9)：1157-1158.

[16] 臧瀅.尿常規(guī)分析中亞硝酸鹽和白細(xì)胞檢測(cè)對(duì)尿路感染的篩查[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(22)：2826.

[17] 廖勁美.白細(xì)胞檢測(cè)及亞硝酸鹽對(duì)尿路感染篩查中的意義研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(27)：587-588.

[18] 馬文明，郭旭霞，韓素麗，等.UF-100參數(shù)在尿路感染診斷及療效監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5(2)：46-47.

[19] 賴?yán)A，夏云，馬朦朦，等.尿液的4種檢測(cè)方法在尿路感染診斷中的有效性比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010,39(24)：63-64.

[20] 尹靜妮.常見尿路感染致病菌液相芯片檢測(cè)方法的建立[D].南開大學(xué)，2013.

[21] 袁舟亮，胡安群.尿路感染患者四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2011，13(1)：79-80.

[22] 梁艷梅，楊同宏.尿流式沉渣分析、沉渣顯微鏡鏡檢聯(lián)合細(xì)菌培養(yǎng)在初篩診斷尿路感染中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15(5)：9-10.

[23] 魏宏蓮，范世英，王喜棟，等.UF-100尿液分析儀在尿路感染篩檢中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23(2)：78-79.

[24] 陳鴻偉.降鈣素原在細(xì)菌性尿路感染患者診斷中的應(yīng)用[J].放射免疫學(xué)雜志，2012，25(6)：49-51.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.008

廣西 545007 廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院輸血科 （黃偉文 王芳）