宋姝斕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530000)

冠心病伴糖尿病患者冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

宋姝斕

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530000)

糖尿病;冠狀動(dòng)脈介入治療;并發(fā)癥;護(hù)理

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)或糖耐量異常是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是其治療手段之一，然而冠心病伴糖尿病的患者行冠脈介入術(shù)后由于本身存在內(nèi)分泌代謝障礙及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高。探討糖尿病合并并發(fā)癥的治療與護(hù)理至關(guān)重要，本院于2014年1月～2014年12月對(duì)糖尿病合并冠心病患者實(shí)施綜合治療及合理護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料本組DM合并冠心病患者56例，年齡41～76歲，平均年齡63歲，均符合WHO2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病史9個(gè)月～16年，口服降糖藥物能控制血糖者37例，需胰島素控制血糖的19例，同時(shí)使用降糖藥物及胰島素控制血糖的13例。冠心病史1個(gè)月～12年，心肌梗死11例，心功能II級(jí)22例，III級(jí)34例。所有患者均Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影及左心室造影，冠脈管腔直徑狹窄≧59% 診斷為有意義的冠脈病變。

1.2 本組患者行PCI方法為術(shù)前3d均口服阿斯匹林、氯吡格雷，術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，擬行橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)前行Allen試驗(yàn)。單純冠脈造影26例，球囊擴(kuò)張11例，支架植入20例。術(shù)后即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)再?gòu)?fù)查。觀察患者心率、心律、血壓，有無(wú)胸痛，穿刺傷口處有無(wú)滲血以及患者術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)。

1.3 結(jié)果本組術(shù)后出現(xiàn)心律失常6例，占10.7%;心源性休克5例，占8.92%;以主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)輔助左心功能3例;血管神經(jīng)性迷走反射2例。本組早期死亡1例，死于心源性休克，其余均痊愈出院。

2.護(hù)理

2.1 穿刺血管損傷的并發(fā)癥的護(hù)理PCI治療的核心是冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張腔內(nèi)成型，其主要并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈穿孔、冠狀動(dòng)脈損傷所致的冠狀動(dòng)脈及其分支的閉塞和無(wú)再流、痙攣和夾層，臨床表現(xiàn)為心律失常或心絞痛。冠心病合并糖尿病患者因神經(jīng)病變，胸痛閾值升高，即使發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血，胸痛可不典型，易誤診漏診。其術(shù)后護(hù)理是:(1)正確識(shí)別心絞痛，防止心肌梗死，嚴(yán)密觀察心電圖變化，對(duì)僅有心前區(qū)不適或無(wú)胸痛的患者，如果沒(méi)有酮癥酸中毒的嘔吐及不能解釋難以控制的酮癥酸中毒，有可能是心肌梗死所致，需及時(shí)進(jìn)行再次 PCI治療;(2)密切監(jiān)測(cè)心律變化，由于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞可致心肌梗死，故術(shù)后要注意觀察病人有無(wú)胸悶胸痛癥狀，并注意有無(wú)心肌缺血的心電圖表現(xiàn)和心電圖的動(dòng)態(tài)變化情況。(3)識(shí)別預(yù)警性心律失常:導(dǎo)管刺激、造影劑的潴留及球囊的持續(xù)充盈易引起各種惡性心律失常，嚴(yán)重的室性心律失常較少見(jiàn)，多發(fā)室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于 PCI術(shù)后。另外，應(yīng)用胰島素的患者注意觀察血鉀濃度，因?yàn)橐葝u素使鉀離子由細(xì)胞外泵入細(xì)胞內(nèi)，引起低血鉀，引起心律失常。

2.2 心源性休克的護(hù)理由于糖尿病心肌病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄心肌重塑以及胰島素抵抗，易導(dǎo)致術(shù)后心力衰竭的發(fā)生。本組發(fā)生心源性休克5例，均為DM合并心肌梗死者，其中3例經(jīng)IABP輔助治療，增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，降低心臟后負(fù)荷，改善心肌供血。故應(yīng)采取以下措施: (1)術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù):術(shù)后即刻與術(shù)后3d內(nèi)全導(dǎo)心電圖，若患者出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀即刻做心電圖，觀察ST段和T波的改變，并與術(shù)前對(duì)照，觀察有無(wú)心肌缺血和心肌梗死的變化;(2)術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率(律):老年糖尿病心肌梗死患者疼痛期中常伴有血壓下降，未必是休克。而迷走神經(jīng)反射、造影劑反應(yīng)、血容量不足、急性冠脈閉塞、介入導(dǎo)絲位置不正確亦會(huì)引起低血壓，表需注意識(shí)別。本組1例血壓監(jiān)測(cè)中收縮壓下降至76mmHg，患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)數(shù)，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療，血壓恢復(fù)正常;(3)IABP輔助治療的護(hù)理:3例使用IABP輔助左心功能，改善冠狀動(dòng)脈灌注，使用IABP輔助治療12～72h，患者表現(xiàn)為血壓升高，中心靜脈壓(CVP)降至正常，排量增加，撤除IABP后病情穩(wěn)定。使用IABP要注意觀察導(dǎo)管固定是否良好、導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血跡、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲出、反搏波形是否規(guī)整。發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)波形改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查電極是否脫落，導(dǎo)管氣囊是否有破裂先兆。

2.3 低血糖反應(yīng)的監(jiān)護(hù)低血糖可致血液中腎上腺素增加而誘發(fā)致死性心律失常，低血糖還加重心肌缺血缺氧，擴(kuò)大心肌梗塞范圍。臨床上應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，如果患者突然出現(xiàn)心慌、出汗、面色蒼白、手足顫抖、心率快等變化，應(yīng)考慮是否為低血糖［1］。嚴(yán)格監(jiān)控血糖并做好記錄，指導(dǎo)患者遵循低脂、低鹽、低碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高纖維素食物的原則，少食多餐，遵醫(yī)囑使用降糖藥物［2］，避免血糖波動(dòng)。

冠心病伴糖尿病行冠脈介入治療的患者，由于創(chuàng)傷性介入治療的刺激及應(yīng)激，往往加重糖尿病病情，而糖尿病又會(huì)增加冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)本組患者的護(hù)理體會(huì)，監(jiān)控血糖及心律失常、積極預(yù)防心源性休克是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵［3］。

［1］武蓓，陳紅，任景怡等.合并冠心病的糖尿病患者臨床特征分析［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2008，16(4)：208-210

［2］陳春銀，向秀，周潔麗.綜合治療糖尿病并發(fā)冠心病患者的觀察與護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士(專(zhuān)科版)，2008，11：13-15.

［3］羅淑平.護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28

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1009-6019(2015)13-0214-01