寧煥

小兒氣管插管麻醉術(shù)的臨床研究進(jìn)展

寧煥

氣管插管作為臨床常見的一項(xiàng)醫(yī)療操作事項(xiàng)，其可以有效解除小兒呼吸道梗阻現(xiàn)象，進(jìn)而順利進(jìn)行氣管內(nèi)給藥、機(jī)械通氣。氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救患者的技術(shù)，對小兒實(shí)施氣管插管麻醉術(shù)是可以確保小兒上呼吸道通暢、提高安全系數(shù)。本文主要介紹了小兒氣管插管麻醉藥物的選擇、著重介紹了瑞芬太尼、丙泊酚兩種麻醉藥在行小兒氣管插管中的應(yīng)用情況，然后比較氣管氣管插管麻醉與喉罩麻醉的效果，闡述了經(jīng)鼻氣管插麻醉術(shù)的使用情況。

小兒；氣管插管；麻醉術(shù)；瑞芬太尼；丙泊酚

小兒呼吸系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)和成年人有所不同，尤其是嬰幼兒的喉頭部位較高且長，喉腔部位很窄呈現(xiàn)漏斗狀，聲門裂狹窄，軟骨非常柔軟，導(dǎo)致插管困難，一旦損傷其血管或者淋巴組織，極易導(dǎo)致水腫。同時(shí)因小兒年齡小，不適宜全身麻醉，故臨床多對小兒行氣管插管麻醉術(shù)，現(xiàn)本文將小兒氣管插管麻醉術(shù)的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 小兒氣管插管麻醉藥物的選擇

目前臨床多將麻醉前肌松劑運(yùn)用在小兒氣管插管麻醉前誘導(dǎo)方面，它能夠?yàn)閷?shí)施氣管插管提供良好條件。劉慧錦[1]通過研究發(fā)現(xiàn)順式阿庫曲銨對于肝腎功能的依賴程度低，并且不會(huì)釋放組胺，對小兒血流動(dòng)力學(xué)影響也非常小，滿足小兒麻醉對藥物需求。針對該藥的使用劑量，方建軍,郭紀(jì)生等[2]認(rèn)為應(yīng)選用15mg/kg劑量應(yīng)用于小兒手術(shù)麻醉，可達(dá)到良好的肌松效果。但Naveed[3]認(rèn)為肌松劑有一定禁忌證及不良反應(yīng)，可能導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性休克等，為了消除肌松藥物殘留對小兒患者手術(shù)蘇醒質(zhì)量的不良影響，可采用無肌松藥物氣管插管術(shù)治療小兒患者。目前德國約有85%的醫(yī)院運(yùn)用（1～3）中肌松劑治療小兒疾病。李立晶、王潤等[4-5]人分析了不同血漿濃度的瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚誘導(dǎo)，未對小兒用肌肉松弛劑實(shí)施氣管插管，觀察其心血管反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3ng/mL的瑞芬太尼聯(lián)合濃度為2.5%的七氟醚條件下行氣管插管時(shí)，能夠提供良好的氣管插管條件，以及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，而如果用濃度為5%的七氟烷吸入聯(lián)合瑞芬太尼鼻腔內(nèi)滴注對小兒實(shí)施全麻誘導(dǎo)，不但可以提供理想的插管條件，還可有效控制插管反應(yīng)?？鲁骸⒗铥惷萚6]認(rèn)為在氯胺酮聯(lián)合瑞芬太尼、異丙酚的條件下行小兒全麻誘導(dǎo)氣管插管可以大大提高氣管插管的成功率，且維持小兒機(jī)體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2 瑞芬太尼、丙泊酚用于小兒氣管插管麻醉

Xinyu Xu，Toru Goyagi[7-8]等選取56例實(shí)施手術(shù)的小兒，其平均年齡為（6.8±1.2）歲，體質(zhì)量為14.3～34.2kg，實(shí)施瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚氣管插管麻醉。要求患兒術(shù)前禁止飲食，用濃度為2%的1.5mg/kg的利多卡因聯(lián)合2.5mg/kg的丙泊酚注射液實(shí)施靜脈注射，在30s內(nèi)完成注射，然后給予患兒0.1～0.3μg/kg的瑞芬太尼，靜注，亦在30s內(nèi)完成，過了30s以后當(dāng)兩種藥物藥效達(dá)到峰值后，行氣管插管麻醉術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)插管后與插管之前相比，患兒收縮壓、心率明顯升高，呼吸頻率下降；但舒張壓、血氧飽和度無顯著性變化。插管后和插管后即刻比較，其收縮壓顯著下降，呼吸頻率有所提高，但舒張壓與血氧飽和度、心率無明顯變化。

戰(zhàn)愛玲、李清[9]用不同劑量的瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)合七氟醚對60例氣管異物患者實(shí)施氣管插管麻醉，根據(jù)使用利多卡因從口咽、聲門部以及會(huì)厭周圍的順序結(jié)合麻醉方法將60例患兒分為4組：（1）氯胺酮對照組；（2）丙泊酚+七氟醚組；（3）瑞芬太尼（0.01g/kg）+丙泊酚（3mg/kg）+七氟醚（2%濃度2mg/kg）組；（4）瑞芬太尼(0.03μg/kg)+丙泊酚（2mg/kg）+七氟醚（2%濃度2mg/kg）組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4組患兒實(shí)施氣管插管麻醉術(shù)前血壓、心率、呼吸以及脈搏血氧飽和度無明顯差異，在行氣管內(nèi)硬質(zhì)支氣管鏡探查取出異物時(shí)，（1）組患兒血壓、心律較平穩(wěn)，但是脈搏血氧飽和度明顯下降，（2）組患兒在行氣管插管麻醉術(shù)的整個(gè)過程中生命體征穩(wěn)定，（3）組患兒麻醉清醒后血壓、心率、呼吸以及脈搏血氧飽和度恢復(fù)正常。

3 氣管插管麻醉與喉罩麻醉比較

陳剛、范文鋒[10-11]等用選取40例患兒，將其平均分成對照組與研究組2組，每組各20例，給予對照組行氣管插管麻醉術(shù)，給予研究組行喉罩麻醉術(shù)，性麻醉術(shù)前40例患兒肌注2mg/kg苯巴比妥鈉，0.2mg/kg的阿托品，并用0.1mg/kg咪唑安定、2mg/kg氯胺酮實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對照組患兒在行麻醉插管后直至手術(shù)結(jié)束和麻醉前相比心率降低、平均動(dòng)脈壓下降，拔管以后平均動(dòng)脈壓明顯提高，血液流變學(xué)加快；研究組行麻醉術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管后平均動(dòng)脈壓降低，血液流變學(xué)速度變慢，和對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組拔管所用時(shí)間為（57.3±5.8）s，清醒時(shí)間為（126.3±10.8）s，和對照組拔管所用時(shí)間（287.1±47.3）s，清醒時(shí)間為（352.9±88.7）s相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與文獻(xiàn)資料中的[12-14]研究結(jié)果相符。

4 經(jīng)鼻氣管插麻醉術(shù)

尹力，朱昭瓊[15]等對40例口腔頜面外科擇期手術(shù)的患兒使用經(jīng)鼻氣管插麻醉術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：34例實(shí)施快速誘導(dǎo)插管患兒中，26例用順式阿曲庫銨誘導(dǎo)以后插管成功，且插管在60s內(nèi)完成；8例患兒實(shí)施司可林誘導(dǎo)以后進(jìn)行盲探插管，其中6例獲得成功，另外2例用喉鏡插管后成功，且34例患兒都沒有出現(xiàn)缺氧、缺血等相關(guān)并發(fā)癥。對余下6例患者實(shí)施慢誘導(dǎo)插管，有1例出現(xiàn)嚴(yán)重性喉痙攣，在面罩加壓給氧無明顯效果后，采用司可林以后癥狀有明顯緩解，然后在患兒肌肉松弛狀態(tài)下實(shí)施盲探插管，獲得成功；有3例順利實(shí)現(xiàn)盲探插管；有1例性插管失敗，轉(zhuǎn)變?yōu)闅夤芮虚_術(shù)。有1例在插管過程中出現(xiàn)嚴(yán)重性出血，及時(shí)實(shí)施鼻腔堵塞止血以后變換對側(cè)鼻腔以后順利插管。

5 總結(jié)

綜上所述，小兒特別是新生兒的氣管狹窄、短小，對其做手術(shù)時(shí)很容易出現(xiàn)插管滑脫、堵塞情形，加之小兒心理幼稚，理解能力差，不能有效配合醫(yī)生治療，這就增加了氣管插管的移位、脫出概率。因此，要確保小兒氣管插管順利實(shí)施，減少并發(fā)癥，需要了解小兒生理解剖特點(diǎn)、理解小兒心理特征，選用合適的氣管插管麻醉藥，才能為患兒提供有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.004

廣西 535400 廣西欽州靈山縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （寧煥）