岳亞軍

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性主動(dòng)脈夾層4例

岳亞軍

腹痛；主動(dòng)脈夾層；診斷

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection， AAD)是一種突發(fā)的較少見心血管系統(tǒng)危重急癥，如不及時(shí)診治，1周內(nèi)病死率為60%～70%，3個(gè)月病死率在90%以上[1]。當(dāng)其以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)容易與消化系疾病混淆，容易誤診漏診。武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2011-06至2014-06共收治以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的AAD 4例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例均為男性，年齡37～86歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛2例，持續(xù)性腹痛1例，腹脹1例。其中伴腰痛2例。4例均有高血壓病史。入院診斷分別為急性胰腺炎、小腸不全性梗阻、慢性闌尾炎急性發(fā)作、消化不良。4例均行CT血管造影(CTA)后確診為AAD。首先給予藥物治療，主要是解除疼痛，降低血壓。疼痛劇烈者可肌注嗎啡，甚至冬眠療法?？刂蒲獕哼x用β受體阻滯藥，或聯(lián)合硝普鈉控制收縮壓至100～120 mmHg，進(jìn)一步給予手術(shù)治療或介入治療。本組手術(shù)治療2例，均治愈。內(nèi)科藥物治療2例，存活1例，死亡1例。

1.2 典型病例 患者男，37歲。突發(fā)腰部、腹部疼痛2 h余于2012-06-01入院。既往有“高血壓病”病史多年，服用“北京降壓O號(hào)”控制血壓，服藥不規(guī)律，血壓波動(dòng)在180/90 mmHg左右，未予以重視。入院血壓200/100 mmHg，肥胖體型，急性病容，腹平軟，臍周壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞14.4×109/L，N 82.7%。腹部B超示：(1)胰腺回聲略低；(2)中度脂肪肝。心電圖：竇性心律、心肌缺血。急診擬“腹痛待查、急性胰腺炎”收入院。入院后查血清淀粉酶、脂肪酶正常。腎功能：尿素9.05 mmol/L，肌酐163.4 μmol/L，尿酸586.8 μmol/L。心臟彩超示：(1)主動(dòng)脈瓣輕至中度反流；(2)左室順應(yīng)性稍減低。彩超提示腹主動(dòng)脈異常，但胃腸積氣多，影響視野。測(cè)血壓(左上肢)160/80 mmHg，(右上肢)200/100 mmHg，立刻行主動(dòng)脈CTA示：(1)AAD DeBakeyⅠ型；(2)雙腎缺血性改變，以左腎為主。入院第2天轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討 論

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection ，AD)是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過內(nèi)膜的破口流入主動(dòng)脈壁各層之間形成夾層血腫，迫使主動(dòng)脈壁各層分開。主動(dòng)脈夾層是一種危險(xiǎn)的急性病，即使及時(shí)進(jìn)行積極的治療，仍然可能快速致死。AD的每年發(fā)病率約為0.0005%～0.003%，男女發(fā)病率之比(2～5)∶1。AD的常見病因包括高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性疾病、主動(dòng)脈炎性病變、先天性心血管畸形、損傷、妊娠等。目前AD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，認(rèn)為是多種易感因素共同作用的結(jié)果，不同程度導(dǎo)致了主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)和(或)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變[2]。AD好發(fā)生于高血壓病患者(70%合并高血壓病)[3]，未控制的高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素[4]。本組4例均有高血壓病病史。

AD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，當(dāng)夾層血腫沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸分離擴(kuò)展，可經(jīng)胸主、腹主動(dòng)脈直至骼總動(dòng)脈，刺激腹膜后神經(jīng)叢，而出現(xiàn)劇烈腹痛。其典型的腹痛具有以下特點(diǎn)：疼痛從一開始即極為劇烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣，疼痛持續(xù)并伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)；常有血壓高，心率快，雙側(cè)肢體血壓不對(duì)稱等。AD血腫擴(kuò)展波及主動(dòng)脈分支或壓迫鄰近軟組織，甚至造成分支動(dòng)脈閉塞致相應(yīng)部位臟器或組織損害，可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)多樣復(fù)雜的臨床癥狀。若上消化道供應(yīng)血管的灌注不足，在黏膜原有炎性反應(yīng)、糜爛、潰瘍的基礎(chǔ)上，發(fā)生壞死、出血，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐甚至上消化道出血。當(dāng)夾層分離波及腹主動(dòng)脈及其大分支時(shí)，形成的假腔壓迫腸系膜上動(dòng)脈可造成腸管缺血、缺氧甚至腸缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹、便血等表現(xiàn)。因此，AD的首發(fā)表現(xiàn)容易與消化系疾病如急性胃腸炎、腸梗阻、腹膜炎、急性胰腺炎、消化道出血等急癥混淆，誤診率高，部分患者在尸檢后才可明確診斷。對(duì)于本組以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的4例AD的成功診治，筆者的體會(huì)是，提高對(duì)AD的診斷意識(shí)，掌握AD腹痛特點(diǎn)，開闊診斷思路，對(duì)不典型病例不宜過早作出診斷。注意腹痛以外的表現(xiàn)，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)其他癥狀，如少尿、暈厥、偏癱、意識(shí)障礙，甚至昏迷等，臨床上有多器官損害表現(xiàn)而無(wú)法作明確解釋者再加上常規(guī)輔助檢查，如心電圖、心肌酶、淀粉酶雖有改變但缺乏動(dòng)態(tài)演變者要考慮是否有AD存在。高血壓作為AD第一危險(xiǎn)因素，特別對(duì)于中老年患者，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。四肢脈搏、血壓不對(duì)稱，一側(cè)肢體脈搏消失是本病的特征性表現(xiàn)，雙上肢血壓相差20 mmHg以上，或下肢血壓低于上肢血壓要考慮是否有AD存在。

隨著對(duì)AD認(rèn)識(shí)的深入及現(xiàn)代影像學(xué)的迅速發(fā)展，其診斷率逐漸增高?，F(xiàn)在多數(shù)人將MRI作為診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)，但MRI環(huán)境噪音大，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，急性期患者行此項(xiàng)檢查風(fēng)險(xiǎn)大。彩超是無(wú)創(chuàng)性檢查的首選方法，但準(zhǔn)確率不及CTA高。目前認(rèn)為，CTA是確診AD最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性檢查法，其準(zhǔn)確率達(dá)100%[5]，且掃描速度快，更適合于急性期夾層的快速診斷。本組4例均通過CTA確診。

Standford A型AD(DeBakey Ⅰ、Ⅱ)無(wú)論急性期或慢性期均采用手術(shù)為主的綜合治療。Standford B型AD(DeBakey Ⅲ)急性期采用積極的藥物治療或放置主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架，特殊情況手術(shù)治療。部分患者放置主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架失敗，病情無(wú)法控制者，也可手術(shù)治療[9]。

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(2014-07-01收稿 2014-10-11修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

岳亞軍，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：wjyueyaya2222@sina.com

225003揚(yáng)州，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院消化科

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