馬化文，羅 靈，高 薇，胡蓮娜

Acrysof Toric人工晶狀體植入術后屈光狀態(tài)及旋轉穩(wěn)定性

馬化文1，羅 靈2，高 薇2，胡蓮娜2

目的 評價Acrysof Toric人工晶狀體植入術后屈光狀態(tài)的改善以及晶狀體在囊袋內的穩(wěn)定性。方法 選擇2012-04至2014-02在我院眼科接受超聲乳化白內障吸除聯(lián)合Toric人工晶狀體植入的白內障患者20例(28眼)，均為規(guī)則性角膜散光且散光>1.00 DC，并完成3～8個月的隨訪。觀察術眼術前眼軸、術前和術后裸眼視力、最佳矯正視力、術前預留球鏡度和術后殘余球鏡度、術前角膜散光和預計殘余散光、術后殘余散光及人工晶狀體偏轉軸位。結果 術后3～8個月，20眼(71 %)裸眼視力≥0.6。7眼(21 %)裸眼視力≥0.8。25眼(89 %)最佳矯正視力≥0.8。術后3～8個月殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度的誤差范圍在(-0.90～+0.85)DS,平均球鏡度偏差為(0.46±0.23)DS。術后球鏡度的誤差與術前眼軸長度之間關系：Y=11.908x-231.65，R2=0.817，P<0.05。術前角膜散光平均為(1.84±0.55)DC，術后3～8個月殘余散光為(0.18±0.11)DC，二者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。人工晶狀體軸位與預定軸位相比偏移了0°～12°，平均軸位發(fā)生偏轉為(3.96±3.46)°。結論 Acrysof Toric人工晶狀體植入術后的殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度存在一定的誤差；術后球鏡度誤差與術前眼軸長度呈正相關，隨眼軸的增加而增大；Acrysof Toric人工晶狀體矯正規(guī)則性角膜散光誤差小，具有良好的旋轉穩(wěn)定性。

Acrysof Toric人工晶狀體；球鏡度誤差；角膜散光；旋轉穩(wěn)定性；白內障超聲乳化

隨著醫(yī)學技術的進步，白內障手術已經進入屈光手術的時代。現代白內障手術已經從單純的手術切除晶狀體混濁改變?yōu)榛颊咛峁┳罴训囊暳?，其采用屈光手術的概念，可以使患者擺脫眼鏡或隱形眼鏡。在白內障患者中部分人帶有散光，散光主要由角膜散光和晶狀體散光組成，其中角膜散光占絕大部分[1]。據統(tǒng)計20 %～30 %的白內障患者具有1.25 D以上的角膜散光，2.00 D以上角膜散光患者占10 %[2,3]，若不矯正，殘留散光會影響術后視功能的改善，如術后視力提高受限、視物重影、疲勞等[4]。散光型人工晶狀體(Toric intraoeular lens, Toric IOL)的出現旨在通過矯正散光的圓柱鏡與人工晶狀體球鏡相結合，利用其自身獨特的設計來達到矯正角膜散光的目的。本研究對2012-04至2014-02在解放軍第306醫(yī)院植入該散光型人工晶狀體的20例(28眼)患者進行回顧性臨床觀察分析，評價該人工晶狀體的臨床效果及其囊袋內穩(wěn)定性。

1 對象與方法

1.1 對象 我院眼科行白內障超聲乳化并植入Acrysof Toric IOL 患者20例28眼，其中男8例10眼,女12例18眼，雙眼8例，單眼12例。年齡30～78(平均71.50±10.92) 歲，術前視力(CF/30 cm)～0.5，角膜散光值(1.84±0.55)D，植入的人工晶狀體球鏡度+6.0～+29.0 D。入選標準: 角膜散光≥0.75 DC且為規(guī)則散光的白內障患者，排除角膜散光大于4.00 DC、晶狀體懸韌帶斷裂、晶狀體囊袋不完整、青光眼、角膜病、葡萄膜炎、玻璃體視網膜病變、視神經病變、虹膜異常、瞳孔變形、瞳孔無法散大及其他影響角膜曲率的因素，如翼狀胬肉、重度干眼、曾有眼內及屈光手術史等。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 Acrysof Toric人工晶狀體植入術前應用的儀器設備主要有國產的標準對數遠視力表和Canon-TX-F1非接觸式眼壓計、日本拓普康電腦驗光儀KR-8800、德國蔡司公司生產的IOL Master以及蘇州六六科技有限公司生產的YZ5E裂隙燈顯微鏡。術前檢查項目包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、IOL Master檢查眼軸長度和角膜曲率、裂隙燈檢查，在手術前登錄Alcon公司網站(www.acrysoftoriccalculator.com)，根據其提供的人工晶狀體計算器公式，輸入患者信息、角膜曲率測量結果、IOL球鏡度數、切口位置及手術源性散光值，即可獲得所推薦的Toric IOL的規(guī)格、最佳的人工晶狀體放置軸位和預期殘留散光的大小。

1.2.2 手術方法 所有手術均由同一術者完成。2 %鹽酸利多卡因與0.75 %鹽酸布比卡因按1∶1比例2 ml行球后麻醉，倍諾喜滴眼液表面麻醉，并根據Alcon公司網站計算程序提供的散光軸位標記，將裂隙燈顯微鏡燈臂與鏡臂夾角轉為0°，窄裂隙條件下，轉動裂隙光帶旋轉鈕至目標軸位，保證窄裂隙及裂隙光通過角膜正中央，用標記筆在角膜緣3:00、6:00、9:00位標記。仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，0.1%安爾碘溶液沖洗結膜囊，剪開相應部位球結膜，行3.0 mm角鞏膜緣切口，前房內注入由博士倫公司生產的黏彈劑愛維，角膜緣透明角膜區(qū)行1.1 mm透明角膜輔助切口，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑6 mm，行水分離，分別分離晶體囊膜與皮質及晶體皮質及晶體核，活動晶體核，超聲乳化晶狀體核并吸出，然后吸取殘留晶體皮質，并行前囊下及后囊拋光，前房及晶體囊袋內注入黏彈劑，囊袋內植入Acrysof Toric后房型人工晶狀體，待晶狀體于囊袋內完全張開后，順時針旋轉至距預定軸位相距20°～30°，吸出前房及囊袋內黏彈劑，調整晶狀體標記至預定軸位處，脹閉角鞏膜緣切口，球結膜拉攏關閉，妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼，單眼包蓋。

1.2.3 隨訪觀察 患者于術后完成3～8個月的隨訪。觀察術眼術后裸眼視力、最佳矯正視力、術后殘余球鏡度和術后殘余散光，通過裂隙燈觀察散瞳后人工晶狀體軸位有無偏轉及偏轉軸位。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數據，應用t檢驗和線性回歸分析，檢驗標準α=0.05。

2 結 果

2.1 視力 Acrysof Toric人工晶狀體植入術后3～8個月，20眼(71 %)裸眼視力≥0.6；7眼(25 %)裸眼視力≥0.8；25眼(89 %)最佳矯正視力≥0.8。

2.2 屈光狀態(tài)

2.2.1 球鏡度屈光 Acrysof Toric人工晶狀體植入術后3～8個月殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度的誤差范圍為(-0.90～+0.85)DS,平均球鏡度偏差為(0.46±0.23)DS。

2.2.2 球鏡度誤差和術前眼軸長度的關系 以術前眼軸長度為自變量(X)，以術后球鏡度的誤差為自變量(Y)，對術前眼軸長度和術后球鏡度誤差進行回歸方程：Y=11.908X-231.65，R2=0.817，P<0.05,提示隨著術前眼軸長度的增加，術后球鏡度誤差明顯增大(圖1)。

圖1 球鏡度誤差和眼軸長度的關系

2.2.3 角膜散光 術前角膜散光平均為(1.84±0.55)DC，術前預計殘余散光平均為(0.16±0.13)DC，術后3～8個月殘余散光(0.18±0.11)DC，與術前預計殘余散光相比差異無統(tǒng)計學意義，與術前角膜散光相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 人工晶狀體在囊袋內軸位的旋轉情況 為觀察Acrysof Toric IOL在囊袋內的穩(wěn)定性，在術后3～8個月通過裂隙燈散瞳后檢查人工晶狀體的軸位，發(fā)現人工晶狀體軸位與預定軸位相比，偏移了0°～12°，平均軸位發(fā)生偏轉為(3.96±3.46)°，與術前預訂軸位相比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

以往矯正散光的技術有制作陡子午線角膜切口、角膜緣松解切口、傳導性角膜成形術以及準分子激光屈光手術，但均存在預測性差、角膜損傷和視力回退的現象[5，6]。Acrysof Toric人工晶狀體的出現為散光的矯正開辟了新思路，它是一種集散光矯正與IOL的球鏡度為一體的新型屈光性IOL,其采用高屈光指數的人工晶狀體材質，不僅可以做到更薄，而且還能夠濾過紫外線和有害藍光。此外，Alcon公司網站所提供的Acrysof Toric人工晶狀體計算器是一款革新性的工具，專為提高Toric人工晶狀體術后效果而設計，可以幫助醫(yī)師提供精確的手術計劃。術中Acrysof Toric人工晶狀體的推注系統(tǒng)使得晶體植入連貫順暢，人工晶狀體展開舒暢，具有良好的居中性，可在治療白內障的同時，為患者進行精確的散光矯正,并在2005-09通過美國FDA審核。目前國內外研究已有報道Toric人工晶狀體可以通過矯正散光提高遠視力脫鏡率和患者滿意度[7，8]。Acrysof Toric人工晶狀體在臨床上可以提供T3～T5的柱鏡度數,對應高低不同的角膜散光以供選擇。角膜散光的有效矯正是評價Toric人工晶狀體臨床效果的重要指標。本研究入組患者植入Toric人工晶狀體隨訪3～8個月，術前角膜散光平均為(1.84±0.55)DC，術前預計殘余散光平均為(0.16±0.13)DC，術后3～8個月殘余散光(0.18±0.11)DC，與術前預計殘余散光相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與術前角膜散光相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明Acrysof Toric人工晶狀體矯正規(guī)則性角膜散光誤差小，大部分角膜散光能夠得到有效矯正。

良好的囊袋內穩(wěn)定性對Toric人工晶狀體能否有效矯正散光至關重要。散光軸向每出現1°的偏差，Toric人工晶狀體的效果將降低3.3%，如果離軸達到10°，則Toric人工晶體的效果將丟失1/3；聚丙烯酸酯材料和獨特的L襻型設計保持Toric人工晶狀體在囊袋內具有高度穩(wěn)定性和良好的居中性；由于不同患者、不同屈光度的囊袋大小會影響人工晶狀體在囊袋內的穩(wěn)定性，Toric IOL柔軟的彈性設計以及與纖維蛋白的易結合性使人工晶狀體能夠適應不同大小的囊袋，以確保與前后囊的粘附[9-11]。在本研究中術后3～8個月通過裂隙燈散瞳后檢查人工晶狀體的軸位，發(fā)現83%的Toric人工晶狀體發(fā)生了旋轉，與預定軸位相比，偏移了0°～12°，平均軸位發(fā)生偏轉為(3.96±3.46)°，與術前預訂軸位相比較，差異無統(tǒng)計學意義，71 %的病例旋轉度≤5°。結果表明Acrysof Toric人工晶狀體在囊袋內具有良好的穩(wěn)定性。筆者在臨床實踐中發(fā)現術中植入Toric IOL后一定要用注吸器清理干凈晶狀體后方的黏彈劑，以避免由于黏彈劑的作用造成晶狀體軸位發(fā)生較大的旋轉。

在臨床上引入Toric IOL的初衷是為患者進行精確的散光矯正，而本研究3～8個月的隨訪期間發(fā)現，術后殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度存在一定的誤差，通過線性回歸分析得出，隨著術前眼軸增長，術后球鏡度的誤差也增大。為達到完美視覺效果，這一誤差往往需要患者戴眼鏡或隱形眼鏡來矯正。選擇散光型人工晶狀體的白內障手術需要精確地確定所需人工晶狀體球鏡度，尤其是在高度散光的情況下，準確地防止屈光近視化[12]。影響人工晶狀體計算精確性的因素主要有眼軸長度、角膜曲率和前房深度[13]。據報道大約有54 %的術后屈光誤差是由于眼軸的測量誤差導致的，而角膜曲率測量所造成的誤差約占眼軸測量的一半，精確測量患者的眼軸是決定術后效果的重要因素[14]。目前臨床上測量眼軸的方法主要有接觸式A超、間接侵入式A超以及IOL Master三種,接觸式A超測量時探頭可對角膜造成壓力，使角膜下陷，測量結果低于實際值，間接侵入式A超探頭不與角膜接觸，測量的重復性好。與超聲測量眼球軸長相比，IOL Master測量值要長0.2 mm左右，這是因為超聲測量的點是視網膜的內界膜之間的距離，而IOL Master可以測量角膜前表面到視網膜色素上皮層之間的距離，精確性高，說明IOL Master 比超聲測量眼軸具有更高的精確性和安全可靠性[15]。IOL Master也有一定的局限性，對于白內障混濁程度較高和固視不良的患者有可能不能測出。此外，本研究中Toric IOL球鏡度在IOL Master上采用SRK/Ⅱ公式計算得出。有報道人工晶狀體度數的測算不僅依靠眼軸長度、角膜曲率和前房深度的精確測量，還取決于IOL計算公式的精確性[10，16]。

另外，本課題之所以沒有選擇對照組研究而選擇自身前后對照研究是由于患者先天條件具有差異性，比如術前患者的視力、眼軸長度、角膜曲率等種種因素具有不可控性，若分組對照，結果失真，無對比性?？傊敬窝芯?術后3～8個月，20眼(71%)裸眼視力≥0.6,7眼(25%)裸眼視力≥0.8, 25眼(89 %)最佳矯正視力≥0.8，較術前顯著提高，說明Acrysof Toric人工晶狀體植入術有效改善了白內障患者的視覺質量以及生活質量。

綜上所述，Acrysof Toric人工晶狀體植入術后的殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度存在一定的誤差,術后球鏡度誤差與術前眼軸長度呈正相關，隨眼軸的增加而增大。為了減小這一誤差，術前精確的測量眼部各項生理參數以及開發(fā)出更適合Toric IOL的計算公式顯得尤為重要。雖然術后殘余部分球鏡度，但Toric人工晶狀體矯正規(guī)則性角膜散光誤差小，具有良好的旋轉穩(wěn)定性，是解決白內障患者角膜散光的良好選擇。

[1] 梁 丹，關征實，林建民 . 角膜散光晶體散光與總合散光關系的研究[J]. 眼科學報， 1995,11(2)：70-72.

[2] Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos S C,etal. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2009,35(1):70-75.

[3] Hoffmann P C, Hütz W W. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes[J]. J Cataract Refract Surg, 2010,36(9):1479-1485.

[4] 王樹林，劉 平，王 新，等.中低度近視患者LASIK術后散光矯正效果與視覺質量的關系[J].山東醫(yī)藥，2013，53(24)：9-11.

[5] Qammar A, Mullaney P. Paired opposite clear corneal incisions to correct preexisting astigmatism in cataract patients[J]. J Cataract Refract Surg, 2005,31(6):1167-1170.

[6] Kim P, Sutton G L, Rootman D S. Applications of the femtosecond laser in corneal refractive surgery[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2011,22(4):238-244.

[7] Savini G, Hoffer K J, Ducoli P. A new slant on Toric intraocular lens power calculation[J]. J Refract Surg, 2013,29(5):348-354.

[8] 張穎栩，陳敏瑜，羅林翼 . Acrysof Toric IOL的臨床應用研究[J]. 國際眼科雜志， 2013，13(1)：97-98.

[9] Lane S S, Ernest P, Miller K M,etal. Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySof Toric or spherical control intraocular lenses[J]. J Refract Surg, 2009,25(10):899-901.

[10] 湯 欣，宋 慧 . Toric人工晶狀體臨床應用中值得關注的問題[J]. 中華眼科雜志， 2013,49(5)：392-394.

[11] Chua W H, Yuen L H, Chua J,etal. Matched comparison of rotational stability of 1-piece acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses in Asian eyes[J]. J Cataract Refract Surg, 2012,38(4):620-624.

[12] Jeon J H, Taek Rim T H, Seo K Y,etal. Comparison of refractive stability after non-toric versus toric intraocular lens implantation during cataract surgery [J].American Journal of Ophthalmology, 2014,157(4):918-919.

[13] 鄧呂紅，譚 鋼，劉二華 . 淺前房白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術后屈光狀態(tài)分析[J]. 臨床醫(yī)學， 2013,2(1)：302-303.

[14] 冬雪川 . 人工晶體植入術后屈光偏差影響因素分析[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志， 2008,11(10)：1635-1637.

[15] 徐海燕，金玉梅，李 輝，等 . IOL-Master與A型超聲測量前房深度和眼軸長度比較及其相關性[J]. 協(xié)和醫(yī)學雜志， 2012,3(2)：200-203.

[16] 劉 珣，王欣玲，柏全豪，等 . IOL Master與四種人工晶狀體屈光度計算公式的準確性研究[J]. 眼科新進展， 2013,33(2)：143-146.

(2014-08-25收稿 2014-11-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Observed Acrysof Toric intraocular lens implantation refractive status and rotational stability

MA Huawen1, LUO Ling2,GAO Wei2, and HU Lianna2.

1. the Clinical College of Anhui Medical University,The 306th Hospital of PLA ,Beijing 100101，China; 2. Department of Ophthalmology ， The 306th Hospital of PLA, Beijing 100101，China

Objective To evaluate the improvement of refractive status and the stability of the lens in the capsular pouch after carrying out Acrysof Toric intraocular lens implantation operation. Methods Twenty-eight eyes of 20 cataract patients from April 2012 to February 2014 were enrolled from the department of ophthalmology in our hospital. They are all regularity corneal astigmatism which was more than 1.00 diopter (D). All patients underwent similar phacoemulsification combined with Toric IOLs implantation and were followed up at 3 to 8 months. The uncorrected visual acuity (UCVA), best- corrected visual acuity (BCVA), preoperative reserved spherical power and postoperative residual spherical power, preoperative corneal astigmatism, anticipated residual astigmatism, postoperative residual astigmatism and intraocular lens (IOL) axis deflection were detected and measured. Results Three to eight months following surgery, a total of twenty eyes (71%) showed 0. 6 or better in UCVA. 7 eyes (21%) was 0. 8 or better in UCVA and twenty-five eyes (89%) achieved 0. 8 or better in BCVA. The spherical error of postoperative residual and IOL Master reserved ranges from -0.90 D to+0.85 D, and the deviation of spherical equivalent refraction is 0.46±0.23 D. The relations between the postoperative Spherical error and preoperative axial length is Y=11.908 x-231.65，R2=0.817,P<0.05.The mean preoperative corneal astigmatism was (1.84±0.55) D, and there was statistical significance (P<0. 05) compared with postoperative residual astigmatism (0.18±0.11) D after the surgery of three to eight months. Compared with predetermined axis, intraocular lens axis has shift from zero to twelve degrees, and the deflection degrees of the mean axis is 3.96±3.46. Conclusions After the surgery of the Acrysof Toric intraocular lens implantation, the residual spherical powers and IOL Master reserved spherical powers has some error. And the error of the postoperative spherical equivalent was positively correlated with the preoperative axial length, which increases with the increasing axial length. As Acrysof Toric intraocular lens correction regularity corneal astigmatism error is small and has showed good rotational stability, it contributes to the correction of corneal astigmatism.

Acrysof Toric intraocular lens; spherical error; corneal astigmatism; rotational stability; phacoemulsification

國家自然科學基金(81271016)

馬化文，碩士在讀，醫(yī)師，E-mail:mahuawen2008@163.com

100101 北京，1.安徽醫(yī)科大學解放軍306醫(yī)院臨床學院；2.解放軍306醫(yī)院眼科

胡蓮娜，E-mail:hulianna57@yahoo.com.cn

R776.1