馬化文，羅 靈，高 薇，胡蓮娜

Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)后屈光狀態(tài)及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

馬化文1，羅 靈2，高 薇2，胡蓮娜2

目的 評價Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)后屈光狀態(tài)的改善以及晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性。方法 選擇2012-04至2014-02在我院眼科接受超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合Toric人工晶狀體植入的白內(nèi)障患者20例(28眼)，均為規(guī)則性角膜散光且散光>1.00 DC，并完成3～8個月的隨訪。觀察術(shù)眼術(shù)前眼軸、術(shù)前和術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力、術(shù)前預留球鏡度和術(shù)后殘余球鏡度、術(shù)前角膜散光和預計殘余散光、術(shù)后殘余散光及人工晶狀體偏轉(zhuǎn)軸位。結(jié)果 術(shù)后3～8個月，20眼(71 %)裸眼視力≥0.6。7眼(21 %)裸眼視力≥0.8。25眼(89 %)最佳矯正視力≥0.8。術(shù)后3～8個月殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度的誤差范圍在(-0.90～+0.85)DS,平均球鏡度偏差為(0.46±0.23)DS。術(shù)后球鏡度的誤差與術(shù)前眼軸長度之間關(guān)系：Y=11.908x-231.65，R2=0.817，P<0.05。術(shù)前角膜散光平均為(1.84±0.55)DC，術(shù)后3～8個月殘余散光為(0.18±0.11)DC，二者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。人工晶狀體軸位與預定軸位相比偏移了0°～12°，平均軸位發(fā)生偏轉(zhuǎn)為(3.96±3.46)°。結(jié)論 Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)后的殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度存在一定的誤差；術(shù)后球鏡度誤差與術(shù)前眼軸長度呈正相關(guān)，隨眼軸的增加而增大；Acrysof Toric人工晶狀體矯正規(guī)則性角膜散光誤差小，具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

Acrysof Toric人工晶狀體；球鏡度誤差；角膜散光；旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；白內(nèi)障超聲乳化

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)進入屈光手術(shù)的時代?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從單純的手術(shù)切除晶狀體混濁改變?yōu)榛颊咛峁┳罴训囊暳?，其采用屈光手術(shù)的概念，可以使患者擺脫眼鏡或隱形眼鏡。在白內(nèi)障患者中部分人帶有散光，散光主要由角膜散光和晶狀體散光組成，其中角膜散光占絕大部分[1]。據(jù)統(tǒng)計20 %～30 %的白內(nèi)障患者具有1.25 D以上的角膜散光，2.00 D以上角膜散光患者占10 %[2,3]，若不矯正，殘留散光會影響術(shù)后視功能的改善，如術(shù)后視力提高受限、視物重影、疲勞等[4]。散光型人工晶狀體(Toric intraoeular lens, Toric IOL)的出現(xiàn)旨在通過矯正散光的圓柱鏡與人工晶狀體球鏡相結(jié)合，利用其自身獨特的設計來達到矯正角膜散光的目的。本研究對2012-04至2014-02在解放軍第306醫(yī)院植入該散光型人工晶狀體的20例(28眼)患者進行回顧性臨床觀察分析，評價該人工晶狀體的臨床效果及其囊袋內(nèi)穩(wěn)定性。

1 對象與方法

1.1 對象 我院眼科行白內(nèi)障超聲乳化并植入Acrysof Toric IOL 患者20例28眼，其中男8例10眼,女12例18眼，雙眼8例，單眼12例。年齡30～78(平均71.50±10.92) 歲，術(shù)前視力(CF/30 cm)～0.5，角膜散光值(1.84±0.55)D，植入的人工晶狀體球鏡度+6.0～+29.0 D。入選標準: 角膜散光≥0.75 DC且為規(guī)則散光的白內(nèi)障患者，排除角膜散光大于4.00 DC、晶狀體懸韌帶斷裂、晶狀體囊袋不完整、青光眼、角膜病、葡萄膜炎、玻璃體視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變、虹膜異常、瞳孔變形、瞳孔無法散大及其他影響角膜曲率的因素，如翼狀胬肉、重度干眼、曾有眼內(nèi)及屈光手術(shù)史等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)前應用的儀器設備主要有國產(chǎn)的標準對數(shù)遠視力表和Canon-TX-F1非接觸式眼壓計、日本拓普康電腦驗光儀KR-8800、德國蔡司公司生產(chǎn)的IOL Master以及蘇州六六科技有限公司生產(chǎn)的YZ5E裂隙燈顯微鏡。術(shù)前檢查項目包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、IOL Master檢查眼軸長度和角膜曲率、裂隙燈檢查，在手術(shù)前登錄Alcon公司網(wǎng)站(www.acrysoftoriccalculator.com)，根據(jù)其提供的人工晶狀體計算器公式，輸入患者信息、角膜曲率測量結(jié)果、IOL球鏡度數(shù)、切口位置及手術(shù)源性散光值，即可獲得所推薦的Toric IOL的規(guī)格、最佳的人工晶狀體放置軸位和預期殘留散光的大小。

1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。2 %鹽酸利多卡因與0.75 %鹽酸布比卡因按1∶1比例2 ml行球后麻醉，倍諾喜滴眼液表面麻醉，并根據(jù)Alcon公司網(wǎng)站計算程序提供的散光軸位標記，將裂隙燈顯微鏡燈臂與鏡臂夾角轉(zhuǎn)為0°，窄裂隙條件下，轉(zhuǎn)動裂隙光帶旋轉(zhuǎn)鈕至目標軸位，保證窄裂隙及裂隙光通過角膜正中央，用標記筆在角膜緣3:00、6:00、9:00位標記。仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，0.1%安爾碘溶液沖洗結(jié)膜囊，剪開相應部位球結(jié)膜，行3.0 mm角鞏膜緣切口，前房內(nèi)注入由博士倫公司生產(chǎn)的黏彈劑愛維，角膜緣透明角膜區(qū)行1.1 mm透明角膜輔助切口，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑6 mm，行水分離，分別分離晶體囊膜與皮質(zhì)及晶體皮質(zhì)及晶體核，活動晶體核，超聲乳化晶狀體核并吸出，然后吸取殘留晶體皮質(zhì)，并行前囊下及后囊拋光，前房及晶體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入Acrysof Toric后房型人工晶狀體，待晶狀體于囊袋內(nèi)完全張開后，順時針旋轉(zhuǎn)至距預定軸位相距20°～30°，吸出前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，調(diào)整晶狀體標記至預定軸位處，脹閉角鞏膜緣切口，球結(jié)膜拉攏關(guān)閉，妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，單眼包蓋。

1.2.3 隨訪觀察 患者于術(shù)后完成3～8個月的隨訪。觀察術(shù)眼術(shù)后裸眼視力、最佳矯正視力、術(shù)后殘余球鏡度和術(shù)后殘余散光，通過裂隙燈觀察散瞳后人工晶狀體軸位有無偏轉(zhuǎn)及偏轉(zhuǎn)軸位。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，應用t檢驗和線性回歸分析，檢驗標準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 視力 Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)后3～8個月，20眼(71 %)裸眼視力≥0.6；7眼(25 %)裸眼視力≥0.8；25眼(89 %)最佳矯正視力≥0.8。

2.2 屈光狀態(tài)

2.2.1 球鏡度屈光 Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)后3～8個月殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度的誤差范圍為(-0.90～+0.85)DS,平均球鏡度偏差為(0.46±0.23)DS。

2.2.2 球鏡度誤差和術(shù)前眼軸長度的關(guān)系 以術(shù)前眼軸長度為自變量(X)，以術(shù)后球鏡度的誤差為自變量(Y)，對術(shù)前眼軸長度和術(shù)后球鏡度誤差進行回歸方程：Y=11.908X-231.65，R2=0.817，P<0.05,提示隨著術(shù)前眼軸長度的增加，術(shù)后球鏡度誤差明顯增大(圖1)。

圖1 球鏡度誤差和眼軸長度的關(guān)系

2.2.3 角膜散光 術(shù)前角膜散光平均為(1.84±0.55)DC，術(shù)前預計殘余散光平均為(0.16±0.13)DC，術(shù)后3～8個月殘余散光(0.18±0.11)DC，與術(shù)前預計殘余散光相比差異無統(tǒng)計學意義，與術(shù)前角膜散光相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 人工晶狀體在囊袋內(nèi)軸位的旋轉(zhuǎn)情況 為觀察Acrysof Toric IOL在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性，在術(shù)后3～8個月通過裂隙燈散瞳后檢查人工晶狀體的軸位，發(fā)現(xiàn)人工晶狀體軸位與預定軸位相比，偏移了0°～12°，平均軸位發(fā)生偏轉(zhuǎn)為(3.96±3.46)°，與術(shù)前預訂軸位相比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

以往矯正散光的技術(shù)有制作陡子午線角膜切口、角膜緣松解切口、傳導性角膜成形術(shù)以及準分子激光屈光手術(shù)，但均存在預測性差、角膜損傷和視力回退的現(xiàn)象[5，6]。Acrysof Toric人工晶狀體的出現(xiàn)為散光的矯正開辟了新思路，它是一種集散光矯正與IOL的球鏡度為一體的新型屈光性IOL,其采用高屈光指數(shù)的人工晶狀體材質(zhì)，不僅可以做到更薄，而且還能夠濾過紫外線和有害藍光。此外，Alcon公司網(wǎng)站所提供的Acrysof Toric人工晶狀體計算器是一款革新性的工具，專為提高Toric人工晶狀體術(shù)后效果而設計，可以幫助醫(yī)師提供精確的手術(shù)計劃。術(shù)中Acrysof Toric人工晶狀體的推注系統(tǒng)使得晶體植入連貫順暢，人工晶狀體展開舒暢，具有良好的居中性，可在治療白內(nèi)障的同時，為患者進行精確的散光矯正,并在2005-09通過美國FDA審核。目前國內(nèi)外研究已有報道Toric人工晶狀體可以通過矯正散光提高遠視力脫鏡率和患者滿意度[7，8]。Acrysof Toric人工晶狀體在臨床上可以提供T3～T5的柱鏡度數(shù),對應高低不同的角膜散光以供選擇。角膜散光的有效矯正是評價Toric人工晶狀體臨床效果的重要指標。本研究入組患者植入Toric人工晶狀體隨訪3～8個月，術(shù)前角膜散光平均為(1.84±0.55)DC，術(shù)前預計殘余散光平均為(0.16±0.13)DC，術(shù)后3～8個月殘余散光(0.18±0.11)DC，與術(shù)前預計殘余散光相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與術(shù)前角膜散光相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明Acrysof Toric人工晶狀體矯正規(guī)則性角膜散光誤差小，大部分角膜散光能夠得到有效矯正。

良好的囊袋內(nèi)穩(wěn)定性對Toric人工晶狀體能否有效矯正散光至關(guān)重要。散光軸向每出現(xiàn)1°的偏差，Toric人工晶狀體的效果將降低3.3%，如果離軸達到10°，則Toric人工晶體的效果將丟失1/3；聚丙烯酸酯材料和獨特的L襻型設計保持Toric人工晶狀體在囊袋內(nèi)具有高度穩(wěn)定性和良好的居中性；由于不同患者、不同屈光度的囊袋大小會影響人工晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性，Toric IOL柔軟的彈性設計以及與纖維蛋白的易結(jié)合性使人工晶狀體能夠適應不同大小的囊袋，以確保與前后囊的粘附[9-11]。在本研究中術(shù)后3～8個月通過裂隙燈散瞳后檢查人工晶狀體的軸位，發(fā)現(xiàn)83%的Toric人工晶狀體發(fā)生了旋轉(zhuǎn)，與預定軸位相比，偏移了0°～12°，平均軸位發(fā)生偏轉(zhuǎn)為(3.96±3.46)°，與術(shù)前預訂軸位相比較，差異無統(tǒng)計學意義，71 %的病例旋轉(zhuǎn)度≤5°。結(jié)果表明Acrysof Toric人工晶狀體在囊袋內(nèi)具有良好的穩(wěn)定性。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)術(shù)中植入Toric IOL后一定要用注吸器清理干凈晶狀體后方的黏彈劑，以避免由于黏彈劑的作用造成晶狀體軸位發(fā)生較大的旋轉(zhuǎn)。

在臨床上引入Toric IOL的初衷是為患者進行精確的散光矯正，而本研究3～8個月的隨訪期間發(fā)現(xiàn)，術(shù)后殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度存在一定的誤差，通過線性回歸分析得出，隨著術(shù)前眼軸增長，術(shù)后球鏡度的誤差也增大。為達到完美視覺效果，這一誤差往往需要患者戴眼鏡或隱形眼鏡來矯正。選擇散光型人工晶狀體的白內(nèi)障手術(shù)需要精確地確定所需人工晶狀體球鏡度，尤其是在高度散光的情況下，準確地防止屈光近視化[12]。影響人工晶狀體計算精確性的因素主要有眼軸長度、角膜曲率和前房深度[13]。據(jù)報道大約有54 %的術(shù)后屈光誤差是由于眼軸的測量誤差導致的，而角膜曲率測量所造成的誤差約占眼軸測量的一半，精確測量患者的眼軸是決定術(shù)后效果的重要因素[14]。目前臨床上測量眼軸的方法主要有接觸式A超、間接侵入式A超以及IOL Master三種,接觸式A超測量時探頭可對角膜造成壓力，使角膜下陷，測量結(jié)果低于實際值，間接侵入式A超探頭不與角膜接觸，測量的重復性好。與超聲測量眼球軸長相比，IOL Master測量值要長0.2 mm左右，這是因為超聲測量的點是視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜之間的距離，而IOL Master可以測量角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層之間的距離，精確性高，說明IOL Master 比超聲測量眼軸具有更高的精確性和安全可靠性[15]。IOL Master也有一定的局限性，對于白內(nèi)障混濁程度較高和固視不良的患者有可能不能測出。此外，本研究中Toric IOL球鏡度在IOL Master上采用SRK/Ⅱ公式計算得出。有報道人工晶狀體度數(shù)的測算不僅依靠眼軸長度、角膜曲率和前房深度的精確測量，還取決于IOL計算公式的精確性[10，16]。

另外，本課題之所以沒有選擇對照組研究而選擇自身前后對照研究是由于患者先天條件具有差異性，比如術(shù)前患者的視力、眼軸長度、角膜曲率等種種因素具有不可控性，若分組對照，結(jié)果失真，無對比性?？傊敬窝芯?術(shù)后3～8個月，20眼(71%)裸眼視力≥0.6,7眼(25%)裸眼視力≥0.8, 25眼(89 %)最佳矯正視力≥0.8，較術(shù)前顯著提高，說明Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)有效改善了白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量以及生活質(zhì)量。

綜上所述，Acrysof Toric人工晶狀體植入術(shù)后的殘余球鏡度和IOL Master 預留球鏡度存在一定的誤差,術(shù)后球鏡度誤差與術(shù)前眼軸長度呈正相關(guān)，隨眼軸的增加而增大。為了減小這一誤差，術(shù)前精確的測量眼部各項生理參數(shù)以及開發(fā)出更適合Toric IOL的計算公式顯得尤為重要。雖然術(shù)后殘余部分球鏡度，但Toric人工晶狀體矯正規(guī)則性角膜散光誤差小，具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，是解決白內(nèi)障患者角膜散光的良好選擇。

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(2014-08-25收稿 2014-11-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Observed Acrysof Toric intraocular lens implantation refractive status and rotational stability

MA Huawen1, LUO Ling2,GAO Wei2, and HU Lianna2.

1. the Clinical College of Anhui Medical University,The 306th Hospital of PLA ,Beijing 100101，China; 2. Department of Ophthalmology ， The 306th Hospital of PLA, Beijing 100101，China

Objective To evaluate the improvement of refractive status and the stability of the lens in the capsular pouch after carrying out Acrysof Toric intraocular lens implantation operation. Methods Twenty-eight eyes of 20 cataract patients from April 2012 to February 2014 were enrolled from the department of ophthalmology in our hospital. They are all regularity corneal astigmatism which was more than 1.00 diopter (D). All patients underwent similar phacoemulsification combined with Toric IOLs implantation and were followed up at 3 to 8 months. The uncorrected visual acuity (UCVA), best- corrected visual acuity (BCVA), preoperative reserved spherical power and postoperative residual spherical power, preoperative corneal astigmatism, anticipated residual astigmatism, postoperative residual astigmatism and intraocular lens (IOL) axis deflection were detected and measured. Results Three to eight months following surgery, a total of twenty eyes (71%) showed 0. 6 or better in UCVA. 7 eyes (21%) was 0. 8 or better in UCVA and twenty-five eyes (89%) achieved 0. 8 or better in BCVA. The spherical error of postoperative residual and IOL Master reserved ranges from -0.90 D to+0.85 D, and the deviation of spherical equivalent refraction is 0.46±0.23 D. The relations between the postoperative Spherical error and preoperative axial length is Y=11.908 x-231.65，R2=0.817,P<0.05.The mean preoperative corneal astigmatism was (1.84±0.55) D, and there was statistical significance (P<0. 05) compared with postoperative residual astigmatism (0.18±0.11) D after the surgery of three to eight months. Compared with predetermined axis, intraocular lens axis has shift from zero to twelve degrees, and the deflection degrees of the mean axis is 3.96±3.46. Conclusions After the surgery of the Acrysof Toric intraocular lens implantation, the residual spherical powers and IOL Master reserved spherical powers has some error. And the error of the postoperative spherical equivalent was positively correlated with the preoperative axial length, which increases with the increasing axial length. As Acrysof Toric intraocular lens correction regularity corneal astigmatism error is small and has showed good rotational stability, it contributes to the correction of corneal astigmatism.

Acrysof Toric intraocular lens; spherical error; corneal astigmatism; rotational stability; phacoemulsification

國家自然科學基金(81271016)

馬化文，碩士在讀，醫(yī)師，E-mail:mahuawen2008@163.com

100101 北京，1.安徽醫(yī)科大學解放軍306醫(yī)院臨床學院；2.解放軍306醫(yī)院眼科

胡蓮娜，E-mail:hulianna57@yahoo.com.cn

R776.1