胥學(xué)冰，史昌乾，張 博，唐亦復(fù)，張桂全，林 麟

橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣修復(fù)手及腕部創(chuàng)傷的臨床療效

胥學(xué)冰1，史昌乾2，張 博1，唐亦復(fù)1，張桂全1，林 麟1

目的 探討橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣修復(fù)手及腕部創(chuàng)傷的臨床療效。方法 對(duì)應(yīng)用橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣修復(fù)手及腕部創(chuàng)傷26例，根據(jù)缺損部位、大小及形狀，6例以橈骨莖突上6 cm為軸點(diǎn)(位于肱橈肌腱外側(cè))，8例以橈骨莖突上2 cm為軸點(diǎn)和橈動(dòng)脈的體表投影線為軸心線，12例以鼻煙窩中點(diǎn)為軸點(diǎn)，橈骨莖突至橈骨小頭的連線為軸心線，分別設(shè)計(jì)面積最大10 cm×8 cm，最小4 cm×3 cm的皮瓣。結(jié)果 3例皮瓣遠(yuǎn)端淺表壞死，經(jīng)換藥后愈合，其余23例完全成活，隨訪6個(gè)月，手及腕部外形和功能良好。結(jié)論 橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣血供可靠，操作簡(jiǎn)單，不損傷主要血管，術(shù)后手及腕部外形和功能恢復(fù)良好，是一種較理想的修復(fù)方法。

橈動(dòng)脈穿支；皮瓣；創(chuàng)面；修復(fù)

手及腕部創(chuàng)傷常伴有神經(jīng)、肌腱、血管外露，以往臨床上多采用遠(yuǎn)位皮瓣，如腹部皮瓣[1-3]或橈動(dòng)脈逆行皮瓣進(jìn)行修復(fù)，存在病程長(zhǎng)、需多次手術(shù)、外形不美觀、損傷大等特點(diǎn)[4]。近年來(lái)，有學(xué)者采用橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷組織缺損[5,6]。2007-06至2014-06，筆者應(yīng)用橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣修復(fù)手及腕部創(chuàng)面26例，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 26例中，男20例，女6例；年齡15～55歲。熱壓傷12例，電接觸性損傷8例，火焰燒傷4例，其他原因致傷(如碾壓傷等)2例。受傷距入院時(shí)間2 h～20 d。手背創(chuàng)面4個(gè)，手掌創(chuàng)面5個(gè)，虎口創(chuàng)面3個(gè)，腕部創(chuàng)面14個(gè)。26例均有不同程度的肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)裸露或缺損。皮瓣最大切取移植面積10 cm×8 cm。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)缺損部位、大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，以橈骨莖突上6 cm為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，橈骨莖突至橈骨小頭的連線為軸心線6例；以橈骨莖突上2 cm為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，橈動(dòng)脈體表投影線為軸心線8例；以鼻煙窩中點(diǎn)為軸點(diǎn)，橈骨莖突至橈骨小頭的連線為軸心線12例。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，根據(jù)受區(qū)缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣切開(kāi)，探查旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)處橈動(dòng)脈主干發(fā)出的穿支，證實(shí)穿支存在，不需分離出穿支。切開(kāi)皮瓣的近側(cè)緣，顯露深筋膜，在深筋膜與肌膜之間解剖皮瓣，蒂部保留3～4 cm寬筋膜組織蒂，切開(kāi)蒂部需要經(jīng)過(guò)的皮膚，保留皮膚寬度約1 cm，在真皮下兩側(cè)游離，在保證蒂部無(wú)張力的情況下，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮移植。本組前臂橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣切取移植面積(10 cm×8 cm)～(4 cm×3 cm)。

2 結(jié) 果

完全成活23例，3例皮瓣遠(yuǎn)端淺表壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，受區(qū)皮膚平整、色澤好、質(zhì)地軟、外形美觀、功能恢復(fù)滿意。

典型病例：患者，男，12歲，右上肢10 kV電接觸性損傷3 d入院。右腕部組織碳化，創(chuàng)基凹陷，中央?yún)^(qū)尺骨外露，骨質(zhì)色黑，無(wú)骨膜，尺側(cè)兩個(gè)半手指無(wú)感覺(jué)，末梢皮溫可(圖1A)。入院后第2天，行右上肢創(chuàng)面清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引術(shù)(圖1B)。首次手術(shù)術(shù)后10 d創(chuàng)面情況良好(圖1C)。入院后2周行二次手術(shù)，以橈骨莖突上2 cm為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，橈動(dòng)脈的體表投影線為軸心線，設(shè)計(jì)7 cm×9 cm穿支逆行皮瓣(圖1D)，皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)(圖1E)。術(shù)后2周，皮瓣成活良好，右腕部活動(dòng)可，外觀及功能恢復(fù)滿意(圖1F)。

圖1 橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣修復(fù)手及腕部外傷典型病例

患者男，12歲，右上肢1萬(wàn)伏電接觸性損傷3 d入院。A.入院時(shí)創(chuàng)面情況；B. 右上肢創(chuàng)面清創(chuàng)、VSD負(fù)壓吸引術(shù)術(shù)后；C.首次手術(shù)術(shù)后10 d創(chuàng)面情況；D.二次手術(shù)術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣；E.轉(zhuǎn)移皮瓣；F.術(shù)后2周，皮瓣成活良好

3 討 論

3.1 解剖學(xué)要點(diǎn) 橈動(dòng)脈發(fā)出許多細(xì)小的肌間隙筋膜皮膚穿動(dòng)脈，口徑0.1～0.8 mm，在橈骨莖突上7 cm左右，橈動(dòng)脈外側(cè)緣發(fā)出一較大的恒定穿支，外徑0.6～0.8 mm，被稱為橈動(dòng)脈的背側(cè)淺支，穿過(guò)肱橈肌腱后于其外側(cè)下降，約在橈骨莖突上6 cm，分為細(xì)短的升支和粗長(zhǎng)的降支。降支伴橈神經(jīng)淺支而行，直至腕部，并在橈骨莖突背側(cè)與掌深支的回返支有恒定吻合，吻合外徑0.3～0.5 mm，成為橈神經(jīng)淺支的主要營(yíng)養(yǎng)血管[7]。張世民和陳中偉[8]發(fā)現(xiàn)，在橈骨莖突周圍，橈動(dòng)脈及其深淺支發(fā)出約10條細(xì)小的筋膜皮膚穿動(dòng)脈，口徑0.1～0.5 mm。張高孟等[9]發(fā)現(xiàn)，橈動(dòng)脈深支在橈骨莖突至第1、第2掌骨基底間隙近段共發(fā)出3～5個(gè)筋膜皮支，其中在解剖學(xué)鼻煙窩內(nèi)恒定發(fā)出1～2支，起始直徑為0.25 mm左右。此外，在皮下組織中走行的皮神經(jīng)(前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支)及皮下淺靜脈(頭靜脈)，其營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)是皮瓣的供血來(lái)源之一。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) (1)受區(qū)創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)的異物、失活組織及血運(yùn)差的瘢痕組織。(2)根據(jù)缺損部位、大小及形狀，設(shè)計(jì)皮瓣，本組皮瓣面積最大10 cm×8 cm，最小4 cm×3 cm。皮瓣切取范圍：上界不超過(guò)前臂中上1/3交界以上部位[10]，掌側(cè)可至尺側(cè)緣，背側(cè)可至橈骨莖突尺側(cè)與尺骨鷹嘴的連線[11]。(3)切取皮瓣應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行，Bertelli[12]提出筋膜皮瓣包括皮膚、皮下組織和深筋膜。防止損傷深筋膜內(nèi)血管，并要避免深筋膜與皮下組織分離。(4)術(shù)中供區(qū)不驅(qū)血，使皮支血管中的靜脈充血呈暗紫色，便于解剖和護(hù)理[13]。(5)蒂部寬度與皮瓣的大小相關(guān)，蒂部的寬度以3～6 cm為宜。目前，皮瓣存活面積的大小與其穿支口徑、長(zhǎng)度等關(guān)系還需進(jìn)一步研究。(6)蒂的長(zhǎng)度應(yīng)寬松，以創(chuàng)緣的近側(cè)與旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的距離再加上1.5 cm左右作為蒂的長(zhǎng)度，避免張力大而影響血液循環(huán)。蒂部正中要保留1～2 cm皮條，行明道轉(zhuǎn)移，防止皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部受壓。術(shù)中皮瓣移位覆蓋創(chuàng)面后，根據(jù)皮瓣的毛細(xì)血管反應(yīng)，調(diào)整蒂部的方向[14]。(7)橈神經(jīng)淺支原則上保留于原位，如皮瓣過(guò)大，為防止游離橈神經(jīng)淺支而影響血運(yùn)，可攜帶橈神經(jīng)淺支[15]。(8)蒂部頭靜脈是否結(jié)扎尚有爭(zhēng)議。傅小寬等[16]應(yīng)用遠(yuǎn)端蒂此類皮瓣未結(jié)扎頭靜脈，沒(méi)有出現(xiàn)皮瓣淤血壞死。本組皮瓣未結(jié)扎頭靜脈，皮瓣無(wú)淤血壞死，認(rèn)為可不結(jié)扎蒂部頭靜脈干。彩色多普勒超聲成像，能顯示穿支皮瓣的解剖層次、穿支血管的出肌點(diǎn)及走形方式，在移植皮瓣穿支血管成像中具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景[17]。

3.3 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) 由于橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣適用于手腕部皮膚缺損，且手腕部皮膚缺損發(fā)病率相對(duì)較低，因而本研究例數(shù)較少。橈動(dòng)脈穿支逆行皮瓣有下述優(yōu)點(diǎn)：(1)不犧牲重要血管，不需吻合血管，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，供區(qū)損傷較小；(2)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)離受區(qū)較近，血運(yùn)豐富，修復(fù)較遠(yuǎn)端手部創(chuàng)面方便、隨意；(3)手術(shù)位于同一術(shù)區(qū)，不需固定及斷蒂，縮短療程，利于早期活動(dòng)和功能康復(fù)；(4)該皮瓣質(zhì)地、彈性與受區(qū)皮膚相近，修復(fù)后外形美觀[18]。缺點(diǎn)：(1)皮瓣切取后前臂遠(yuǎn)端感覺(jué)影響，切斷橈神經(jīng)淺支有形成痛性神經(jīng)瘤的可能；(2)蒂部寬3.0 cm以上的筋膜瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部隆起，外形不美觀，有的需二次整形[19]；(3)前臂供區(qū)遺留瘢痕，影響美觀，需進(jìn)一步探討，是否可設(shè)計(jì)不帶皮膚的筋膜瓣移植，最大限度避免前臂供區(qū)的瘢痕形成。

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(2014-08-22收稿 2014-10-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Clinical application of radial artery perforator flap for repair of defect in hand and wrist

XU Xuebing1,SHI Changqian2,ZHANG Bo1,TANG Yifu1,ZHANG Guiquan1,and LIN Lin1.

1.Department of Burns,Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Shenyang 110034,China；2.Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013,China

Objective To evaluate the clinical curative effect of radial artery perforator reverse flap was utilized to repair the defect in hand and wrist. Methods From June 2007 to June 2014, 26 patients with defect in hand and wrist were treated with radial artery perforator reverse flap. According to the site, size and shape of defect, 6 cm above the radial styloid process as pivot point in 6 cases, located laterally to the tendon brachioradialis. Pivot point of the flap at 2 cm above the radial styloid process in 8 cases with body surface projection of radial artery as axial line. Midpoint of nasopharyngeal fossa as pivot point in 12 cases with axial line from radial styloid process to radial head. The biggest flap at 10 cm×8 cm and the smallest flap at 4 cm×3 cm were designed. Results 23 flaps completely survived, distal necrosis was seen in 3 flaps which healed by changing dressings. Followed up for 6 months, the function and appearance of hand and wrist were satisfying. Conclusions The radial artery perforator reverse flap is an ideal method for repairing the defect in hand and wrist due to its reliable and convenient qualities, no damage to the main blood vessel and acquiring a satisfied recovery of appearance and function.

perforating branch of radial artery；skin flap；wound；repair

胥學(xué)冰，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:xxbdoctor@163.com

1.110034沈陽(yáng)，武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形科；2.116013，武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院大連分院

張 博，E-mail:13998393778@163.com

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