李曉紅，楊 明， 韓 凌，陳 欣，陳 萍，胡文澤

微量白蛋白尿與冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)性探討

李曉紅，楊 明， 韓 凌，陳 欣，陳 萍，胡文澤

目的 探討微量白蛋白尿(microalbuminuria，MA)與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，以確定MA是否可作為冠心病及其嚴(yán)重程度的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。方法 對(duì)330例入選病例均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，男194例，女136例，平均(66.0±11.0)歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組及非冠心病組，對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)，同時(shí)檢測(cè)患者尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinin，ACR)，對(duì)兩組間臨床指標(biāo)、ACR等進(jìn)行比較，并分析MA與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。結(jié)果 冠心病組MA陽(yáng)性率明顯高于非冠心病組(29.9%vs3.0% ，P<0.01 )。隨著冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量和程度的增加，MA發(fā)生率逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MA為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.045)。結(jié)論 MA與冠心病相關(guān)，MA與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量和程度密切相關(guān)，且對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。MA是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢測(cè)ACR，有助于識(shí)別冠心病高?；颊?，并可能反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。

冠狀動(dòng)脈病變；冠心?。晃ｋU(xiǎn)因素；微量白蛋白尿

研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿(microalbuminuria, MA)是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的一個(gè)重要標(biāo)志, 白蛋白和其他的大分子在血管壁的積聚導(dǎo)致炎性反應(yīng)、脂質(zhì)沉積，并最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[1]。臨床試驗(yàn)表明，除腎臟疾病外，MA在評(píng)價(jià)冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、冠心病預(yù)后等方面也具有較高價(jià)值[2]。本研究通過(guò)對(duì)行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的患者M(jìn)A水平的分析，探討其與冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2009-06至2011-01在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影的患者共330例，其中男194例，女136例，年齡 (66.0±11.0)歲。

1.2 方法

1.2.1 一般項(xiàng)目調(diào)查 記錄所有研究對(duì)象姓名、性別、年齡，常規(guī)采集高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史，測(cè)量身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)(body mass index， BMI)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者留取次日晨第1次中段尿測(cè)定尿白蛋白/肌酐(urinary albumin/creatinin， ACR)。ACR采用DCA2000+儀(BEYER公司)檢測(cè)，檢測(cè)方法為免疫比濁法。MA定義為ACR 30～300mg/g。

1.2.3 臨床分組 冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干、左前降支、左回旋支、右冠或大的分支任何一支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%診斷為冠心病。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組和非冠心病組。冠心病組264例，男155例，女109例，年齡 (67.0±10.0)歲；非冠心病組66例，男39例，女27例，年齡 (58.0±12.0)歲。其中冠心病組根據(jù)主要冠狀動(dòng)脈(左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈)病變受累支數(shù)分為單支病變、雙支病變、多支病變組 (左主干病變按兩支計(jì)算) 。依據(jù)患者入院時(shí)的臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)、血清酶學(xué)檢查將冠心病組患者分為穩(wěn)定型心絞痛組(stable angina pectoris, SAP)、不穩(wěn)定型心絞痛組(unstable angina pectoris,UAP)、急性心肌梗死組(Acute myocardial infarction,AMI)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較 由表1可見(jiàn)，冠心病與非冠心病組在吸煙率、收縮壓值等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在年齡、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、體重指數(shù)、MA陽(yáng)性率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組性別及舒張壓值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 MA與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

2.2.1 MA發(fā)生率與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量的關(guān)系 依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的患者分為單支病變、雙支病變、多支病變組，各組MA 陽(yáng)性率分別為11.2%，27.5%，47.5%。隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加，MA 陽(yáng)性率明顯增高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，MA 陽(yáng)性率比較：非冠心病組與單支病變組、雙支病變組、多支病變組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單支病變組與雙支病變組、單支病變組與多支病變組、雙支與多支病變組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 冠心病組與非冠心病組基本情況比較 (±s)

注：①數(shù)據(jù)以中位數(shù)(75%位數(shù)～25%位數(shù))表示，方括號(hào)內(nèi)為最小值、最大值

2.2.2 MA發(fā)生率與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系 非冠心病組及冠心病患者SAP組、UAP組、AMI組各組MA陽(yáng)性率分別為3.0%、8.9%、28.3%、47.8%。SAP、UAP、AMI組的MA陽(yáng)性率逐漸增高，SAP組與UAP組，SAP組與AMI組，UAP組與AMI組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非冠心病組與SAP、UAP、AMI組各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 冠心病的危險(xiǎn)因素分析 以冠心病是/否為因變量，作Logistic回歸。結(jié)果顯示：MA(P=0.045)、高血壓(P=0.024)、高血脂(P=0.026)、吸煙史(P=0.002)、糖尿病(P=0.042)、年齡>55歲(P=0.000)、BMI(P=0.042)均為冠心病危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 冠心病危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

MA是指尿中白蛋白排泄量超過(guò)正常參考值上限，而臨床尿常規(guī)中又未檢出蛋白尿的中間階段。具體數(shù)值為白蛋白濾過(guò)30～300 mg/24 h[3]。尿微量蛋白的檢測(cè)方法較多，目前常用晨尿標(biāo)本以尿液白蛋白/肌酐進(jìn)行檢測(cè)。研究表明，經(jīng)肌酐校正的ACR結(jié)果與24 h尿微量白蛋白定量相比相關(guān)性好，操作簡(jiǎn)單，便于臨床應(yīng)用[4]。

3.1 MA在心血管患者中呈高發(fā)生率 孫寧玲等[5]對(duì)5000余例的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行ACR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MA總檢出率為28.8%。本研究顯示，在住院行冠狀動(dòng)脈造影的人群中，MA總體發(fā)生率為24.6%，冠心病患者M(jìn)A的發(fā)生率為29.9%，與上述大型臨床試驗(yàn)MA發(fā)生率有差異。考慮發(fā)生差異的原因與人群的選擇、納入標(biāo)準(zhǔn)、MA檢測(cè)方法、樣本例數(shù)等有關(guān)。

3.2 MA與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性 針對(duì)不同人群應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影和Gensini評(píng)分的方法進(jìn)行的研究提示，冠心病患者M(jìn)A含量明顯高于健康對(duì)照組；不同冠心病分型間MA水平比較也有顯著性差異，AMI高于UAP，而UAP又高于SAP[6-8]。MA與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，MA水平隨著冠狀動(dòng)脈病變程度增加而增加。國(guó)內(nèi)張賽丹等[8]研究指出，ACR增高者中冠心病發(fā)病率較高，ACR與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，這種相關(guān)性可能與患者對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的易感性增高有關(guān)。Sukhija等[9]對(duì)330例冠心病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，有 MA的患者比無(wú)MA者有更多的冠狀動(dòng)脈造影嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈血管病變。此關(guān)系獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。MA陽(yáng)性患者冠心病的發(fā)生率增高、冠狀動(dòng)脈病變程度加重。

本研究顯示，MA發(fā)生率隨著冠狀動(dòng)脈血管病變范圍、嚴(yán)重程度而增高，這種差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，MA發(fā)生率隨著SAP、UAP、AMI冠心病嚴(yán)重程度而遞增。這與上述研究結(jié)論基本一致。考慮這與UAP、AMI的內(nèi)皮功能紊亂更明顯、炎性反應(yīng)更嚴(yán)重有關(guān)。本研究以冠心病是/否為因變量，以MA等為自變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MA是冠心病的危險(xiǎn)因素。

3.3 MA檢測(cè)有助于進(jìn)行早期干預(yù)治療 白蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制，主要涉及腎小球毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高、腎小球基底膜對(duì)白蛋白通透性增加及腎小管對(duì)白蛋白重吸收減少。腎小球清除和腎小管重吸收過(guò)程中電荷選擇性的損害是產(chǎn)生MA的重要原因。文獻(xiàn)[10，11]證實(shí)，尿中微量白蛋白是早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害最敏感、最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究的研究對(duì)象為腎功能尿素氮、血肌酐正常范圍的患者，而MA的發(fā)生率達(dá)24.6%，提示這部分患者已出現(xiàn)早期腎臟損害。MA不僅代表腎小球內(nèi)皮功能的受損,也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的一個(gè)重要標(biāo)志, MA不僅常常合并多個(gè)心血管危險(xiǎn)因子或心血管疾病,以及糖耐量異常、高胰島素血癥和高血壓等,而且與總死亡、心血管死亡、早逝的風(fēng)險(xiǎn)增高有密切關(guān)系, 甚至有人提出“MA綜合征”這一概念,以全面反映MA 的危害性[12]。本研究提示，MA為冠心病的危險(xiǎn)因素之一，故對(duì)于臨床MA升高而尚無(wú)冠心病表現(xiàn)者，也應(yīng)高度重視，積極預(yù)防。

本研究表明，MA與冠心病相關(guān)，MA與冠狀動(dòng)脈病變范圍和程度密切相關(guān)，且對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。MA檢測(cè)方便經(jīng)濟(jì),且無(wú)創(chuàng)傷性,故可考慮將MA的檢測(cè)作為常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床, 有助于發(fā)現(xiàn)具有冠心病高危因素的患者, 早期檢測(cè)，早期干預(yù)，從而進(jìn)一步改善治療方案。

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(2014-07-30收稿 2014-11-15修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Relevance of microalbuminuria to severity of coronary artery disease

LI Xiaohong，YANG Ming， HAN Ling，CHEN Xin， CHEN Ping， and HU Wunze.

Cardiovascular Medicine， Fuxing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038，China

Objective To investigate the relevance of microalbuminuria(MA) to the severity of coronary lesions in patients with coronary heart disease, to investigate whether microalbuminuria (MA) can be related to the prediction of coronary artery disease and its severity. Methods 330 consecutive patients with CHD were enrolled,194 males and 136 females (mean age 66±11) . All patients underwent coronary artery angiography (CAG).The severity of coronary artery disease (CAD) was evaluated by Gensini scores and assessed by the numbers of vessel disease and microalbuminuria expressed by the albumin to creatinine ratio (ACR).The patients were divided into two groups: the CHD group and the group without CHD .The clinical features and ACR between the two groups were compared, and correlations of microalbuminuria and severity of coronary artery disease were analyzed. Results CHD patients had higher MA positive rate than non-CHD patients (29.9%vs3.0%,P<0.01).MA positive rate increased progressively with severity of CAD and the numbers of vessel disease. The difference had statistical significance. MA was independent risk factor of CHD(P=0.045). Conclusion Micoalbuminuira is associated with coronary heart disease(CHD); micoalbuminuira is associated with the severity of coronary lesions in patients with CHD and is an independent predictor of CAD. Micoalbuminuira is an independent risk factor of CHD . Micoalbuminuira can be used to screen the high risk CHD population and evaluate the severity of CHD.

coronary artery disease (CAD)； coronary heart disease(CHD)；risk factor； microalbuminuira (MA)

李曉紅，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：lxhlf@sina.com

100038北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院心內(nèi)科

楊 明，E-mail：fz-yangming@sohu.com

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