杜 輝，唐 浩，李 為，顧建明，周一新

后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后患者滿意度調(diào)查

杜 輝，唐 浩，李 為，顧建明，周一新

目的 調(diào)查后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后患者的總體滿意度。方法 選擇行后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)患者1465例，術(shù)后1年給納入研究的患者郵寄一份由筆者設(shè)計(jì)并驗(yàn)證的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)滿意度量表，其中包含對手術(shù)的總體滿意度和對具體功能或癥狀緩解程度的15個分項(xiàng)滿意度。收集患者作答后的量表并統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 1173例患者(1588例膝關(guān)節(jié)置換)寄回了量表，總體滿意度為87.3%，最不滿意的6個分項(xiàng)為盤腿坐(不滿意率55.2%)、下蹲(52.1%)、快走或慢跑(45.2%)、膝關(guān)節(jié)活動時有響聲(34.6%)、膝關(guān)節(jié)感覺不自然(31.4%)和爬樓(28.7%)。結(jié)論 后穩(wěn)定型人工全膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)滿意度較高，術(shù)后1年WOMAC疼痛分值對滿意度有顯著影響。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；滿意度；后穩(wěn)定

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)的出現(xiàn)可極大改善終末期膝關(guān)節(jié)炎的治療效果，評估治療效果的方法有醫(yī)師主導(dǎo)的客觀評分系統(tǒng)和患者主導(dǎo)的滿意度量表等。隨著對患者自身評估的重要性逐漸被認(rèn)識，由患者完成的主觀評估量表在評價關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果顯得更為重要，它能減少醫(yī)師客觀評估的偏差[1-3]。國外文獻(xiàn)[4-10]報(bào)道，有11%～19%的患者對初次TKA效果并不滿意；目前尚缺乏針對中國患者的大樣本量主觀滿意度研究。本調(diào)查旨在調(diào)查使用后穩(wěn)定型(posterior stabilized，PS)假體的膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后患者的總體滿意度，探討導(dǎo)致不滿意的主要因素。

1 對象與方法

1.1 對象 通過我院關(guān)節(jié)置換手術(shù)登記系統(tǒng)，選取2005-01-01至2012-05-31行TKA手術(shù)的患者1465例作為調(diào)查對象。入選患者均使用PS假體行擇期初次TKA手術(shù)，術(shù)前及術(shù)后1年均有麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and mcMaster universities arthritis index，WOMAC)評分。排除標(biāo)準(zhǔn)為工傷和聯(lián)系方式缺失者。本調(diào)查通過院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 滿意度量表設(shè)計(jì) 筆者自行設(shè)計(jì)滿意度量表，并通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行調(diào)整。請50例術(shù)后1年的患者對25個有關(guān)功能和癥狀的分項(xiàng)進(jìn)行滿意度評價，保留其中的15項(xiàng)，被排除的10項(xiàng)(騎自行車、步入浴缸、爬山、跳躍、游泳、跪地、返回工作崗位、性生活、減少抑郁、園藝活動)是因?yàn)椴坏?0%的患者參與該活動。最終的量表包含總體滿意度及對15個分項(xiàng)的滿意度(解除疼痛、平地行走、上下樓梯、從座椅中站起、改善跛行、盤腿坐、打軟腿、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)活動時有響聲、膝關(guān)節(jié)感覺不自然、消除僵硬、活動度、快走或慢跑、下蹲、恢復(fù)家務(wù)勞動)。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集方法 術(shù)后1年時寄給每例患者一份(雙側(cè)手術(shù)者兩份)滿意度量表，寄出6周后如果患者仍未回信則電話隨訪并提醒回信，電話無法聯(lián)系或拒絕回信者視為失訪。數(shù)據(jù)由本院醫(yī)師及其他工作人員采集，術(shù)前數(shù)據(jù)包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、診斷、保險報(bào)銷比例和WOMAC評分。WOMAC評分通過逆向轉(zhuǎn)換并標(biāo)準(zhǔn)化為0到100分(最差到最好)[11,12]，通過術(shù)后1年WOMAC分值減去術(shù)前WOMAC分值得到WOMAC變化值。

1.2.3 分組方法 對每個問題，患者被要求從“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”五個選項(xiàng)中選擇一個。在最終數(shù)據(jù)分析時，非常不滿意、不滿意和一般被歸類為不滿意，滿意和非常滿意歸類為滿意。通過總體滿意程度將患者分為滿意組和不滿意組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件，對于滿意組和不滿意組，將術(shù)前和術(shù)后因素進(jìn)行單因素分析。分類變量(性別、診斷、保險報(bào)銷比例)使用交叉表χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量(年齡、BMI、WOMAC分值和變化值)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，使用前向逐步回歸確定影響滿意度的重要因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 1465例中，有1173例(80.1%，1588例膝關(guān)節(jié)置換術(shù))寄回了1588份完整的量表。234例(16.0%)患者失訪，有58例(3.9%)因?yàn)榱勘硖顚懖煌暾?沒能完整回答總體是否滿意及15個分項(xiàng)是否滿意)被剔除。入選患者27～89歲，平均(69.0±8.2)歲；平均隨訪(5.6±3.1)年；平均BMI為26.7±3.4；79.1%為女性，20.9%為男性；95.0%診斷為骨關(guān)節(jié)炎，4.7%為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

2.2 滿意度調(diào)查結(jié)果 1386例總體滿意，總體滿意率為87.3%(1386/1588)。不滿意率為12.7%(202/1588)。最不滿意的6個分項(xiàng)為盤腿坐(不滿意率55.2%)、下蹲(52.1%)、快走或慢跑(45.2%)、膝關(guān)節(jié)活動時有響聲(34.6%)、膝關(guān)節(jié)感覺不自然(31.4%)、爬樓(28.7%)。滿意組女性比例為82.1%，不滿意組為77.2%。滿意組保險報(bào)銷比例：>70%為1.2%，30%～70%為80.9%，<30%為18.0；不滿意組分別為1.0%，84.7%，14.4%。滿意組骨關(guān)節(jié)炎占95.5%，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎占4.2%，其他占0.3%；不滿意組分別為91.6%、8.4%、0。不滿意組術(shù)后WOMAC總分及分項(xiàng)評分低于滿意組，WOMAC總分及分項(xiàng)變化值更小，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎占的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余參數(shù)在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 后穩(wěn)定型初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后滿意組和不滿意組各參數(shù)對比 (±s)

2.3 影響因素分析 術(shù)后1年WOMAC總分和WOMAC變化分值因?yàn)楦叨认嚓P(guān)被排除出模型，納入回歸模型的參數(shù)有術(shù)后1年WOMAC分項(xiàng)評分、年齡、性別、術(shù)前WOMAC分項(xiàng)評分和總分?；貧w模型中對滿意度唯一有顯著性影響的變量是患者術(shù)后1年WOMAC疼痛分值(P=0.000)，OR值為 2.1。

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果表明，國內(nèi)患者對后穩(wěn)定型TKA手術(shù)滿意率為87.3%，與國外文獻(xiàn)[4-10]報(bào)道結(jié)果一致?；颊哚槍Σ煌δ芑虬Y狀的滿意率差別很大，從44.8%到88.5%。

3.1 疼痛緩解滿意率 本調(diào)查中各分項(xiàng)滿意率最高的是平地行走，其次是緩解疼痛。緩解疼痛的滿意率(87.2%)與總體滿意率(87.3%)非常接近。筆者以前的研究也表明，緩解疼痛是國內(nèi)患者認(rèn)為重要性最高的一個分項(xiàng)[13]。Baker等[14]發(fā)現(xiàn)，盡管疼痛和功能都明顯影響滿意度，但是前者的作用要比后者強(qiáng)得多。這些發(fā)現(xiàn)可能說明改善TKA緩解疼痛的效果能最直接地改善患者的滿意度。Bourne等[10]報(bào)道，僅有72%的TKA術(shù)后患者對上下樓時疼痛的緩解率滿意，但有85%的患者對平地行走的疼痛緩解率滿意。盡管廣泛認(rèn)為TKA取得了非常良好的效果，但是臨床仍需努力改進(jìn)，以減少術(shù)后疼痛。然而，即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師經(jīng)治的很多患者，他們在沒有任何并發(fā)癥的情況下仍然主訴術(shù)后殘留疼痛。Brander等[15]發(fā)現(xiàn)，大約12.5%的患者術(shù)后1年仍有明顯疼痛，臨床和影像學(xué)卻沒有發(fā)現(xiàn)任何異常。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，某些因素能夠預(yù)測術(shù)后疼痛，如年輕、女性、術(shù)中進(jìn)行了外側(cè)軟組織松解、術(shù)前抑郁和焦慮、術(shù)前極度疼痛、低痛閾等[15,16]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年WOMAC疼痛分值對滿意度有顯著性影響。因此，術(shù)前如果能夠正確識別出“高危”患者，對提高疼痛緩解滿意度是極其重要的，因?yàn)榭梢葬槍π赃M(jìn)行更加詳細(xì)的術(shù)前宣教，從而幫助患者獲得對手術(shù)更加實(shí)際的預(yù)期。

3.2 下蹲滿意率 本調(diào)查中各分項(xiàng)滿意率最低的是盤腿坐，但以往的研究證實(shí)大部分患者認(rèn)為該項(xiàng)并不是很重要[13]，因?yàn)閷M意度不會造成明顯影響。排在其次的是下蹲，不滿意率超過50%，重要性在各分項(xiàng)中排在第6位。下蹲功能需要術(shù)后具有足夠的活動度和強(qiáng)有力的伸膝裝置。有趣的是，盡管臨床花了很大的精力在獲得更高的屈曲度上，活動度在各分項(xiàng)的排名僅在第9位[13]，本調(diào)查中對活動度不滿意的患者僅有24.3%，遠(yuǎn)低于下蹲的不滿意率。系統(tǒng)綜述和薈萃分析也顯示，高屈曲的PS假體相比普通PS假體在活動度上并沒有顯著差別[17]。因此，高屈曲也許并非像想象中如此重要，而采用對股四頭肌干擾更小的手術(shù)入路，并高度關(guān)注術(shù)后康復(fù)鍛煉，或許能更好地獲得術(shù)后伸膝功能，從而更容易改善下蹲功能和提高滿意度。

3.3 不足之處 本調(diào)查樣本量大，隨訪時間較長，結(jié)果可信，但仍有一些缺陷，其中某些是主觀性量表調(diào)查固有的。首先，僅有80.1%的患者獲得了完整的隨訪資料。雖然與同類調(diào)查相比，這一隨訪率是可以接受的，但是響應(yīng)者和未響應(yīng)者之間的滿意度差異可能會導(dǎo)致自身選擇的偏倚。盡管現(xiàn)有的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)在完成量表和未完成量表的患者間沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍不排除對手術(shù)效果不滿意的患者更加傾向于不回答量表。其次，盡管被調(diào)查者寄回了量表，其準(zhǔn)確性卻依賴于被調(diào)查者對自己主觀感受判斷的準(zhǔn)確性。對其中的判斷失誤，調(diào)查者無法核準(zhǔn)。第三，以前的研究報(bào)道患者滿意度受年齡、精神健全、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、手術(shù)技術(shù)問題和術(shù)后并發(fā)癥等影響[17]，但本調(diào)查并沒有包含精神是否健全、術(shù)后并發(fā)癥和影像學(xué)參數(shù)等。最后，由于樣本量較小，本調(diào)查沒有納入行后交叉保留型(cruciate retaining, CR)假體患者。Nunley等[18]發(fā)現(xiàn)，最新設(shè)計(jì)的膝關(guān)節(jié)假體比10年前設(shè)計(jì)的CR假體并沒有提高患者的滿意度。筆者也已意識到，將CR患者和PS患者進(jìn)行滿意度對比是很有意義的，并計(jì)劃在收集到足夠多的數(shù)據(jù)后再行報(bào)道。

綜上所述，現(xiàn)代人工膝關(guān)節(jié)置換獲得了很高的滿意度，尤其在緩解疼痛、平地行走和改善跛行方面，但仍有約12.5%的患者對總體效果不滿意，有更多患者對盤腿坐、下蹲、爬樓、慢跑等仍不滿意，因此仍應(yīng)深入進(jìn)行相關(guān)研究，以解決以上問題。

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(2014-05-07收稿 2014-07-06修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Investigation of patient satisfaction after primary total knee arthroplasty using posteriorstabilized implants

DU Hui, TANG Hao, LI Wei, GU Jianming, and ZHOU Yixin.

Department of Adult Joint Reconstruction, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Objective To identify the overall satisfaction rate in patients after posterior stabilized TKA and the satisfaction rate of particular functional deficits or residual symptoms. Methods 1465 patients who received primary posterior stabilized TKA in this hospital were investigated. A Total Knee Satisfaction Questionnaire consisting of the overall satisfaction with surgery and the satisfaction rate of each of 15 specific functions and residual symptoms was developed, validated and mailed to these patients at least 1 year after knee replacement. Results The questionnaire was returned from 1173 patients (1588 posterior-stabilized TKAs). The overall satisfaction rate was 87.3%. The top 6 unsatisfactory items were sitting with legs crossed (dissatisfaction rate of 55.2%), squatting (52.1%), walking fast or jogging (45.2%), knee noise (34.6%), abnormal feeling in knee (31.4%), and mounting stairs (28.7%). Conclusions Approximately 1 in 8 patients are dissatisfied with overall outcome of their primary posterior stabilized TKAs. A low 1-year WOMAC pain score significantly influences patient dissatisfaction.

total knee arthroplasty; satisfaction; posterior stabilized

杜 輝，博士，主治醫(yī)師，E-mail:harveydu@hotmail.com

100035，北京積水潭醫(yī)院矯形骨科

周一新，E-mail:harveydu@hotmail.com

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