顧娟娟，傅 強，米衛(wèi)東，張 宏

內(nèi)鏡面罩在肥胖患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用

顧娟娟，傅 強，米衛(wèi)東，張 宏

目的 探討內(nèi)鏡面罩對肥胖患者無痛胃鏡檢查應(yīng)用的有效性和安全性。方法 選擇體重指數(shù)(BMI)大于28 kg/m2的行無痛胃鏡檢查患者100例 ,隨機分為兩組，每組50例，一組采用內(nèi)鏡面罩給氧(T組)，另一組采用鼻導(dǎo)管吸氧(C組)，氧流量均設(shè)置為3～5 L/min。兩組均靜脈注射芬太尼(0.05 mg)、咪達唑侖(1 mg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)，至患者睫毛反射消失開始檢查，檢查中若有輕微體動及時追加丙泊酚用量。記錄麻醉前(T1)、麻醉后2 min(T2)和操作結(jié)束時(T3)患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)，以及胃鏡檢查時間和丙泊酚用藥總量。結(jié)果 (1)兩組T2及T3時SBP、DBP和HR與T1相比均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)在T2時，C組受檢者SpO2下降明顯，檢查中有6例 (12%)發(fā)生SpO2<90%，與T1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而T組受檢者與T1相比明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),T組SpO2(99.26%±0.90%)明顯高于 C組(92.68%±2.30%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T3時，T組SpO2(99.58%±0.61%)也明顯高于C組(96.24%±0.98%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)兩組患者胃鏡操作時間及丙泊酚的用量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 肥胖患者無痛胃鏡檢查中使用內(nèi)鏡面罩給氧優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧，使無痛胃鏡檢查更為安全。

肥胖；內(nèi)鏡面罩；無痛胃鏡

肥胖患者由于肥胖和自身氣道條件較差, 靜脈全麻術(shù)易發(fā)生呼吸抑制, 且蘇醒時間延長[1],特別是在門診相對局限的環(huán)境下，實施無痛胃鏡檢查的風(fēng)險更高。常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧效果不佳，面罩給氧需中斷檢查，安全性差，操作易受影響。內(nèi)鏡面罩是一種有內(nèi)鏡開孔的面罩，內(nèi)鏡檢查和面罩通氣可同時進行[2]。因此，本研究通過內(nèi)鏡面罩通氣與鼻導(dǎo)管吸氧方法的比較，探討內(nèi)鏡面罩對肥胖患者無痛胃鏡檢查應(yīng)用的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013-12到2014-02在我院門診行無痛胃鏡檢查的肥胖患者100例，體重指數(shù)(BMI)>28 kg/m2, 年齡20～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分成兩組，每組50例，分別為C組和T組。C組，男28例，女22例，平均(43.9±6.5)歲，BMI(31.7±2.0)kg/m2，ASAⅠ級23例，ASAⅡ級27例；T組，男24例，女26例，平均(44.6±7.4)歲，BMI(32.0±1.1)kg/m2，ASAⅠ級34例，ASAⅡ級16例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 檢查前禁食8 h以上，禁水4 h以上。入室后建立靜脈通路,監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG,取左側(cè)臥屈膝位, 頭下墊一薄枕, C組鼻導(dǎo)管吸氧，T組內(nèi)鏡面罩吸氧，氧流量均設(shè)置為3～5 L/min。靜脈注射芬太尼0.05 mg、咪達唑侖1 mg，待患者鎮(zhèn)靜后，靜脈推注丙泊酚1～2 mg/kg，至患者睫毛反射消失開始檢查，檢查中若有輕微體動則追加丙泊酚用量0.2～0.5 mg/kg。術(shù)中SBP<80 mmHg時靜注麻黃堿10 mg；HR<50次/min時靜注阿托品0.5 mg；手術(shù)中出現(xiàn)術(shù)中下頜松弛、舌后墜時，托起下頜保持呼吸道通暢，SpO2下降至80%且出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制時，退出胃鏡用普通麻醉面罩控制呼吸。所有患者均由相同的麻醉醫(yī)師及消化內(nèi)科醫(yī)師實施操作。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 入室后連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG，記錄患者麻醉前(T1)、注藥后2 min(T2)和操作結(jié)束時(T3)的SBP、DBP、HR和SpO2，同時觀察并記錄用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄胃鏡檢查時間和丙泊酚用藥總量。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組T1時HR、SBP、DBP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組T2及T3時的SBP、DBP和HR與T1相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C組T2時SpO2明顯下降，檢查中有6例 (12%) <90%，與T1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T組T2時的SpO2與T1比較明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T3時，T組SpO2也明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組肥胖患者無痛胃鏡檢查中血流動力學(xué)指標(biāo)變化 (n=50；±s)

注：與麻醉前比較，①P<0.05；與鼻導(dǎo)管組比較,②P<0.05

2.2 胃鏡操作時間及丙泊酚用量 T組胃鏡操作時間為(3.9±1.5)min,丙泊酚用量(161.3±34.1)mg； C組胃鏡操作時間為(3.9±1.6)min,丙泊酚用量(162.0±29.5)mg,兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不良反應(yīng) 兩組均順利完成檢查和治療，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肢體扭動及其他不良反應(yīng)。

3 討 論

目前，無痛胃鏡檢查已被廣泛開展，常用的藥物為丙泊酚、咪達唑侖和芬太尼。丙泊酚對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制明顯，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量減少、通氣量不足，部分患者以舌后墜為突出表現(xiàn)，從而使SpO2下降、CO2蓄積。靜脈注射丙泊酚常發(fā)生呼吸暫停,但對支氣管平滑肌及喉痙攣無明顯影響[3]。丙泊酚、咪達唑侖和小劑量芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可使鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用增強，麻醉效果滿意，不僅可以提高患者的耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，還可大大提高其安全性[4]。

肥胖患者因其頸部脂肪堆積，使咽部狹窄，舌頭相對肥大[5]。麻醉后咬肌及下頜關(guān)節(jié)松弛，較正常體質(zhì)量者更易產(chǎn)生舌后墜，發(fā)生呼吸道堵塞。這些人群中的大多數(shù)存在睡眠-呼吸暫停綜合征, 在靜脈麻醉中極易引起舌根后墜阻塞上呼吸道, 導(dǎo)致SpO2下降、呼吸抑制、CO2的蓄積、嗆咳等，進而影響胃鏡檢查[6]。因此，需要對肥胖患者的無痛胃鏡檢查給予更多的關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡面罩吸氧比常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧更安全可靠。

內(nèi)鏡面罩最大特點是可以在施行內(nèi)鏡檢查的同時，通過面罩延長管連接呼吸機、麻醉機，患者口鼻周圍的氧濃度相對較高，且可以進行輔助或控制通氣，從而減少或避免檢查過程中低氧血癥的發(fā)生，提高檢查的安全性。無痛胃鏡檢查中，丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖和阿片類麻醉藥很容易引起呼吸抑制，特別是對肥胖患者，異丙酚靜脈全麻會降低其咽部擴張肌群的活動, 進而促進咽部塌陷, 更易造成呼吸道梗阻[7], 進而誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管意外。常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，導(dǎo)管管徑細(xì)，且不能有效地控制呼吸，而應(yīng)用內(nèi)鏡面罩可以避免這些缺陷。本研究結(jié)果中，C組受檢者在注藥后2 min時SpO2下降明顯，檢查中有6例 (12%) <90%，與麻醉前比較，SpO2明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T組注藥后2 min與麻醉前比較SpO2明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，內(nèi)鏡面罩可以有效地減少肥胖患者低氧血癥的發(fā)生。

丙泊酚是一種速效、短效靜脈麻醉藥，因其停藥后患者能快速清醒的特點而被廣泛用于短時間可完成的小手術(shù)，或侵入性檢查的麻醉[8]。由于丙泊酚對循環(huán)和呼吸均有抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢、心肌收縮力減弱和外周阻力下降[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在靜脈注射丙泊酚后及檢查結(jié)束后，SBP、DBP和HR與麻醉前相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組胃鏡操作時間和用藥量沒有差異，表明吸氧方式與胃鏡操作時間及麻醉用藥無關(guān)。

總之，面對越來越多的肥胖患者行無痛胃鏡檢查，應(yīng)特別注意麻醉的安全性。本研究證實，內(nèi)鏡面罩比導(dǎo)管吸氧更安全可靠。

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(2014-08-10收稿 2014-09-28修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Application of endoscopic mask for painless gastroscopy examination in obese patients

GU Juanjuan，F(xiàn)U Qiang，MI Weidong, and ZHANG Hong.

Department of Anesthesiology, PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic mask for painless gastroscopy examination in obese patients. Methods 100 patients with body mass index (BMI) >28 kg/m2who received painless gastroscopy examination were randomized into two groups. Patients in group T inhaled oxygen with endoscopic mask(n=50)，and patients in group C inhaled oxygen with nasal cannula(n=50).In the two groups, oxygen flow rates were set at 3-5 L/min.All patients were intravenously injected fentanyl 0.05 mg, midazolam 1 mg，and followed by propofol 1-2 mg/kg. Physicians began to examine when patients lost consciousness. During the procedure, propofol was given in time to keep a level of deep sedation if the patients had small body movement. SBP, DBP, HR, SpO2of T1 (before anesthesia)，T2(two minutes after anesthesia)，T3(at the end of examination) were recorded. In addition, the examination time, total dose of propofol administration in the two groups were recorded. Results (1) Compared with T1，the SBP、DBP and HR in the two groups at T1，T2decreased distinctly, the differences were statistically significant (P<0.05). (2) At T2, the SpO2in group C decreased significantly, there were 6 patients(12%) with SPO2<90%, compared with T1, the difference was statistically significant(P<0.05); the SpO2in group T increased, which was statistically significant. At T2, the SpO2(99.26%±0.90%) in group T significantly higher than that in group C (92.68%±2.30%), the difference was statistically significant (P<0.05). At T3, there was also significant difference between the two groups [(99.58%±0.61%)vs(96.24%±0.98%)].(3) Compared with the examination time and total dose of propofol of the two groups, the differences were not statistically significant. Conclusions The application of oxygen inhalation with endoscopic mask appears to be more safer than that of oxygen inhalation with nasal cannula for painless gastroscopy examination in obese patients.

obesity；endoscopic mask; painless gastroscopy

解放軍總醫(yī)院苗圃基金資助項目(07MP31)

顧娟娟，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail:gujuan928928@163.com

100853北京，解放軍總醫(yī)院外科臨床部麻醉手術(shù)中心

傅 強，E-mail：dr_fuqiang@hotmail.com

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