江呂泉,鄭 建,陳 建,吳 昊,陳林松

胸部鈍挫傷患者心肌標(biāo)志物水平的變化及其診斷意義

江呂泉,鄭 建,陳 建,吳 昊,陳林松

目的 探討胸部鈍挫傷患者血清中心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律及其對(duì)心肌損傷的診斷意義。方法 選擇武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院住院治療的胸部鈍挫傷82例為觀察組，全部胸部鈍挫傷患者(ISS≥16分)根據(jù)有無(wú)合并心肌損傷分為兩組，即合并心肌損傷組(A組)，無(wú)合并心肌損傷組(B組)，分別對(duì)兩組患者傷后3 h、6 h、12 h、48 h血清肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、心肌特異脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、肌紅蛋白(Mb)進(jìn)行檢測(cè)，同法測(cè)定60名健康體檢者血清相應(yīng)指標(biāo)作為對(duì)照組。結(jié)果 兩觀察組在不同時(shí)段血清cTnI、H-FABP及Mb濃度均高于對(duì)照組，其中A組在傷后6～48 h,cTnI、H-FABP濃度均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)段A、B兩組Mb濃度雖均高于對(duì)照組，但兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 血清cTnI、H-FABP、Mb的動(dòng)態(tài)變化與胸部鈍挫傷患者病情嚴(yán)重程度、變化趨勢(shì)及預(yù)后具有良好相關(guān)性，對(duì)心肌損傷早期診斷、治療具有重要意義。

胸部鈍挫傷；心肌損傷；肌鈣蛋白Ⅰ；心肌特異脂肪酸結(jié)合蛋白；肌紅蛋白

胸部鈍挫傷常造成胸部組織器官?gòu)V泛損傷，心肌損傷是胸部鈍挫傷患者主要死亡原因[1]。本研究通過對(duì)2011-12至2013-12武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院收治的胸部鈍挫傷82例血清肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、肌紅蛋白(Mb)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，探討其變化規(guī)律，并評(píng)估胸部鈍挫傷并發(fā)心肌損傷患者的臨床意義，以期早期正確判斷胸部鈍挫傷患者是否發(fā)生心肌損傷，為減少或預(yù)防胸部鈍挫傷并發(fā)心肌損傷后的病死率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取胸部鈍挫傷患者82例作為觀察組，入選標(biāo)準(zhǔn)：傷前健康、既往無(wú)心血管病史，無(wú)電除顫史，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)≥16分。其中男47例，女35例，年齡12～79歲，平均(45.6±16.5)歲，根據(jù)有無(wú)合并心肌損傷將82例患者分為兩組，合并心肌損傷為A組33例，無(wú)合并心肌損傷為B組49例；再選取我院健康體檢者60名作為對(duì)照組，其中男37名，女23名，年齡20～75歲，平均(42.1±14.5)歲，兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集 觀察組分別于傷后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h空腹采集外周靜脈血5 ml，對(duì)照組采集空腹外周靜脈血5 ml，均以3500 r/min離心5 min。

1.2.2 儀器與觀察指標(biāo) 血清cTnT采用羅氏2010免疫發(fā)光儀檢測(cè),使用儀器原裝定標(biāo)物及試劑,正常參考值cTnT<0.50 ng/ml；H-FABP及Mb的定量測(cè)定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自長(zhǎng)沙頤康科技有限公司)，正常參考值H-FABP<6.45 ng/ml, Mb<40.0 ng/ml。

2 結(jié) 果

2.1 ISS評(píng)分 A組ISS為(23.12±4.52)分；B組ISS為(23.06±4.95)分。A、B兩組ISS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組中有3例因多發(fā)傷最后致多臟器功能衰竭分別于傷后第2、3、7天死亡。A、B兩組傷后8 h內(nèi)發(fā)生心電圖異常44例次，其中A組29例次(87.9%)，B組15例次(30.6%)。A組1例、B組3例傷后2 h發(fā)生心電圖異常而在傷后12 h恢復(fù)正常。在入院時(shí)心電圖正?；颊咧? 對(duì)傷后48 h心肌酶檢測(cè)明顯增高者復(fù)查后,A組3例心電圖檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)生異常。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電圖及心肌酶明顯異常者行超聲心動(dòng)圖檢查，A組11例有不同程度的顯示心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)、瓣膜活動(dòng)、心腔血流狀態(tài)，以及局部室壁運(yùn)動(dòng)改變等。B組超聲心動(dòng)圖檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2 血清cTnI、H-FABP、Mb水平的動(dòng)態(tài)變化 A、B兩組傷后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h血清cTnI、H-FABP及Mb濃度均高于對(duì)照組，其中cTnI及H-FABP濃度A組均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。Mb濃度同時(shí)段A、B兩組雖均高于對(duì)照組，但兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 胸部鈍挫傷患者傷后不同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組血清水平的比較

注：A組為胸部鈍挫傷合并心肌損傷，B組為胸部鈍挫傷無(wú)合并心肌損傷。與對(duì)照組比較：①P<0.01,②P<0.05；與同時(shí)間段B組比較：③P<0.01, ④P<0.05

3 討 論

在胸部鈍挫傷中，心肌損傷并不少見，由于常合并其他損傷，心肌損傷往往被忽略，在伴有意識(shí)障礙、多發(fā)傷或重癥的患者中尤為明顯，其癥狀往往掩蓋了心肌損傷的表現(xiàn)，以至對(duì)此損傷估計(jì)不足而容易漏診或誤診[2]。在創(chuàng)傷救治中，提高對(duì)心肌損傷的認(rèn)識(shí)和救治水平至關(guān)重要，如何早期診斷心肌損傷，已成為困擾這類創(chuàng)傷救活效果的一個(gè)現(xiàn)實(shí)而迫切的問題，因此尋找簡(jiǎn)單有效的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)已成為心肌損傷研究的內(nèi)容之一[2，3]。

cTnI僅存在于心肌收縮蛋白的細(xì)肌絲上，具高度的心肌特異性。在心肌細(xì)胞膜完整時(shí)，cTnI不會(huì)滲透出細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，因此對(duì)照組外周血中cTnI含量極微，與其他心肌標(biāo)志物明顯不同。只有當(dāng)心肌細(xì)胞膜受到破壞時(shí)，cTnI才能進(jìn)入血液，使血液肌鈣蛋白升高，濃度增加，且與心肌損傷的嚴(yán)重程度呈正比[4]。本研究結(jié)果顯示，cTnl在心肌損傷組患者中傷后平均6 h血清濃度(0.51±0.12)就超過陽(yáng)性判斷值，24 h達(dá)高峰(1.59±0.22)，1周后緩慢恢復(fù)正常，平均峰值約為陽(yáng)性判斷值的7～8倍。 cTnl在所有監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)具有很高的特異性，并在7～48 h內(nèi)具較高的靈敏度，且不受年齡、性別、心肌損傷部位和溶栓藥物種類的影響。與目前其他診斷心肌損傷的指標(biāo)相比，cTn具有出現(xiàn)早、靈敏度高、特異性強(qiáng)和持續(xù)升高時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是診斷多發(fā)傷患者有無(wú)合并心肌損傷的理想標(biāo)志物。

H-FABP是一種低分子量的胞漿蛋白，參與吸收和緩沖心肌細(xì)胞內(nèi)的游離脂肪酸，作為氧化脂肪酸的運(yùn)載蛋白發(fā)揮著重要作用。由于其體積小，在心肌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中濃度高，且在骨骼肌含量比在心肌中低10倍，甚至在大腦中的含量更低，這就使它在心肌中的特異性比Mb高20倍[5]。在正常人的血漿和尿液中含量極少，但當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，可快速釋放至血液中，導(dǎo)致血漿H-FABP水平升高，從基礎(chǔ)水平升高到臨床臨界值的速度甚至比Mb還快，故監(jiān)測(cè)血漿H-FABP水平可了解心肌損傷的狀況，其血漿濃度在心肌細(xì)胞受損后1.3～3 h開始升高，8 h左右達(dá)到高峰，12～24 h恢復(fù)正常，并且保持在非常穩(wěn)定的水平上[6]。本研究中，A組血清H-FABP濃度在不同時(shí)間段均大于診斷參考值，與同時(shí)間段B組血清H-FABP濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)一步證實(shí)了H-FABP具有與心肌cTnI一樣的高靈敏度和特異性。

Mb是肌細(xì)胞中的血紅蛋白，其功能是把血液中的氧通過細(xì)胞膜運(yùn)輸?shù)郊〖?xì)胞中，以氧合Mb的形式暫時(shí)儲(chǔ)存，保證肌肉劇烈活動(dòng)時(shí)對(duì)氧的需要。正常人血中Mb含量極低，當(dāng)心肌或骨骼肌、平滑肌受損傷時(shí)，早期就影響肌細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞膜的通透性增高，在心肌細(xì)胞受損約2～3 h后，血中Mb可超出正常上限，9～12 h達(dá)到峰值，24～36 h后恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn),A、B兩組均高出對(duì)照組數(shù)倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， Mb是心肌損傷的最早標(biāo)志物，但不具心肌特異性，因此A、B兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)，Mb作為監(jiān)測(cè)多發(fā)傷病情的指標(biāo)已經(jīng)被研究證實(shí)[7]。

在胸部鈍挫傷患者中，如疑有心肌損傷，一些診斷手段，如心包穿刺、彩超、心電圖等有助于明確診斷，但均有其局限性。實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)中，傳統(tǒng)的心肌酶因在骨骼肌中大量存在，傷后釋放入血，特異性低[8]。本研究顯示, Mb、H-FABP外傷后在血中出現(xiàn)較早, 但Mb不能區(qū)分骨骼肌損傷和心肌損傷，缺乏特異性。cTnl在A、B兩組中，其傷后的血清濃度超過陽(yáng)性判斷值雖較前兩者偏遲，但其特異性高，如胸部鈍挫傷cTnl雖持續(xù)保持在陽(yáng)性判斷值以下的低水平，但與正常對(duì)照組比較，傷后3 h后便略高于正常對(duì)照組，提示胸部鈍挫傷可能存在輕微心肌損傷，且其濃度增加與心肌鈍挫傷的嚴(yán)重程度呈正比。本研究發(fā)現(xiàn),心肌挫傷患者在傷后至48 h期間，其心肌標(biāo)志物各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到高峰值和下降值表現(xiàn)不一。

總之，通過聯(lián)合動(dòng)態(tài)檢測(cè)胸部鈍挫傷患者血清中H-FABP、cTnI、Mb濃度，對(duì)臨床判斷是否合并心肌損傷及其程度，觀察治療效果都具有一定的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(2014-06-10收稿 2014-10-18修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Dynamic changes and clinical singnificance of myocardium marker in thoracic blunt injury

JIANG Lvquan, ZHENG Jian, CHEN Jian, WU Hao, and CHEN Linsong.

Department of Thoracic Surgery, Jiangsu Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003,China

Objective To investigate the dynamic changes of myocardial injury markers in blunt trauma patients’ serum and its significance in diagnosis of trauma complicated by myocardial injury. Methods According to the presence or absence of myocardial injury, 82 cases of blunt trauma patients (ISS≥16) from December 2011 to December 2013 in this hospital were assigned to group A (presence of myocardial injury) and B (absence of myocardial injury). Troponin Ⅰ (cTnI), heart fatty acid-binding protein (H-FABP) , and myoglobin (Mb) were detected 3 h, 6 h, 12 h, 48 h after injury in serum of group A, B and 60 healthy persons (control group). Results Concentrations of cTnI, H-FABP and Mb were significantly higher than those in the control group at different times. Concentrations of cTnI and H-FABP in group A were significantly higher than those in group B (P<0.01). The concentration of Mb in group A, B was higher than that in control group, but the difference between the groups A and B was not significant (P>0.05). Conclusions There is a good correlation between the dynamic changes of cTnI, H-FABP and Mb in serum and severity of illness, variation tendency and prognosis of blunt chest trauma patients, which is important for early diagnosis and treatment of myocardial injury. Combined with other examination methods (X-ray, ECG, blood gas analysis, color Doppler echocardiography), detection of myocardial injury markers has a high clinical value in treatment of blunt chest trauma complicated by myocardial injury.

thoracic blunt injury；myocardial damage; troponin I; heart-type fatty acid-binding protein; myoglobin

江呂泉,本科學(xué)歷,主任醫(yī)師,E-mail：jsyzjlq@126.com

225003揚(yáng)州,武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院胸外科

R655;R542.2