賈曉煒，張 穎，賈賀堂

動態(tài)監(jiān)測妊娠糖尿病患者血糖波動的意義

賈曉煒，張 穎，賈賀堂

目的 利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測妊娠糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)患者在不同妊娠期血糖波動的情況，并分析血糖相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系，為GDM治療提供理論指導(dǎo)。方法 選擇本院2013-03至2014-10接收的妊娠期為 8～10周的健康妊娠期婦女22例為對照組，以及收治的GDM患者34例為CDM組，利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩組血糖相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。對GDM患者進(jìn)行胰島素治療，在妊娠15～18周再次檢測以上指標(biāo)，并對前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 GDM患者在治療初期血糖各指標(biāo)均比健康孕婦顯著增高。從妊娠 8～10周與妊娠 15～18周的結(jié)果對比可以看出，健康孕婦在8～10周與15～18周的血糖指標(biāo)基本維持穩(wěn)定，而GDM 患者在經(jīng)胰島素治療后血糖各指標(biāo)在15～18周比第8～10周顯著下降(P<0.05)。這兩個妊娠期HbA1c與LAGE相關(guān)性都比較高，分別達(dá)到了0.92與0.84。結(jié)論 實時監(jiān)控血糖相關(guān)指標(biāo)HbA1c、SIB、LAGE、MAGE、MODD，并根據(jù)這些指標(biāo)的變化調(diào)整治療方案，對GDM患者治療能起到很好的指導(dǎo)作用。

血糖漂移；妊娠糖尿??；血糖；動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)

妊娠糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)表現(xiàn)在妊娠期間出現(xiàn)的糖耐量異常，空腹時血糖正?；蚱停秃笱禽^高[1]。該病對母嬰均產(chǎn)生很多不良影響,包括出現(xiàn)子癇前期癥狀、剖腹產(chǎn)、胎兒巨大、低血糖、呼吸窘迫綜合征等，而且妊娠期后患2型糖尿病的危險也會增加[2, 3]。因此，GDM患者的治療對提高生育質(zhì)量非常重要。既往研究普遍地認(rèn)為，對血糖的控制能有效地預(yù)防GDM引發(fā)的母嬰不良并發(fā)癥[4, 5]。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring systern，CGMS)可以描繪患者全天血糖變化的規(guī)律，為更好的監(jiān)測糖代謝狀況提供了技術(shù)保障[6]。本研究著重對比分析GDM患者與健康孕婦的血糖漂移，分析各監(jiān)測指標(biāo)的關(guān)系，為更好地治療 GDM提供理論指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇本院2013-03至2014-10接收的健康妊娠期婦女22例為對照組，GDM患者34例為GDM組，兩組妊娠期為8～10周。GDM患者均符合美國糖尿病學(xué)會(ADA)2010年妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。在患者知情同意的前提下，由其自行選擇血糖監(jiān)測方法。

1.2 方法

1.2.1 生理生化指標(biāo)監(jiān)測 接收患者初期，記錄所有研究對象的年齡、性別、體重、身高，計算體重指數(shù)(BMI)。受試者均隔夜禁食12 h，于清晨安靜狀態(tài)下留取空腹靜脈血，用枸櫞酸鈉抗凝，靜置 1 h 內(nèi)，3000 /min，離心 10 min，保留血漿并放入-80 ℃冰箱保存。留靜脈血3 ml注入生化專用的試管，3000 r/min，離心10 min 并分離血清，同批測定空腹血糖 (FPG) 等指標(biāo)。檢測后為糖尿病的患者加以飲食與胰島素的控制，健康孕婦輔以適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)即可。

1.2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測 在懷孕第8～10周，兩組空腹12 h完成初次采血后，佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測血糖 3 d。使用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS，美國Medtronic MiniMed 公司)監(jiān)測血糖波動的常用參數(shù)，如:血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(SIB)、最大血糖波動幅度(LAGE)、平均血糖波動幅度(MAGE)和日間血糖平均絕對差(MODD)。GDM患者根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行治療后，在懷孕第15～18周，兩組重復(fù)上述檢查，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行下載整理。為驗證GDM患者血糖各指標(biāo)的相互關(guān)系，對血糖各指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，并進(jìn)一步比較健康孕婦與GDM患者在妊娠的兩個不同時期的血糖漂移率。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料的比較 健康孕婦與GDM患者組的年齡、血壓指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而GDM患者在治療初期血糖各指標(biāo)均比健康孕婦顯著增高。從妊娠8～10周與妊娠15～18周的結(jié)果對比可以看出，健康孕婦在8～10周與15～18周的血糖指標(biāo)基本維持穩(wěn)定，而GDM患者在經(jīng)胰島素治療后血糖各指標(biāo)在15～18周比第8～10周有顯著的下降，見表1。

表1 健康孕婦與妊娠糖尿病患者一般臨床資料的比較 ±s)

注：FPG:空腹血糖;2hPG:餐后2h血糖、SIB:血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差;LAGE:最大血糖波動幅度;MAGE:平均血糖波動幅度;MODD:日間血糖平均絕對差。與妊娠第8～10周比較，①P<0.05

2.2 血糖各因素相關(guān)性分析 這兩個妊娠期HbA1c與LAGE相關(guān)性都比較高，分別達(dá)到了0.92與0.84。但是HbA1c與MAGE的相關(guān)性妊娠第15～18周較第8～10周有所提高。見表2、3。

2.3 血糖漂移的比較 治療前GDM孕婦高血糖率與低血糖率較健康孕婦高出很多，治療后GDM孕婦在妊娠第15～18周高血糖率與低血糖率較妊娠第8～10周明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表2 健康孕婦懷孕第8～10周血糖各因素的相關(guān)性分析

表3 妊娠糖尿病患者懷孕第15～18周血糖 各因素的相關(guān)性分析

表4 兩組患者低血糖發(fā)生率及高血糖率比較 ±s；%)

注：GDM：妊娠糖尿??；與妊娠第8～10周比較，①P<0.05

3 討 論

妊娠期間反復(fù)出現(xiàn)高血糖及低血糖的癥狀，均可嚴(yán)重影響母體及胎兒的健康，增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險[8]。文獻(xiàn)[9]表明，患者血糖水平的劇烈波動甚至?xí)a(chǎn)生比持續(xù)高血糖癥狀更大的危害。因此，如何良好地監(jiān)測血糖波動并控制血糖水平顯得至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，使用實時動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)診斷巨大胎兒，比單獨使用HbA1c指標(biāo)有很強的靈敏性。實時動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的監(jiān)測方式易于接受，信息提供全面，可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)間斷高血糖及夜間低血糖事件，利于GDM患者治療方案的調(diào)整[10, 11]。許多研究已經(jīng)證明，巨大胎兒、先天畸形與孕婦血糖控制有關(guān)，并且這些研究也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)巨大胎兒與妊娠初期的代謝情況有密切的聯(lián)系[10, 12]。因此，本研究關(guān)注了GDM患者妊娠初期的血糖相關(guān)指標(biāo)。

在妊娠初期一般會出現(xiàn)早孕反應(yīng)，早孕反應(yīng)約半數(shù)婦女于停經(jīng)8～10周出現(xiàn)，表現(xiàn)為畏寒、頭暈、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，這個時期血糖的波動性較大[13]。因此，在這個時期對GDM患者的治療也比較重要。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，該病治療方案主要關(guān)注血糖及HbA1c這兩個指標(biāo)，但近期研究表明，治療方案的選擇也要關(guān)注影響血糖的相關(guān)指標(biāo)如血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(SIB)、最大血糖波動幅度(LAGE)、平均血糖波動幅度(MAGE)和日間血糖平均絕對差 (MODD) 等[14, 15]。本研究表明，HbA1c與SIB、LAGE、MAGE、MODD存在一定的相關(guān)性，而且在妊娠的不同時期，HbA1c與這些指標(biāo)的相關(guān)性及各指標(biāo)相互間的相關(guān)是會發(fā)生變化的，因此，對這些指標(biāo)的監(jiān)測對 GDM 患者的治療是有幫助的。本研究表明，使用實時動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測GDM患者的血糖，依照監(jiān)測數(shù)據(jù)對患者進(jìn)行合理的胰島素用藥指導(dǎo)，使GDM患者的血糖波動明顯下降，對緩解患者癥狀起到很好的作用。

本研究同時也關(guān)注了GDM患者治療時血糖漂移情況，結(jié)果表明治療后GDM患者在妊娠中期(15～18周)高血糖與低血糖發(fā)生率有了大幅度的下降，說明血糖漂移率也是GDM患者治療中應(yīng)被監(jiān)測的指標(biāo)。

綜上所述，實時監(jiān)控血糖相關(guān)指標(biāo)如 HbA1c、SIB、LAGE、MAGE、MODD，并根據(jù)這些指標(biāo)的變化調(diào)整治療方案，對GDM患者能起到很好的治療作用。

[1] Dalfra M G, Chilelli N C, Di C G,etal.Glucose Fluctuations during Gestation: An Additional Tool for Monitoring Pregnancy Complicated by Diabetes[J]. Int J Endocrinol,2013,30(11):1374-1381.

[2] Su J B, Wang X Q, Chen J F,etal.Glycemic variability in gestational diabetes mellitus and its association with beta cell function[J].Endocrine,2013,43(2):370-375.

[3] Monnier, Colette. Owens.Glycemic variability.the third component of the dysglycemia in diabetes. Is it important? How tomeasure it[J]. J Diab Sci Techno, 2008,2(6):1094-1100.

[4] 龍彩霞,劉艷紅.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在妊娠糖尿病治療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2009,23(29):2666-2667.

[5] 張 楠,葉水文,劉東方.動態(tài)血糖監(jiān)測在妊娠糖尿病低血糖事件中的運用[J]. 實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2013,31(2):133-134.

[6] Yu F, Weng J, Lv L,etal. Continuous Glucose Monitoring Effects on Maternal Glycemic Control and Pregnancy Outcomes in Patients with Gestational Diabetes Mellitus: A Prospective Cohort Study[J]. J Clin Endocrinol Metab,2014,99(12):4674-4682.

[7] Garrison E A, Jagasia S. Inpatient management of women with gestational and pregestational diabetes in pregnancy[J]. Curr Diab Rep,2014,14(2):457.

[8] Lapolla A, Chilelli N C. Role of glycemic variability in gestational diabetes mellitus (GDM): still an uphill climb[J]. Endocrine,2013,43(2):249-250.

[9] Kerssen H W,Valk G H,Visser.Forty-eighthour first-trimester glucose profiles in women with type 1 diabetes mellitus: a report of three cases of congenital malformation[J].Prenatal Diagnosis,2006,26(2):123-127.

[10] Given J E, O’Kane M J, Bunting B P,etal.Comparing patient-generated blood glucose diary records with meter memory in diabetes.a systematic review[J]. Diabet Med,2013,30(8):901-913.

[11] Page R C, Kirk B A, Fay T,etal.Is macrosomia associated with poor glycaemic control indiabetic pregnancy[J]. Diabet Med,1996,13(2):170-174.

[12] 陳 彬,呂肖鋒,焦秀敏,等.動態(tài)胰島素泵對2型糖尿病患者血糖波動控制的效果[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志,2013,25(9):52-54.

[13] 謝翠華,沈 潔,符霞軍,等.動態(tài)血糖監(jiān)測在中晚期糖尿病孕婦中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2007,2(2):31-32.

[14] 李云倩,沈 潔.妊娠糖尿病患者動態(tài)血糖的特征分析[J]. 臨床薈萃,2012,27(12):1043-1046.

[15] 曹明滿,邢 輝.妊娠合并糖代謝異常孕婦動態(tài)血糖圖譜變化分析[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志,2013,21(5):337-339.

(2015-01-19收稿 2015-02-26修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

The analysis and research of clinical intervention for glucose excursion on Glycemic excursion in gestational diabetes mellitus patients

JIA Xiaowei, ZHANG Ying, and JIA Hetang.

No. 309 Hospital of PLA,Beijing 100091,China

Objective To study the effect of different glucose indictor for gestational diabetes mellitus，continuous glucose monitoring system was used to test glycemic fluctuation, analyzing the relationship between the indicators of blood glucose. Method Gestational diabetes mellitus (GDM) patients and healthy pregnant women 8-10 weeks gestation were selected as participants, each relevant indicators of blood glucose were monitored by the continuous blood sugar monitoring system and other testing methods. GDM patients were controlled with insulin. After 7 weeks of insulin treatment, the indicators of blood glucose were monitored again. Results All blood glucose indexes of GDM patients were significantly higher than the normal pregnant at early treatment. While after treatment with insulin, the indicators of blood glucose in GDM patients fell significantly at 15-18 gestation in contrast with 8-10 weeks. The correlation between HbA1c and LAGE respectively reached 0.92 and 0.84 during these two gestations, but the correlation between HbA1c and MAGE was higher at 15-18 weeks gestation compared to 8-10 weeks. Before the treatment, the rate of hyperglycemia and hypoglycemia of GDM patients was much higher than healthy pregnant women, but the rate significantly reduced at 15-18 weeks gestation compared to 8-10 weeks after treatment. Conclusions According to the data results of continuous glucose monitoring system, a better therapeutic schedule was designed for GDM patients by reasonably controlling the indicators of glycemic excursion (such as HbA1c, SIB, LAGE, MAGE and MODD)

glycemic excursion; gestational diabetes mellitus; glucose; continuous glucose monitoring

解放軍第309醫(yī)院面上資助項目(2013MS-001)

賈曉煒，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:ywljxwgg@163.com

100091 北京，解放軍第309醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科

賈賀堂，E-mail：jiahetang001@163.com

R587.1