西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710061)

李偉之 魏 煒△ 沈 燦 劉夢(mèng)瑩 蘇靜文 李培杰 馬富權(quán) 薛 揮▲

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·經(jīng)驗(yàn)交流·病例報(bào)告·

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺支架逆行TIPS術(shù)后分流道失效再通術(shù)2例

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(西安 710061)

李偉之 魏 煒△沈 燦 劉夢(mèng)瑩 蘇靜文 李培杰 馬富權(quán) 薛 揮▲

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)是一項(xiàng)專門(mén)治療門(mén)脈高壓及其合并癥的介入放射學(xué)技術(shù)。被廣泛地應(yīng)用于食道胃靜脈曲張反復(fù)出血、頑固性腹水、Budd-Chiari綜合征等門(mén)靜脈高壓癥的治療以及肝移植術(shù)前等待供體等,并取得了顯著的療效。但是,TIPS術(shù)后支架發(fā)生再狹窄或閉塞，致使分流道失效；通常采用經(jīng)頸靜脈途徑打通原支架或重新建立分流道,但仍有部分病例失效的分流道無(wú)法打通[1]。2014年我們對(duì)2例患者,采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺支架逆行TIPS術(shù)后分流道失效再通術(shù),成功打通原支架。現(xiàn)總結(jié)如下。

病例報(bào)告

例1 女,36歲。因間斷嘔血、黑便3年就診。乙肝10余年，3年前反復(fù)嘔血及便血，確診為肝硬化門(mén)脈高壓癥，行內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈粘堵術(shù)，術(shù)后仍間斷嘔血及便血。1年前行TIPS術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。1月前患者再次出現(xiàn)黑便，超聲示TIPS支架可見(jiàn)血流，但流速較前明顯變慢?？紤]系TIPS術(shù)后分流道失效，門(mén)脈壓力升高引發(fā)出血。2014年9月29日行TIPS術(shù)后支架再通術(shù)。術(shù)中反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲及RUPS-100方向,均無(wú)法進(jìn)入原支架。后決定建立新分流道，因原支架占據(jù)門(mén)靜脈最佳位置，反復(fù)多次嘗試無(wú)法避開(kāi)原支架(圖1)。為預(yù)防上消化道大出血，考慮行脾臟切除及賁門(mén)胃底周?chē)茈x斷術(shù)，但患者及其家屬卻明確拒絕手術(shù)。10月17日，經(jīng)過(guò)慎重考慮，決定行逆行TIPS術(shù)后分流道失效再通術(shù)。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿透支架中上段，將導(dǎo)絲送入支架，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈；通過(guò)圈套器將導(dǎo)絲經(jīng)RUPS-100外鞘拉出體外；沿導(dǎo)絲送入5F C2管入支架及門(mén)靜脈；球囊逐段擴(kuò)張?jiān)Ъ?，置入新的Fluency血管覆膜支架。脾靜脈造影顯示分流道血流通暢(圖2)?；颊咝g(shù)后常規(guī)抗凝，預(yù)防感染、預(yù)防肝性腦病治療，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

例2 男,50歲。因間斷嘔血、黑便3月，再發(fā)2d就診。診斷為“上消化道出血酒精性肝硬化(失代償期)”。3月前行TIPS術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2d前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)嘔血，超聲示TIPS支架血流通暢，流速85.5cm/s，胃鏡示食管靜脈曲張(重度)。考慮系TIPS術(shù)后分流道失效,門(mén)脈壓力升高引發(fā)出血。2014年10月22日行TIPS術(shù)后支架再通術(shù)。術(shù)中反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲及RUPS-100方向,均無(wú)法進(jìn)入原支架。后決定在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝逆行TIPS術(shù)后分流道失效再通術(shù)。手術(shù)順利，過(guò)程如下(圖3)。患者術(shù)后常規(guī)抗凝，預(yù)防感染、預(yù)防肝性腦病治療，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

圖1 穿透原覆膜支架造影見(jiàn)支架內(nèi)及其上口明顯狹窄，少量造影劑可通過(guò)狹窄的上口回肝靜脈

圖2 (A)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿透支架中上段，將導(dǎo)絲送入支架，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈；(B)通過(guò)圈套器將導(dǎo)絲經(jīng)RUPS-100外鞘拉出體外；(C)(D)沿導(dǎo)絲送入5F C2管入支架及門(mén)靜脈；(E)球囊逐段擴(kuò)張?jiān)Ъ埽?F)置入新的Fluency血管覆膜支架，脾靜脈造影顯示分流道通暢

圖3 (A)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿透支架中上段，將導(dǎo)絲送入支架，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈；(B)通過(guò)圈套器將導(dǎo)絲經(jīng)RUPS-100外鞘拉出體外；(C)(D)沿導(dǎo)絲送入5F C2管入支架及門(mén)靜脈；(E)球囊逐段擴(kuò)張?jiān)Ъ埽?F)置入新的Fluency血管覆膜支架，脾靜脈造影顯示分流道通暢

討 論

TIPS術(shù)后支架再狹窄或閉塞的確切機(jī)制目前尚不十分清楚。目前研究認(rèn)為，引起術(shù)后分流道再狹窄的主要原因是穿刺膽汁滲漏、后續(xù)的支架內(nèi)血栓形成及假性內(nèi)膜增生[2-3]，覆膜支架(Fluency)的應(yīng)用在很大程度上避免了上述情況的發(fā)生。Fluency血管覆膜支架具有良好的整體徑向膨脹力，但由于支架兩端的裸區(qū)較短(2mm)，分流道順應(yīng)性較裸支架差，支架再狹窄或閉塞往往發(fā)生在支架的兩端形成“蓋帽”效應(yīng)。本組2例患者分流道狹窄即發(fā)生在支架的近心端。

TIPS 術(shù)后分流道失效的處理方法有二：①沿頸內(nèi)靜脈途徑打通原分流道；②通過(guò)另外的肝靜脈或下腔靜脈建立新的分流道[4]。本組2例反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲及RUPS-100方向，均無(wú)法打通原分流道，也無(wú)法建立新的分流道。故在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺支架逆行TIPS術(shù)后分流道失效再通術(shù)，不失為一種好的選擇。彩色多普勒超聲能直接觀察支架的位置，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺原支架具有較高的成功率。調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，可方便用圈套器將導(dǎo)絲經(jīng)RUPS-100外鞘拉出體外。TIPS 術(shù)后分流道失效是影響患者遠(yuǎn)期療效的重要因素，采取有效的措施治療 TIPS 術(shù)后分流道失效可以明顯延長(zhǎng)患者的生存期。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺支架逆行TIPS術(shù)后分流道失效再通術(shù)可做為目前治療 TIPS 術(shù)后分流道失效的一種重要補(bǔ)充，具有微創(chuàng)、低損傷、可重復(fù)操作等特點(diǎn)，是值得推廣的一種手術(shù)方法。

[1] 唐承薇,李 肖.肝硬化門(mén)靜脈高壓治療策略[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(1)：79-80.

[2] Boyer TD,Haskal ZJ.The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension：Update 2009[J].Hepatology,2010,51(1)：306-306.

[3] Francoz C,Valla D,Durand F.Portal vein thrombosis, cirrhosis, and liver transplantation[J]. Journal of Hepatology,2012,57(1)：203-212.

[4] Luca A,Miraglia R,Caruso S,etal.Short-and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis[J].Gut,2011,60(6)：846-852.

(收稿：2015-03-10)

R575.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.084

△西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科

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