周國燦　蘇聯(lián)春　曾洪波(楚雄州中醫(yī)院外二科　云南　楚雄　675000)

重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床分析

周國燦蘇聯(lián)春曾洪波
(楚雄州中醫(yī)院外二科云南楚雄675000)

摘要目的:研究重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的治療及療效。方法:選取我科2010. 01－2014. 12收治的37例腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的患者作為研究對象，分別采用保守治療、經(jīng)皮穿刺積液腔抽取積液術(shù)、鉆孔外引流術(shù)、去骨瓣開顱術(shù)、腦室－腹腔分流術(shù)治療。結(jié)果:硬膜下積液治愈23例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例。結(jié)論:重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液大部分患者經(jīng)治療后均治愈或好轉(zhuǎn)，治療手段需根據(jù)患者硬膜下積液的量、積液部位以及骨窗和積液的關(guān)系等情況合理選擇。

關(guān)鍵詞重型顱腦損傷;去骨瓣減壓術(shù);硬膜下積液;治療

頑固性顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的最主要因素，目前去骨瓣減壓術(shù)是搶救重型顱腦損傷患者生命最常用的手術(shù)方法，術(shù)后并發(fā)硬膜下積液易引起中線移位、神經(jīng)功能惡化，這一直是困惑神經(jīng)外科醫(yī)生的一大問題，本文總結(jié)了我科2010. 01－2014. 12收治的37例去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的患者資料，探討重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的治療及療效。

1.　資料與方法

1. 1一般資料

選取我科2010. 01－2014. 12收治的37例去骨瓣減壓術(shù)后形成硬膜下積液的患者作為研究對象，男性22例，女性15例;年齡14～76歲。所有患者入院后均行急診去骨瓣減壓術(shù)，血腫給予清除，術(shù)后患者一般情況及意識狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查指標(biāo)均有不同程度的好轉(zhuǎn)，隨后患者病情在6 ～19天內(nèi)突然出現(xiàn)不同程度的意識障礙加重、頭暈頭痛癥狀加重等表現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT后發(fā)現(xiàn)不同程度的額顳頂部硬膜下積液，其中同側(cè)硬膜下積液25例，對側(cè)硬膜下積液11例，雙側(cè)硬膜下積液1例。積液量＜30mL的患者12例，積液量＞30mL的病例25例。

1. 2治療方法

積液量＜30mL，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯、減壓窗張力不高的12例患者采用藥物、高壓氧等保守治療措施，積液均能逐漸被吸收，積液量＞30mL的患者根據(jù)具體情況選擇不同的術(shù)式治療，其中積液量多、腦室受壓明顯、積液位于骨窗下或比鄰的7例同側(cè)硬膜下積液患者選用經(jīng)皮穿刺積液腔抽取積液術(shù)，18例采用經(jīng)頭皮穿刺置管引流術(shù);積液位于骨窗對側(cè)且積液量多的11例患者選擇鉆孔引流術(shù);鉆孔引流效果不佳的7例患者則再次行去骨瓣開顱手術(shù)治療;對于積液量持續(xù)增多，引流時(shí)間過長的1例患者為避免顱內(nèi)感染我們采用了腦室－腹腔分流術(shù)治療。

1. 3療效評價(jià)

治愈:積液量顯著減少或消失，無復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):積液量減少或拔管后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次置管引流后積液量減少;無效:置管或再次置管引流后積液量無變化。

2.　結(jié)果

全部病人獲得隨訪，隨訪時(shí)間術(shù)后2～12月，平均7個(gè)月，37例硬膜下積液患者經(jīng)治療后治愈23例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例。

3.　討論

對于同側(cè)骨窗硬膜下積液主要治療手段為經(jīng)頭皮穿刺積液抽取術(shù)和經(jīng)頭皮穿刺置管引流術(shù)，前者操作簡單，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，經(jīng)穿刺后本組7例患者積液均完全消失;后者通過置管、負(fù)壓等裝置將硬膜下積液引流出，可有效避免積液的復(fù)發(fā)，但置管時(shí)間不應(yīng)超過3～5 d，以免引起顱內(nèi)感染，本組18位患者也取得了很好的療效。對側(cè)的硬膜下積液的治療方法主要為鉆孔外引流術(shù)、去骨瓣開顱術(shù)，后者由于術(shù)中視野暴露充分，減壓徹底，便于術(shù)者將積液腔囊壁與蛛網(wǎng)膜下腔打通，腦脊液回流去路得以解決，但手術(shù)創(chuàng)傷操作時(shí)間，故一般只作為鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的一種補(bǔ)救治療手段。腦室－腹腔分流術(shù)則多用于積液量大、蛛網(wǎng)膜活瓣形成、置管時(shí)間較長的患者，該手術(shù)時(shí)間創(chuàng)傷小、時(shí)間短、操作簡單，本組1例患者采用此治療方法后積液消失。

目前對于引起去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的機(jī)制也有一定的認(rèn)識，同側(cè)硬膜下積液形成的可能機(jī)制為: ( 1)蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說［1］:蛛網(wǎng)膜在外傷及出血條件下被撕破，使得腦脊液在硬膜下腔聚集，導(dǎo)致硬膜下積液形成。( 2)蛛網(wǎng)膜活瓣形成學(xué)說［2］:手術(shù)或腦外傷使蛛網(wǎng)膜被撕成小口，單向活瓣形成后隨著腦動(dòng)脈的搏動(dòng)，腦脊液不斷進(jìn)入硬膜下腔。( 3)血腦屏障破壞學(xué)說［3］:血腦屏障在腦外傷及手術(shù)時(shí)被破壞，Cap通透性增加，血管壁內(nèi)血漿成分滲出，在硬膜下腔聚集形成硬膜下積液，腦脊液內(nèi)蛋白含量升高導(dǎo)致血漿膠體滲透壓增高，引起周圍腦組織及蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入積液腔。( 4)腦脊液吸收障礙學(xué)說［4］:手術(shù)后腦組織腫脹，大面積的腦挫裂傷使腦血管痙攣，同時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔的粘連加重腦脊液回流障礙，引起積液形成。對側(cè)硬膜下積液形成的可能機(jī)制［5］:手術(shù)對側(cè)蛛網(wǎng)膜在腦外傷的同時(shí)被撕破，減壓手術(shù)使早期顱內(nèi)壓增高的填塞效應(yīng)快速消退，腦組織向減壓區(qū)外膨，對側(cè)的硬膜下間隙快速變寬，引起硬膜下積液形成，同時(shí)手術(shù)使腦組織向減壓區(qū)外膨明顯，對側(cè)蛛網(wǎng)膜由于腦組織的擺動(dòng)而撕破，硬膜下間隙變寬，導(dǎo)致硬膜下積液形成，一般而言腦組織外膨越明顯，對側(cè)硬膜下積液產(chǎn)生量就越多。

預(yù)防去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液，神經(jīng)外科醫(yī)生要注意以下幾點(diǎn): ( 1)同側(cè)的硬膜下積液:手術(shù)操作過程中可在骨窗緣的硬膜下腔內(nèi)墊上明膠海綿，避免術(shù)后腦外膨造成腦組織被嵌壓在骨窗緣而引發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連。( 2)對側(cè)的硬膜下積液:術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較低，應(yīng)使用人工腦膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜對硬膜進(jìn)行修補(bǔ)、梯度減壓，術(shù)后水腫高峰度過后，依據(jù)減壓區(qū)具體情況適當(dāng)加壓、包扎，這樣可有效減輕腦組織擺動(dòng)及腦膨出的發(fā)生。

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【中圖分類號】R651. 1 +5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0118－01