李艷瓊

(山西省大同市同煤集團煤峪口礦醫(yī)院　山西　大同　037041)

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深靜脈長期血液透析留置導管并發(fā)癥的臨床護理心得與體會

李艷瓊

(山西省大同市同煤集團煤峪口礦醫(yī)院山西大同037041)

【摘要】目的：探討深靜脈長期血液透析留置導管并發(fā)癥的臨床護理。方法：回顧80例深靜脈長期血液透析留置導管患者臨床護理資料，分析誘發(fā)并發(fā)癥因素，優(yōu)化護理措施降低并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：80例患者導管堵塞、感染與皮膚感染各占24%、10%和20%，分別為19例、8例和16例；臨床治愈率為56%(44/80)，好轉(zhuǎn)率38%(31/80)，無效率6%(5/80)。結(jié)論：深靜脈長期血液透析留置導管患者接受積極高效的護理措施，并及時處理并發(fā)癥，可有效延長導管使用時間，促進生存質(zhì)量提高。

【關鍵詞】臨床護理；并發(fā)癥；深靜脈留置導管

針對需進行血液透析的患者，建立一條血流量充足又穩(wěn)定的血管通路，可確保血透順利實施。患者血透最理想通路為動靜脈內(nèi)瘺，但由于部分患者血管條件不足，不適宜或無法行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，故此時血透理想方案為深靜脈留置導管。據(jù)相關研究表明，該方法雖然簡便易用，具有較長導管保留時間優(yōu)勢，但導管時間越久并發(fā)癥發(fā)生率越高。文章通過對深靜脈留置導管并發(fā)癥及護理分析，總結(jié)有效護理措施。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2014年3月-2015年3月80例采用深靜脈長期留置導管血液透析患者臨床護理資料。男女患者各40例，患者年齡32-78(48.5±5.68)歲，留置導管時間1-26(10.36±7.58)個月。其中25例高血壓腎病患者，24例慢性腎小球疾病患者，26例糖尿病腎病患者，3例多囊腎患者，2例其他患者。

1.2 方法 采用自1953年提出并于1974年改良的Seldinger血管穿刺術(shù)，即穿刺血管時采用不帶針芯的穿刺針，穿刺針應穿過血管前壁至血管內(nèi)，待針尾噴出血液后，再將導管引入即可。其不用穿透血管后壁，故成功率較高。導管選擇Permcath環(huán)雙腔帶滌綸全長40㎝的長期留置透析導管(美國Quinton公司)，以及Gam-Cath導管(瑞典金寶)和美國Arrow抗感染深靜脈雙腔單針透析導管。80例患者中44例頸內(nèi)靜脈穿刺，28例鎖骨下靜脈穿刺，8例由于穿刺失敗而改為股靜脈穿刺。穿刺部位包括：左或右側(cè)鎖骨下靜脈，以及股靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

1.3 評價指標 ①堵管評價標準：導管于無扭曲折疊狀態(tài)下，抽吸封管液，抽吸儀器為5ml注射器，若阻力較大無法抽出，則視為導管完全或部分堵塞。在患者血容量不足排除前提下，若血流量長期少于150ml/min，即判定導管部分阻塞。②導管感染評定標準：患者血透1h后突然高熱寒戰(zhàn)或持續(xù)發(fā)熱，亦或是體溫在多次血透后上升，血培養(yǎng)陽性或白細胞上升，且排除其他部位感染。③皮膚感染標準：留置導管穿刺部位皮膚異味、滲液、紅腫或滲血等，培養(yǎng)分泌物呈陽性或白細胞升高。

2.結(jié)果

80例患者在留置導管期間并發(fā)癥總發(fā)生率高達54%，其中19例導管堵塞占24%，8例導管感染占10%，16例皮膚感染占20%；患者接受特殊護理措施后，臨床總有效率高達94%，其中44例痊愈占56%，31例好轉(zhuǎn)占38%，5例無效僅占6%。

3.討論

3.1 常規(guī)護理。血透前嚴格檢查患者穿刺部位周圍皮膚滲液滲血及異味紅腫等，同時檢查導管是否脫落，消毒時用碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)狀進行，消毒范圍超過敷料，消毒重復達3次，無菌敷料應于局部皮膚干燥后覆蓋固定。同時將肝素帽取下；并采用注射器將封管內(nèi)液體抽出，若無抵抗則導管暢通。當完成血透，且動脈透析管道分離后，快速注入生理鹽水20ml，于回血完畢后行靜脈透析管道分離。分別對動靜脈端注入相應容量抗凝劑，靜脈端夾子在正壓狀態(tài)下夾閉，與一次性肝素帽連接。特別注意勿將導管口敞開暴露空氣中，每次透析時測量患者體溫。

3.2 堵管護理。堵管時及時攝片或B超，觀察導管內(nèi)是否形成血栓。部分患者發(fā)生堵管現(xiàn)象均與導管漂移貼壁關系緊密，囑咐患者反復咳嗽、深呼吸或高舉雙手等。經(jīng)一段時間護理后，患者導管均恢復通暢。針對導管血栓形成作溶栓處理，用生理鹽水將尿激酶5萬U稀釋成2.5ml，慢慢從導管墻內(nèi)注入，遇阻力則停止強行灌注，分間隔小劑量推入。用20ml注射器留置30min抽吸，抽吸無抵抗感即視為溶栓成功，反之則繼續(xù)重復上述流程。上述方法實施后，13例患者成功溶栓11次?；蛴?0ml生理鹽水加入10萬U尿激酶，于微泵10ml/hr推注后30min查看，若未溶栓成功則重復該流程，上述方法實施后，11例患者全部溶栓成功。完成血透后，根據(jù)患者情況考慮給予尿激酶或濃肝素(每側(cè)10萬U)封管。

3.3 感染護理。導管相關感染包括導管相關菌血癥、皮下隧道及出口處感染。護理人員應及時將感染匯報給臨床醫(yī)生，并按照醫(yī)囑進行血與導管液培養(yǎng)，同時立即檢查患者血常規(guī)。操作時根據(jù)無菌操作嚴格執(zhí)行，導管口周圍滲液滲血和血痂仔細清除，百多邦軟膏于消毒后涂抹，用無菌敷料將其覆蓋固定。開始透析時導管口以碘伏消毒，并棄去導管內(nèi)封管液。結(jié)束透析后導管口同樣以碘伏消毒，封管用全新封管小帽，且用無菌砂塊將其包好固定。若患者出現(xiàn)導管相關菌血癥，則封管用萬古霉素或敏感抗生素和肝素注射液?；颊呷绯霈F(xiàn)高熱寒戰(zhàn)等癥狀，血培養(yǎng)確診后及時給予患者全身用藥治療，且囑咐患者加強個人衛(wèi)生管理，保證局部干燥清潔。經(jīng)上述護理后，所有導管及皮膚感染者均有所好轉(zhuǎn)，無1例患者因此拔除導管。

綜上所述，對深靜脈長期血液透析留置導管患者實施積極高效的護理，并及時處理并發(fā)癥，可有效延長導管使用時間，促進生存質(zhì)量提高。

【中圖分類號】R47

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0236-02