張健

59例STEMI患者PCI手術(shù)治療的護理體會

張健

目的 總結(jié)STEMI患者在PCI手術(shù)治療過程的護理體會。方法 選擇經(jīng)PCI治療的患者59例作為護理對象，觀察患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的心理及并發(fā)癥的情況。結(jié)果 在PCI手術(shù)過程中，密切觀察患者的情況并及時處理，僅1例并發(fā)再灌注心律失?；颊咚劳觯溆嗷颊呔中g(shù)順利完成和康復(fù)。結(jié)論 護士在患者術(shù)前與患者進行溝通、術(shù)中和術(shù)后密切觀察患者情況，遇到并發(fā)癥及時加以處理，有效的提高了手術(shù)效果和質(zhì)量。

STEMI；PCI；護理體會

近年來隨著人們工作節(jié)奏的加快和生活水平的提高，較強的精神壓力和不當?shù)娘嬍沉晳T在一定程度上成為了心肌梗死疾病的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)的誘因，使心肌梗死患者的數(shù)量呈明顯上升趨勢，每年至少新增50萬名患者。在心肌梗死的各個類型中，急性

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于其最為常見和典型的情況，患者發(fā)病時，冠狀動脈會發(fā)生突然性的完全性閉塞，直接危及生命。在治療和護理方法的選擇上，最為有效的方法是在患者發(fā)病

12h內(nèi)，盡快為患者進行PCI治療[1-2]。但由于患者的情況各異等原因，PCI治療并不能保證100%的成功率，患者仍然有發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡的危險，相應(yīng)的在手術(shù)實施的過程，護士及時觀察患者生命體征的變化顯得尤為重要。為了總結(jié)經(jīng)驗，為其他醫(yī)院

STEMI的治療和護理提供參考，現(xiàn)將從北華大學附屬醫(yī)院導(dǎo)管室近年收治的59例STEMI患者護理過程中遇見的常見問題總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2013年6月～2014年6月收治的心肌梗死患者中，選擇經(jīng)PCI手術(shù)治療的59例STEMI患者作為護理對象。其中男40例，女19例；年齡42～82歲，平均年齡（62.0±4.2）歲；通過冠狀動脈造影顯像，18例患者單只冠脈血管堵塞，35例患者雙只冠脈血管堵塞，6例患者三支冠脈血管堵塞。

1.2 治療方法 在PCI手術(shù)前，立即為患者口服水溶性阿司匹林300～500g和氯吡格雷300～600mg；備皮和消毒后，采用經(jīng)皮穿刺法，穿刺患者右側(cè)的橈動脈或股動脈，將導(dǎo)引管逆行至冠狀動脈口，然后將導(dǎo)絲沿著導(dǎo)管的路徑，送入靶血管中，直至冠動脈血管的病變處。將球囊送入，在病變處進行擴張，此時通過造影進行觀察和判斷是否安放支架，若能夠安放支架，則撤出球囊導(dǎo)管，將支架沿導(dǎo)絲路徑送至靶向冠動脈病變處，最后依次撤出導(dǎo)絲和導(dǎo)管，手術(shù)完成。若在造影環(huán)節(jié)中，不適合安置支架，則再次重復(fù)以上過程；術(shù)后讓患者臥床12～16h，用沙袋在穿刺處壓迫6～8h。

1.3 護理方法

1.3.1 心理護理

（1）患者心理負擔過大的原因分析對患者開展心理護理是非常必要的，其主要原因表現(xiàn)在兩方面。一方面為患者對PCI手術(shù)缺乏了解，認為PCI手術(shù)具有極高的風險性；另一方面為價格因素。目前PCI手術(shù)整體費用由四部分組成，分別為前期檢查費用、支架費用、手術(shù)費用和后期的藥物治療費用，整個PCI手術(shù)的費用至少數(shù)萬元。最關(guān)鍵的是由于目前醫(yī)療保險體制還不是十分完善，對PCI手術(shù)的報銷比例非常低，一般在50%左右。

（2）護理方法首先護士通過與患者耐心溝通的方式，讓患者正確認識PCI手術(shù)的手術(shù)時間、特點和風險性，降低患者心理方面的恐懼[3-4]；在費用方面，引導(dǎo)患者樹立健康第一的理念，當患者實在有經(jīng)濟方面的困難無法解決時，積極協(xié)調(diào)醫(yī)院、社會媒體和公益組織施以援手，盡量使患者先手術(shù)，把握珍貴的治療時機。

1.3.2 并發(fā)癥護理

（1）再灌注心律失常的護理。①并發(fā)癥產(chǎn)生的原因分析。再灌注心律失常是PCI手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥。當患者進行PCI手術(shù)時，血流的再通，使其中部分冬眠心肌恢復(fù)了一定的功能，且在細胞鈣與氧自由基雙重的作用下，使心臟內(nèi)的心肌細胞呈現(xiàn)出不同的興奮程度，造成了心肌各部分折返激動。因此，一般在PCI手術(shù)完成冠狀動脈再通的瞬間至半小時內(nèi)，患者易出現(xiàn)再灌注心律失常的表現(xiàn)。②護理方法。護士在護理過程中，密切觀察患者的心電變化情況，主要工作如下：一、遵醫(yī)囑調(diào)整導(dǎo)管位置；二、若心電監(jiān)護設(shè)備顯示患者嚴重竇性心動過緩或停博，Ⅱ度二型以上心臟房室傳導(dǎo)阻滯，在進行PCI手術(shù)前，要為患者安裝臨時的強心臟起搏器，以起到保護作用；三、患者進行PCI手術(shù)前，經(jīng)心電監(jiān)測設(shè)備顯示頻發(fā)室性早博，為了在一定程度上預(yù)防再灌注心律失常，手術(shù)過程中，為患者靜點利多卡因；四、當患者左心室插管后，顯示器心室舒張壓有明顯增高的情況，及時靜滴硝酸甘油，預(yù)防患者出現(xiàn)室速或室顫；五、若患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)室顫，醫(yī)護人員立即拔出插入患者體內(nèi)的引導(dǎo)管，同時用除顫儀為穿著進行出除顫治療[5]。當患者病情逐步穩(wěn)定后，送至CCU進行觀察。

（2）急性冠脈閉塞的護理。①并發(fā)癥產(chǎn)生的原因分析。STEMI患者在進行PCI手術(shù)過程中，發(fā)生急性冠脈閉塞的幾率雖然遠遠小于再灌注心律失常，但確實是最嚴重的并發(fā)癥，患者發(fā)病時，靶向血管會發(fā)生完全性的閉塞，嚴重時可直接快速的導(dǎo)致患者死亡。其并發(fā)癥產(chǎn)生的原因在于患者體內(nèi)血液呈現(xiàn)粥樣斑塊不穩(wěn)定和高凝狀態(tài)[6]，當PCI手術(shù)擴張患者血管內(nèi)血流量瞬間增大，從而在一定程度上導(dǎo)致了血管的再次堵塞。②護理方法。當患者出現(xiàn)急性冠脈閉塞時，密切觀察患者的心電變化情況，若患者在PCI手術(shù)中，出現(xiàn)急性冠脈閉塞，護士務(wù)必保持鎮(zhèn)靜，做到臨危不亂，護士主要的護理工作如下：一、當患者血壓低于80 mmHg、指收縮壓與舒張壓之間的差值小于30mmHg時，靜脈注射多巴胺等藥物；二、若患者的病情沒有得到緩解，出現(xiàn)心力衰竭時，立刻為患者輸入正性肌力藥物，如洋地黃類強心苷、米力農(nóng)等；三、根據(jù)患者生命體征的變化，隨時準備在閉塞位置再次置入支架[7]。

（3）造影劑變態(tài)反應(yīng)的護理。①并發(fā)癥產(chǎn)生的原因。血管造影劑主要分為離子型碘造影劑和非離子型碘造影劑兩類，兩者比較，由于前者在水溶液中滲透壓較高等缺陷，相應(yīng)的其碘變態(tài)的變態(tài)率要明顯高于后者，因此在PCI手術(shù)中，廣泛采用非離子碘造影劑，但并不能保證100%的成功率，高過敏人群較容易出現(xiàn)該癥狀，護士要尤為注意。②護理方法。護士采取的具體護措施如下：一、護士在PCI手術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化，當患者出現(xiàn)打冷戰(zhàn)、流涕等情況時，可作為判斷為造影劑變態(tài)的反應(yīng)的依據(jù)之一，若屬于該情況，為患者靜脈注射地塞米松20mg；二、若患者進一步出現(xiàn)惡心嘔吐和蕁麻疹等情況時，可肌肉注射異丙嗪10～25mg；三、若造影劑變態(tài)反應(yīng)非常嚴重，出現(xiàn)休克時，即刻為患者皮下注射腎上腺素1mg[8-9]。

（4）排尿困難的護理。①并發(fā)癥產(chǎn)生的原因。排難困難原因在于首先患者的年齡較大，肌體各個臟器均出現(xiàn)一定程度的老化，加之在PCI手術(shù)完成后，患者要臥床休息[10]，排尿姿勢的改變又進一步增加了排尿的困難程度。②護理方法。為了有效降低患者排尿困難和幾率和困難程度，護士采取的護理方法如下：一、患者尤其是老年患者在進行PCI手術(shù)前，護士告知患者和患者家屬床上排尿的方法和技巧；二、患者術(shù)后，鼓勵和監(jiān)督患者適量多飲水；三、若患者情況較為嚴重，護士按摩患者的膀胱部位，或告知患者家屬按摩方法，也可采取局部熱敷的方法促進患者排尿。

2 結(jié)果

2.1 心理護理結(jié)果 59例STEMI患者在接受PCI手術(shù)前，均表現(xiàn)出不同程度的心理壓力,如氣色凝重、語速過快或過慢、思維反應(yīng)遲鈍等。采用焦慮自評量表(SAS)對患者的焦慮情況進行評分，平均得分區(qū)間為(57.03±2.78)分。患者經(jīng)心理護理后，SAS得分區(qū)間為(32.31±2.21)分，與心理護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥的護理結(jié)果

2.2.1 再灌注心律失常的護理結(jié)果 患者手術(shù)過程中，出現(xiàn)嚴重竇性心跳過緩的患者3例，Ⅱ度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯患者2例，3例患者出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏，2例患者出現(xiàn)心室顫動。經(jīng)護理后，最終1例患者經(jīng)搶救無效后死亡。

2.2.2 急性冠脈閉塞的護理結(jié)果 在本院收治的59例STEMI患者中，共計2例患者出現(xiàn)急性冠脈閉塞的情況。經(jīng)搶救和治療后，患者均手術(shù)順利完成。

2.2.3 造影劑變態(tài)反應(yīng)的護理結(jié)果 在本院收治的59患者中，有2例出現(xiàn)較為明顯的造影劑的變態(tài)反應(yīng)?；颊呓?jīng)治療和護理后，患者過敏反應(yīng)完全消失。

2.2.4 排尿困難的護理 手術(shù)完成后，有5例出現(xiàn)排尿困難的情況，經(jīng)護理后，均得到不同程度緩解,護理結(jié)果較為理想。

3 討論

STEMI患者在進行PCI手術(shù)過程中，護士不僅僅是配合醫(yī)生開展手術(shù)的角色，其本身的地位也非常重要，這就要求導(dǎo)管室護士必須掌握兩方面的能力，分別為良好的醫(yī)患溝通能力，扎實的護理操作技能，兩者缺一不可。良好的溝通能力能夠有效降低患者的精神負擔，為手術(shù)過程的順利開展提供前提條件；過硬的護理技能是護士輔助醫(yī)生進行PCI手術(shù)的必備條件，即術(shù)前認真準備和檢查手術(shù)器具，術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化和遵醫(yī)囑準確快速的進行相應(yīng)操作、術(shù)后為患者進行精心的護理。這都要求套管室的護士要積極主動的學習本專業(yè)的知識，與時俱進的提高自身的專業(yè)技能，才能為手術(shù)質(zhì)量和效率的提高貢獻出更多的力量。

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Objective Summarizing the experience that the STEMI patients were nursed in the operative treatment of PCI. Methods Electing 59 patients as object of nursing who were treated by PCI. Results By observing the patients’ condition closely and dealing with problem timely in the operative treatment of PCI, there are just one dead due to concurrency reperfusion arrhythmia, other patients’ operation were successfully completed and had rehabilitation. Conclusion The nurses take a communicate with patients before operation, then observing the patients’ condition closely in operation and after operation and dealing with problem when encountering the complication,it has been improved the quality effectively.

STEMI; PCI; Nursing experience

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.066

吉林 132011 北華大學附屬醫(yī)院導(dǎo)管室 （張健）