朱家平

分期轉換確定性內固定治療重度開放性脛腓骨骨折療效分析

朱家平

目的 探索分期轉換確定性內固定治療重度開放性脛腓骨骨折的療效。方法 選取40例重度開放性脛腓骨骨折患者，分成實驗組和參照組2組，每組20例。對參照組行以常規(guī)化的治療，對實驗組則先進行外固定支架治療，在2～4周患者全身狀況穩(wěn)定之后，且局部的軟組織已基本愈合之后，采用鋼板內固定來替代臨時外固定支架進行治療，對2組患者進行跟蹤隨訪，觀察臨床療效。結果 實驗組患者的術后優(yōu)良率為90%，參照組的術后優(yōu)良率為44%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 開放性脛腓骨骨折采用一期清創(chuàng)外固定，二期更換鋼板內固定效果顯著，可在臨床推廣應用。

脛腓骨骨折；外固定支架；內固定；開放性骨折

重度開放性脛腓骨骨折，因有骨外露污染，合并局部軟組織的裂傷，一期應用接骨板治療不利于早期控制感染及修復局部的軟組織，易造成傷口感染、創(chuàng)面形成、內固定裝置外露、骨外露、骨髓炎及骨不連等并發(fā)癥[1]。本研究對開放性脛腓骨骨折采用一期清創(chuàng)外固定，二期更換鋼板內固定20例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月～2013年4月東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的重度開放性脛腓骨骨折患者40例作為本次研究的對象，其中，男23例，女17例；年齡13～66歲，平均（42.3±3.6）歲；致傷原因：汽車摩托車撞傷21例，重物壓傷9例，暴力鈍擊傷3例，高處墜傷7例。均為脛腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織重度挫裂傷?；颊呒捌浼覍倬け窘M研究的方法和目的，與本院簽署知情同意書。

1.2 方法 首先，在急診治療過程中，對本次研究當中的脛腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織重度挫裂傷患者創(chuàng)面進行有效的清潔和處理，且將創(chuàng)面予以閉合，假使創(chuàng)面無法直接閉合，采用負壓封閉引流技術(VSD)對患者的創(chuàng)面進行覆蓋，且對骨折給予外固定支架固定處理。

術后予以抗感染、對癥、支持治療，通常情況下，在急診手術后的2～4周后，即局部軟組織狀況以及全身狀況較好的前提下，將外固定支架予以拆除，同時采取鋼板內固定法對骨折進行固定處理。

術后6周密切觀察，應用抗生素。手術結束后的6～8周，依據病患骨痂的實際生長狀況，漸漸開始進行扶拐負重訓練。術后3個月后，要求患者回院進行X線片的檢查，之后再依據復查結果，決定其是否能夠開始進行負重鍛煉。

1.3 觀察指標及療效判斷標準 觀察患者平均愈合時間，根據Johner-Wruhs評分按踝關節(jié)活動度及愈合時間對患者的治療效果加以評定[2]。優(yōu)：＞92分，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度為正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類消炎藥（NSAD）；差：＜65分，行走或靜止痛，活動度為正常的1/2，踝關節(jié)腫脹。優(yōu)良率=（優(yōu)例數＋良例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件包來對研究涉及數據進行系統(tǒng)分析和處理，對患者計數資料通過例數（n）表示，并采用χ2進行檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對患者予以為期6～20個月的隨訪，患者均隨訪成功，隨訪率100%。隨訪的內容具體為骨折恢復狀況，傷口恢復狀況，以及關節(jié)功能恢復狀況等等。

在參照組中，傷口愈合者8例，有部分患者的傷口表皮出現了壞死癥狀，但是進行適當處理之后均已愈合。其中有3例患者出現骨折延遲愈合。

在實驗組中，傷口一期愈合者17例，另外其他患者的傷口表皮出現了壞死癥狀，但是通過相應的處理之后，均已愈合。其中有1例患者出現骨折延遲愈合。

依據Johner-Wruhs評分對患者的治療效果加以評定，實驗組患者的術后優(yōu)良率為90%；參照組的術后優(yōu)良概率為44%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.1442，P=0.013）。

3 討論

一般而言，所謂的一期轉換，指的就是在拆除外固定支架以后，直接對骨折患者加以內固定治療，在一次麻醉的情況之下，實施確定性內固定的手術操作。在臨床骨科中，重度開放性脛腓骨骨折是一種較為復雜的骨折類型，該骨折往往帶有軟組織缺損，亦或者是廣泛性軟組織挫傷，此時，若不對其進行及時有效的治療與處理，將引發(fā)各種并發(fā)癥，例如骨壞死、骨不連以及創(chuàng)面感染等，嚴重影響疾病的預后效果；病情嚴重者可能導致肢體截除[3]。同時在高能量損傷后，還可能伴有全身情況的變化；另外，還能引發(fā)顱腦外傷、胸腹部損傷以及休克等。機體將處在一個應激的狀態(tài)之下，機體中的環(huán)境也將發(fā)生改變，同時生理儲能有可能會被大量消耗。假使在急診手術治療的過程中，就對患者予以內固定術進行治療，那么將在一定程度上提高感染的風險；另外，骨折患者的全身狀況適合進行該類手術，這也是臨床醫(yī)師所必須考慮的一個重要問題。我們早期采用骨折外固定手段，有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷并不大，且在安裝與拆除等方面，都比較的方便。（2）在軟組織的處理上，也較為簡單、方便[4]。（3）在治療過程中，不會對骨折的局部造成不必要的干擾，不會損傷到局部，可保障血液的正常運行。（4）固定便于根據需要調整，例如在不滿意的情況下重新調整復位。（5）根據需要，可分別進行加壓，拉伸或維持平衡。（6）是重度開放性粉碎性骨折的唯一選擇。另外，在二期手術治療固定骨折時，通常堅持一個原則，即“微創(chuàng)”，這可在一定程度上避免植骨的發(fā)生，對骨折的功能鍛煉、骨折愈合都極為十分有幫助[5]。這種方式不但有效的降低了初期骨折手術治療的風險，同時又展現了內固定治療骨折的優(yōu)點，并且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，最終達到了疾病治療的效果。

本研究認為對重度開放性脛腓骨骨折病患，采取分期轉換確定性內固定療法，具有以下6個優(yōu)點：(1)不需要對局部軟組織或者是骨膜進行剝離處理，繼而在一定程度上減少了手術治療的創(chuàng)傷，對骨折的快速愈合極為有利。(2)內固定堅強，繼而使骨折部位得到比較好的旋轉應力、抗剪切應力以及彎曲應力等，且可確保肢體的長度，對早期功能鍛煉極為有利；并且，術后功能恢復快[6]。(3) 相對而言，鋼板的應用，更有助于局部創(chuàng)面的恢復，如果僅僅采取外固定支架，那么可能會影響到局部創(chuàng)面轉移皮瓣亦或者是植皮修復的處理。(4)可以在一定程度上預防因外固定支架時間太長，而引起的釘口感染，亦或者是因支架所導致的行走不便[7]。(5)鋼板固定，利于早期負重，可以產生動力加壓的作用；在進行鎖定接骨板時，并不一定要求骨折解剖復位，只需實現骨折功能復位，這可防止因為解剖復位而導致的骨折反復復位，繼而加劇損害骨折斷端附近的軟組織，從而對軟組織與骨折的愈合帶來影響[8]。

總而言之，在嚴格掌握適應證，且一期手術全方位清創(chuàng)的前提之下，對重度開放性脛腓骨骨折者，用內固定分期治療替代骨折外固定支架，是一種不錯的治療方式，并且還能縮短骨折愈合的時間。在適當增加治療費用的情況之下，能讓重度開放性脛腓骨骨折得到更好的治療效果。

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[4] 曹成，黃永豐，朱法豪，等.微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內釘治療脛腓骨骨折的療效分析[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9(15):43-46.

[5] 張曉君.脛腓骨骨折切開復位內固定與單臂外固定架治療骨折療效比較[J].中外醫(yī)療，2011，30(32):55.

[6] 吳耀康，蘇瑞鑒，楊慶達，等.外固定支架轉換內固定分期治療復雜性脛腓骨骨折[J].實用骨科雜志，2013，19(8):757-759.

[7] 王洪勛.有限內固定結合外固定架聯合VSD技術治療伴有嚴重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(7):115-116.

[8] 王瑋,劉利民,沈惠良.半環(huán)式外固定架治療重度開放性脛腓骨骨折臨床效果評價[J].北京醫(yī)學,2011,33(7):552-554.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.068

江西 331800 東鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 （朱家平）