董保華 滕清曉 付國強(qiáng) 董曉鳴

耳屏軟骨加硅膠片覆蓋修補(bǔ)鼻中隔穿孔的臨床觀察

董保華 滕清曉 付國強(qiáng) 董曉鳴

目的 觀察耳屏軟骨加硅膠片覆蓋修補(bǔ)鼻中隔穿孔的療效。方法 選取14例鼻中隔穿孔患者作為研究對(duì)象，經(jīng)中隔穿孔前緣切口分離雙側(cè)中隔黏骨膜形成黏膜袋，采用耳屏軟骨夾層法修補(bǔ)穿孔，外置硅膠片覆蓋穿孔，保濕以利黏膜修復(fù)。結(jié)果 14例患者中隔穿孔均一期愈合，隨訪6～12個(gè)月，中隔黏膜光滑，無穿孔。結(jié)論 耳屏軟骨加硅膠片覆蓋修補(bǔ)鼻中隔穿孔，不改變鼻腔結(jié)構(gòu)，組織取材方便，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成活率高，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

鼻中隔穿孔；耳屏軟骨；硅膠片；修補(bǔ)

鼻中隔穿孔多有外傷、手術(shù)、炎癥所引起。表現(xiàn)為鼻腔干燥、結(jié)痂形成，引起鼻塞和頭痛。目前多以手術(shù)方式修復(fù)，且多取穿孔周圍粘膜瓣作為修補(bǔ)材料，但因其空間狹小，操作不便，且修補(bǔ)材料有限，故鼻中隔穿孔的修補(bǔ)一直是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)。本研究采用耳屏軟骨內(nèi)植外加硅膠片覆蓋保濕修補(bǔ)鼻中隔穿孔14例，獲得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年3月～2013年5月河南宏力醫(yī)院耳鼻喉科收治的鼻中隔穿孔患者14例作為研究對(duì)象，男9例，女5例，年齡20～66歲，平均年齡(30.0±1.5)歲。所有患者術(shù)前檢查排除鼻腔結(jié)核、梅毒等特異性感染，穿孔部位均在中隔前段四方軟骨區(qū)；穿孔直徑0.5～1cm者10例，1～1.3cm者4例。穿孔原因：鼻中隔黏膜下切除術(shù)致穿孔9例，鼻出血微波治療后3例，外傷1例，原因不明1例。

1．2 方法 首先在局部浸潤(rùn)麻醉下視中隔穿孔取出帶軟骨膜大小合適的耳屏軟骨，修復(fù)平整以備用，縫合耳屏處切口，外耳道內(nèi)填入碘仿紗條支撐，以防耳屏處血腫形成。鼻腔手術(shù)用1%丁卡因腎上腺素棉片表面麻醉后，用1%利多卡因行穿孔周圍局部浸潤(rùn)麻醉，在左側(cè)鼻腔中隔面距穿孔前緣約1.0cm作“L”型減張切口，上自鼻頂，下達(dá)鼻底部，自切口向后分離開兩側(cè)黏骨膜，直至穿孔周邊兩層黏骨膜間形成略大于0.5cm的環(huán)形囊袋，并以鐮狀刀切除穿孔緣周圍環(huán)形瘢痕組織，使其形成新鮮創(chuàng)面。根據(jù)分離囊袋后穿孔大小裁剪耳屏軟骨，將修剪后的耳屏軟骨夾于鼻中隔穿孔周邊2層黏骨膜間形成的囊袋之間，縫合中隔前部切口以防軟骨移位。取消毒備用硅膠片2片，修剪成厚約0.1cm，寬約超過穿孔邊緣0.3cm，長(zhǎng)為前至鼻小柱后過穿孔后緣0.2cm的距離，以硅膠片覆蓋雙側(cè)鼻腔穿孔處，前段上角打孔縫合1針固定于鼻小柱處，以防移位滑動(dòng)，并利于術(shù)后掀起觀察，雙側(cè)鼻腔填塞凡士林，術(shù)后應(yīng)用抗生素7d，3d后取出全部紗條，硅膠片保留至新生黏膜完全覆蓋穿孔創(chuàng)面為止。

2 結(jié)果

術(shù)后不進(jìn)行鼻腔沖洗及局部鼻噴激素的使用，術(shù)后復(fù)查均在鼻內(nèi)鏡下完成。術(shù)后1周時(shí)可見穿孔區(qū)（耳屏軟骨暴露區(qū)）周邊黏膜呈淡紅色，并向中心開始生長(zhǎng)，2周時(shí)穿孔區(qū)周邊黏膜向中心生長(zhǎng)明顯，穿孔減小，4～7周時(shí)穿孔區(qū)均被新生黏膜完全覆蓋。隨訪6～12個(gè)月，14例穿孔均一期愈合。

3 討論

導(dǎo)致鼻中隔穿孔的誘因很多，但多數(shù)為行鼻中隔黏膜下切除術(shù)及鼻中隔被反復(fù)燒灼所致的醫(yī)源性并發(fā)癥［1］，穿孔部位多位于鼻中隔前端軟骨區(qū)，手術(shù)修補(bǔ)為治療的根本方法，目前臨床上修補(bǔ)鼻中隔穿孔的方法較多，如鼻中隔黏膜減張移位縫合法［2］、鼻底黏膜移位縫合法、黏膜瓣翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)法、有蒂或無蒂的鼻甲黏膜瓣縫合法［3］、貫穿縫合法［4］、異體篩骨垂直板法［5］、中鼻甲粘骨瓣法等，但無論哪種術(shù)式，中隔黏膜的快速生長(zhǎng)均為修補(bǔ)成功的關(guān)鍵，依據(jù)Winter博士的“濕潤(rùn)傷口愈合”理論［6］，濕潤(rùn)、清潔的傷口比干燥的傷口更有利于上皮組織的快速移行生長(zhǎng)，因?yàn)闈駶?rùn)的環(huán)境可調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放，并可避免創(chuàng)面結(jié)痂形成，有利于組織生長(zhǎng)［7］。創(chuàng)面組織在有支撐物存在時(shí)，可形成支撐上皮組織快速移行生長(zhǎng)的“床”，增強(qiáng)黏膜修復(fù)的延展性及方向性［8］。鼻中隔穿孔修補(bǔ)成功的關(guān)鍵在于：（1）要有可靠的支撐物，形成利于粘膜上皮生長(zhǎng)爬行的“床”；（2）提供一個(gè)相對(duì)清潔、濕潤(rùn)的環(huán)境，以利粘膜上皮組織快速生長(zhǎng)。

遵循上述2點(diǎn)原則，本研究選用耳屏軟骨囊袋植入外加硅膠片覆蓋的方法修補(bǔ)中隔穿孔，通過本組病例治療，結(jié)果顯示手術(shù)效果理想，其優(yōu)點(diǎn)為：（1）不改變鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)，避免單純骨膜、黏膜瓣修補(bǔ)時(shí)的復(fù)雜鼻內(nèi)縫合，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）植入支撐物為自體耳屏軟骨，不會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)。（3）取材方便，創(chuàng)傷小，且支撐物大小易于控制。（4）耳屏軟骨與硅膠片起到雙重橋梁作用，保證穿孔緣組織沿著理想平面及方向生長(zhǎng)愈合。（5）硅膠片起到保護(hù)手術(shù)創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，預(yù)防細(xì)菌感染及結(jié)痂，并避免創(chuàng)緣神經(jīng)末梢暴露，減輕疼痛。但手術(shù)中需注意：（1）盡管在鼻內(nèi)窺鏡下操作，視野清楚，在分離雙側(cè)黏骨膜時(shí)，仍需動(dòng)作輕柔，避免撕裂黏膜，采用自穿孔遠(yuǎn)端向穿孔緣分離的方法，可有效避免黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。（2）耳屏軟骨要修剪成超過穿孔邊緣0.2cm以上為佳，以防軟骨輕微滑動(dòng)時(shí)，穿孔覆蓋不全。（3）雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條時(shí)，一定要均勻、對(duì)稱，使中隔處于理想位置。（4）本組患者中隔穿孔均≤1.3cm，故對(duì)于大于1.3cm的中隔穿孔，手術(shù)效果如何，尚無臨床觀察。

綜上所述，采用耳屏軟骨內(nèi)植外加硅膠片覆蓋修補(bǔ)鼻中隔穿孔，能為穿孔創(chuàng)面提供支撐，并創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)清潔、濕潤(rùn)的環(huán)境，利于中隔粘膜快速修復(fù)，且不改變鼻腔結(jié)構(gòu)，組織取材方便，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成活率高，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

[1] 張華，張慶泉．醫(yī)源性鼻中隔穿孔的病因及預(yù)防[J]．山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，20(6)：569-572．

[2] 黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：203-209.

[3] 高增斌，馬敬，徐學(xué)海，等．鼻中隔軟骨翻瓣法加鼻甲黏膜修補(bǔ)鼻中隔穿孔[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(5)：241．

[4] 馬敬，彭亞利，徐學(xué)海．貫穿縫合法修補(bǔ)術(shù)中鼻中隔對(duì)位性穿孔[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，2007，21(11)：517-518．

[5] 彭亞利，馬敬，徐學(xué)海．異體篩骨垂直板修補(bǔ)鼻中隔穿孔[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(2)：74．

[6] Winter GD．Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial wounds in the skin of the domestic pig[J]．J Wound Care，1995，4(8)：366-367．

[7] 楊曉靜，范紅．濕性傷口愈合的護(hù)理體會(huì)[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11(8)：1490．

[8] 黃謙，周兵，韓德民,等．鼻內(nèi)鏡下鼻中隔修補(bǔ)術(shù)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(8)：578-581．

Objective Observation to therapeutic effect of repairing nasal septum perforation with tragus cartilage and silica gel sheet. Methods 14 patients with nasal septum perforation were treated by tragus cartilage that was put into a mucosal sac which was formed along incision of front of perforation of nasal septum. Two pieces of silica gel sheet were used to cover the perforation of nasal septum, it can moisturize and conducive to the mucosal repair. Results 14 casea heal with phase 1 and no perforation comes back again after 6-12 months follow up. Septum mucosa is smooth. Conclusion Perforation of nasal septum was repaired by tragus cartilage and silica gel sheet is a simple and effective operation.It does not change the nasal structure. Material can be got easily, and survival rate is high.

Nasal septum perforation; Tragus cartilage; Silica gel sheet; Repair

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.013

河南 453400 河南宏力醫(yī)院耳鼻喉科 （董保華 滕清曉 付國強(qiáng)董曉鳴）

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