牛思傳

(遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院 遼寧瓦房店 116300)

遠(yuǎn)端胃癌腹腔鏡根治術(shù)及手術(shù)技巧的探討

牛思傳

(遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院 遼寧瓦房店 116300)

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。死亡率高，在胃的惡性腫瘤中，腺癌占95%這也是最常見的消化道惡性腫瘤，乃至名列人類所有惡性腫瘤之前茅。早期胃癌多無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，病變多已屬晚期［1］。近來(lái)，我們采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌患者41例，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選病例均來(lái)自我院2009年4月-2011年9月普外科收治的胃癌患者41例，其中，男22例，女19例，年齡39～76歲，平均(56± 3.19)歲.全組病例均通過(guò)消化道鋇餐造影，胃鏡及活撿病理學(xué)檢查確診胃癌。腫瘤部位：腫瘤位于胃竇部29例、胃角部9例、胃體3例。術(shù)后病理學(xué)分期：Ⅱ期13例，Ⅲa期l6例，Ⅳb期12例。組織學(xué)類型：腺癌(包括腺癌、腺管癌、黏液細(xì)胞癌和乳頭狀癌)占據(jù)胃癌的絕大部分，約為83.6%。41例患者均經(jīng)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)治療。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

年齡＜75周歲;術(shù)前未接受過(guò)放化療;均接受擇期腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療;患者及家屬同意［2］。

1.3 手術(shù)步驟

①沿橫結(jié)腸邊緣，自中部開始用超聲刀離斷大網(wǎng)膜，右至肝曲，左至脾胃韌帶，清除大彎側(cè)淋巴結(jié)。②剝離橫結(jié)腸系膜前葉，沿結(jié)腸中靜脈向根部游離，清除第l4組淋巴結(jié)，顯露胃結(jié)干，進(jìn)而顯露胃網(wǎng)膜右靜脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，于根部切斷，清掃第6組淋巴結(jié)。③游離胃網(wǎng)膜左血管并從根部切斷，同時(shí)裸化胃大彎至預(yù)切斷平面。④剝離胰腺包膜，于幽門后方至胰上緣依次顯露胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，離斷胃右動(dòng)脈，清除5、8、12p組淋巴結(jié)。⑤沿肝總動(dòng)脈向左至胰體中部上緣順次顯露并游離胃左動(dòng)靜脈、脾動(dòng)脈起始部及腹腔干，從根部離斷胃左動(dòng)靜脈，清除第7、9組淋巴結(jié)。⑥將胃恢復(fù)原位，助手向下牽拉。于肝下緣離斷肝胃韌帶，清掃1、3組淋巴結(jié)。⑦上腹正中約6cm切口進(jìn)腹完成十二指腸和胃近端離斷以及胃空腸吻合［3］。

2.結(jié)果

41例病例均在腹腔鏡輔助下(腔鏡下完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，開腹完成斷胃和吻合)，順利完成根治性遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡切口長(zhǎng)度(6.024±0.77)cm，平均手術(shù)用時(shí)(279±40)min，平均出血量(215±62)m L，清掃淋巴結(jié)(21.1±4.5)枚，術(shù)后排氣時(shí)間33.4±3.7h，下床活動(dòng)時(shí)間2-5d，術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間4-6d，拔除引流管時(shí)間5-7d，術(shù)后住院天數(shù)9.25±2.13d。發(fā)生輕度高碳酸血癥、淋巴漏各1例。未發(fā)生吻合口漏及十二指腸殘端漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有病例術(shù)后病理顯示切緣陰性。

3.討論

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病率為10/22萬(wàn)，女性為10.4/10萬(wàn)，在男性腫瘤中，胃癌位于第三位，死亡率位于第二位。女性腫瘤中，胃癌位于第五位，死亡率位于第四位。胃癌可發(fā)生于任何年齡，但總的趨勢(shì)是發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升。由于胃癌在我國(guó)極為常見，危害性大，有關(guān)研究認(rèn)為其發(fā)病原因與飲食習(xí)慣、遺傳因素、胃部疾病等有關(guān)。目前仍認(rèn)為，如有可能，切除腫瘤是其治愈的唯一希望，若腫瘤局限于粘膜及粘膜下，預(yù)后是良好的。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多臨床報(bào)道，證明了腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的可行性和優(yōu)越性，并取得了良好的近遠(yuǎn)期療效。如Memon等［4］的研究結(jié)果表明腹腔鏡下輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在減少術(shù)中出血方面優(yōu)勢(shì)顯著，但在術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)問(wèn)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及病死率方面與開腹手術(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們體會(huì)，手術(shù)中應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：①在操作孔選擇上，主操作孔要根據(jù)患者體型、胃的大小及腫瘤位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以利手術(shù)操作。如是瘦高體型，胃位置較低，可將操作孔稍下移;腫瘤位置如在胃體上部，操作孔可以稍上移。這些操作孔不是固定不變的，全部的調(diào)整都是為了預(yù)留足夠的操作空間，同時(shí)器械易于抵達(dá)操作區(qū)域。②超聲刀游離血管時(shí)，可用分離鉗提起血管鞘筋膜，小心打開，進(jìn)入血管鞘內(nèi)，在鞘內(nèi)順其走行予以游離。有時(shí)游離血管后壁費(fèi)力，此時(shí)可閉合超聲刀頭，直接用其超聲波振蕩力量打開。超聲刀游離血管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔、準(zhǔn)確。③離斷大網(wǎng)膜橫結(jié)腸附著后，助手用兩把無(wú)創(chuàng)操作鉗前后將胃竇及大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)牽拉，其牽拉方向與水平大致成約45。角，術(shù)者輔操作鉗對(duì)應(yīng)向下牽拉橫結(jié)腸，使胃、橫結(jié)腸成一平面展開，以充分暴露網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈走行及網(wǎng)膜囊結(jié)構(gòu)。該暴露面不是固定不變的，助手要隨時(shí)調(diào)整，主動(dòng)適應(yīng)攝像頭的成像角度和鏡頭距離。④在上述平面上游離橫結(jié)腸系膜前葉，由于橫結(jié)腸中靜脈位置相對(duì)恒定，易于確定，循之逆向?qū)ふ襀enle千和胃網(wǎng)膜右靜脈根部，予離斷之。在肥胖患者，該法十分有用。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈常隱藏于

胃網(wǎng)膜右靜脈干深部，離斷靜脈干后，該動(dòng)脈即較易顯露和處理。⑤循胰腺包膜深面，進(jìn)人幽門后方，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，打開其血管鞘，可向近端追蹤到胃右動(dòng)脈，于根部切斷。有時(shí)胃右動(dòng)脈不明顯，僅表現(xiàn)為進(jìn)入幽門上方的細(xì)小分支，所以在尋找游離胃右動(dòng)脈時(shí)如未見明顯的動(dòng)脈血管，可對(duì)進(jìn)入幽門的細(xì)小分支予以切斷。有時(shí)尋找困難，也可留待開腹后處理。⑥李國(guó)新等［5］提出胰體上緣弓背隆起是定位腹腔干重要的解剖標(biāo)志，我們根據(jù)這一標(biāo)志在胰腺上緣仔細(xì)解剖，多可顯露腹腔干及其三大分支并完成7、8、9三組淋巴結(jié)清掃。脾動(dòng)脈有時(shí)行走在胰腺背面，難以游離，遇此情況無(wú)需強(qiáng)求。

本研究顯示，采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌41例患者，臨床療效滿意，故該法值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］束長(zhǎng)新.胃癌全胃切除術(shù)后兩種消化道重建術(shù)式療效的比較［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13(1)：38.

［2］宋益鋒.馬煜.腹腔引流術(shù)在胃癌根治術(shù)后應(yīng)用的必要性探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(1)：93.

［3］雷億群.張建平.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)技巧淺析［J］.江蘇衛(wèi)生保健，2011，l3(1)：17.

［4］Memon MA，Khan S，Yunus R，et a1.Meta-analysis of lapar oscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma［J］.Surg Endosc，2008，22(8)：1781-1789.

［5］李國(guó)新，張策，余江.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：基于解剖的藝術(shù)［J］.外科理論與實(shí)踐，2007，12(6)：536.

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