彭軍華

膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈變異分析

彭軍華

目的 分析膽囊切除術(shù)中的動(dòng)脈變異情況。方法 2010年1月～2013年12月靈寶市第一人民醫(yī)院完成膽囊手術(shù)528例，異變28例，進(jìn)行分析。結(jié)果 膽囊動(dòng)脈變異臨床常見(jiàn)，包括起源、分型、走行及進(jìn)入膽囊部位等。起源變異：來(lái)自右肝動(dòng)脈18例，胃十二指腸動(dòng)脈8例，肝固有動(dòng)脈2例。膽囊動(dòng)脈分型及走行變異：主干單支型膽囊動(dòng)脈10例；分支型膽囊動(dòng)脈18例。膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊部位亦有膽囊管左側(cè)、右側(cè)，膽囊體多種進(jìn)入方式。如不妥善處理變異膽囊的動(dòng)脈會(huì)造成術(shù)中大出血，危及患者生命及造成膽總管損傷。結(jié)論 認(rèn)識(shí)膽囊動(dòng)脈變異的重要性，基層醫(yī)院膽囊切除術(shù)中對(duì)膽囊動(dòng)脈變異的重視及處理更為重要。

膽囊切除術(shù)；膽囊動(dòng)脈變異；術(shù)中出血；膽管損傷

膽囊良性疾病如反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等多采用膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)是普通外科常見(jiàn)手術(shù)，目前多根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、發(fā)病次數(shù)、有無(wú)上腹部手術(shù)史及患者個(gè)體綜合條件采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。當(dāng)膽囊動(dòng)脈發(fā)生變異時(shí)，稍有不慎就引起出血，如處理不果斷不積極，會(huì)危及患者生命，如盲目結(jié)扎，會(huì)造成膽管損傷，必要時(shí)需要二次手術(shù)，給患者經(jīng)濟(jì)及精神帶來(lái)重大創(chuàng)傷。靈寶地處豫西山區(qū)，膽囊發(fā)病率較高。河南省靈寶市第一人民醫(yī)院從2010年1月～2013年12月，完成膽囊手術(shù)528例。膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈正確辨識(shí)及處理是成功實(shí)施膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵，膽囊動(dòng)脈變異臨床常見(jiàn)，包括起源、分型、走行及進(jìn)入膽囊部位等[1]?，F(xiàn)將患者的膽囊動(dòng)脈變異情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河南省靈寶市第一人民醫(yī)院普通外科從2010年1月～2013年12月共完成膽囊切除手術(shù)528例。528例患者中，男162例，女366例，年齡15～79歲，其中膽囊結(jié)石（包括膽囊頸部結(jié)石40例）436例，膽囊息肉92例，合并膽總管結(jié)石60例。膽囊動(dòng)脈解剖學(xué)變異28例。經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)380例，直接開(kāi)腹膽囊切除術(shù)125例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹23例。

1.2 方法 分別采用腹腔鏡膽囊切除，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除以及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除 采取氣管插管全身麻醉下三孔或四孔法腹腔鏡手術(shù)380例。術(shù)前囑患者禁食水，術(shù)前晚給予通便灌腸，術(shù)前留置胃管。所有患者行氣管插管全身麻醉，于臍部上緣行一長(zhǎng)約10mm的切口，注入CO2建立人工氣腹，腹部壓力維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），在右鎖骨中線(xiàn)肋緣下2cm或腹直肌外緣和腋前線(xiàn)肋緣下2cm各用5mm切口，采用常規(guī)三孔或四孔法操作[2]。應(yīng)用腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，包括結(jié)石部位、腹腔內(nèi)炎癥情況和粘連程度等。用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開(kāi)，鈍性分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分清膽總管和肝總管，用電凝鉤把膽囊管上的漿膜切開(kāi)，鈍性分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分清膽總管和肝總管，常規(guī)處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，從膽囊床上剝離下膽囊，由主操作孔將膽囊取出，必要時(shí)放置膽囊床引流管引流。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除 采取全身麻醉或硬膜外麻醉下經(jīng)腹直肌直接開(kāi)腹部手術(shù)125例（因患者反復(fù)發(fā)作急性炎癥、高齡體質(zhì)差、合并膽總管結(jié)石或心肺疾患的等）。患者術(shù)前12h禁食、4h禁飲，術(shù)前留置胃管、尿管，通常取右上腹經(jīng)腹直肌旁正中直切口進(jìn)腹。對(duì)于既往有上腹部手術(shù)史、過(guò)度肥胖者，根據(jù)具體的病情選擇右肋緣下斜切口，進(jìn)腹之后探查膽囊的病理改變及其與周?chē)M織的關(guān)系，常規(guī)順行切除膽囊，個(gè)別因?yàn)檎尺B解剖不清楚，采取逆行切除膽囊。

1.2.3 腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù) 腹腔鏡過(guò)程中因?yàn)榻馄什磺宄⒔M織粘連或術(shù)中出血等原因行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹23例。

2 結(jié)果

528例膽囊切除手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)順利出院526例，死亡2例，其中1例為術(shù)中凝血功能障礙，術(shù)中膽囊床廣泛出血，術(shù)后彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）死亡，1例為術(shù)后猝死。術(shù)后膽道損傷轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例。

2.1 膽囊動(dòng)脈變異情況

2.1.1 起源變異 來(lái)自右肝動(dòng)脈18例，胃十二指腸動(dòng)脈6例，肝固有動(dòng)脈2例。

2.1.2 膽囊動(dòng)脈分型及走行 主干單支型膽囊動(dòng)脈10例；分支型膽囊動(dòng)脈18例，其中2分支型17例，3分支型1例。10例主干單支型均走行于膽囊三角內(nèi)。分支型：各分支均在膽囊三角內(nèi)者15例；另外3例中各有1分支走行膽囊管后外側(cè)，其余分支均在膽囊三角內(nèi)。走行變異：位于膽囊管前側(cè)9例，其中橫跨位4例；位于膽囊管外側(cè)6例；位于膽囊管后側(cè)3例；緊貼在膽囊管內(nèi)側(cè)4例；呈螺旋狀纏繞在膽囊管上2例。

2.1.3 膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊部位 10例主干單支型8例在膽囊頸左側(cè)進(jìn)入膽囊壁，2例在膽囊頸部右側(cè)進(jìn)入膽囊壁。2分支型中8例從膽囊頸左、右側(cè)各1支入膽囊；其余9例中各有1支從膽囊頸左側(cè)入膽囊，膽囊體左側(cè)3支、右側(cè)分布4支，分布于膽囊管前壁2支。1例3分支型有2支從Hartmann氏囊頸體交界處入膽囊，另1支于膽囊體右側(cè)進(jìn)入膽囊壁。

2.2 膽囊動(dòng)脈變異對(duì)手術(shù)影響 動(dòng)脈變異致腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血改中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例，腹腔鏡下變異動(dòng)脈出血誤傷膽總管術(shù)后黃疸二次開(kāi)腹1例。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)無(wú)術(shù)后大出血及膽總管損傷。

3 討論

自1882年Langenbuch首次施行膽囊切除術(shù)以來(lái)，膽囊切除術(shù)一直是腹部外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，是解決膽囊良性疾病的最常用手段，亦是普通外科最常見(jiàn)手術(shù)[3]。近年來(lái)腹腔鏡外科的興起使很多患者接受了安全、可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)雖不復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率均很低，但其并發(fā)癥往往給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果。特別是膽囊動(dòng)脈的變異一直是臨床膽囊切除術(shù)最容易發(fā)生嚴(yán)重后果及發(fā)生危險(xiǎn)最多的問(wèn)題。

膽囊動(dòng)脈走行變異的臨床意義：第一，充分認(rèn)識(shí)到膽囊動(dòng)脈走行可能存在的變異，準(zhǔn)確辨認(rèn)結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，可以防止術(shù)中出血過(guò)多，并使視野清晰，利于膽囊剝離，縮短手術(shù)時(shí)間。第二，防止將肝右動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈誤當(dāng)成膽囊動(dòng)脈誤扎、切斷，以減少術(shù)中出血或影響肝臟血運(yùn)。為了在結(jié)扎膽囊動(dòng)脈時(shí)，不致誤扎肝右動(dòng)脈，必須清楚地看到膽囊動(dòng)脈的遠(yuǎn)段確實(shí)是走行在膽囊壁上，并在靠近膽囊壁處，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，若因局部炎癥、粘連，無(wú)法辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈，則須緊貼膽囊與膽囊管進(jìn)行分離，以免損傷肝右動(dòng)脈。第三，準(zhǔn)確結(jié)扎膽囊動(dòng)脈后，致視野清晰，出血少，可以防止膽囊三角其他重要結(jié)構(gòu)，如膽總管、肝總管、門(mén)靜脈等的損傷[4]。

在膽囊手術(shù)中，處理膽囊動(dòng)脈至關(guān)重要，而膽囊動(dòng)脈在起源、數(shù)目、行程上的種種變異是導(dǎo)致膽囊切除術(shù)中出血的重要原因[5-6]。單支膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈者占84.0%，其余可能源于肝左動(dòng)脈、肝固有脈、肝中動(dòng)脈等。約23.8%為雙膽囊動(dòng)脈，約25.7%膽囊動(dòng)脈從肝管前方跨過(guò)[7]。另外，單支膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈，在肝總管的深部發(fā)出，經(jīng)過(guò)膽囊三角，至膽囊的左緣分為深淺兩支，深支分布于膽囊的肝床面，淺支分布于膽囊的游離面，約2/3的患者屬于這種分布[8]。膽囊動(dòng)脈是肝右動(dòng)脈的分支，也可來(lái)源于肝總、胃十二指腸動(dòng)脈和腸系腹上動(dòng)脈等，且有可能為多2支或多支[9]。解剖異常是膽囊手術(shù)術(shù)中及術(shù)后大出血，膽道損傷一個(gè)重要因素，仔細(xì)解剖，妥善處理變異的膽囊動(dòng)脈，已經(jīng)成膽囊手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素。本組528例共發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈變異28例，正確妥善地處理變異的膽囊動(dòng)脈在膽囊切除術(shù)中應(yīng)引起足夠重視，以免損傷動(dòng)脈損傷或膽管，釀成危險(xiǎn)，避免引發(fā)醫(yī)療糾紛。

[1] 白東曉，姚德茂，馬茂，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈變異及其處理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21(5):364-365.

[2] 雷景松，王躍東，竺楊文，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中變異膽囊動(dòng)脈臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14(9)：78-79.

[3] 崔健，余云.膽囊切除并發(fā)癥:一個(gè)不容忽視的外科問(wèn)題[J].肝膽胰外科雜志，2000，12(1):5-6.

[4] 江豐.膽囊動(dòng)脈走行變異在膽囊手術(shù)中的臨床意義[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2005，14（1）：53.

[5] 趙國(guó)強(qiáng)，趙玉亭，葉廣群，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈變異及處理[J].新消化病學(xué)雜志，1994，2(2):110-111.

[6] 李有秋.膽囊三角的內(nèi)容及其變異[A]//2007年全國(guó)解剖學(xué)技術(shù)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C]，2007.

[7] 黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1299.

[8] 石景森，王炳煌.外科黃疸疾病診斷治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003:12.

[9] 錢(qián)禮.腹部外科學(xué)［M］.上海：上海出版社，1973:519-520.

Objective To analyze gallbladder artery variation in cholecystectomy. Methods From January 2010 to December 2013 in frst people's hospital of Lingbao 528 cases of gallbladder surgery were completed. Variation of 28 cases were analyzed. Results The clinical common cystic artery variation included the origin, classifcation, and into the gallbladder parts, etc. The origin of variation: 18 cases originated from right hepatic artery, 6 cases from gastroduodenal artery, proper hepatic artery in 2 cases, 2 cases from gastroduodenal artery. Cystic artery type and line variation: main single type was in 10 cases of cystic artery; 18 cases were cystic artery branch type. Ways of cystic artery into the gallbladder parts also had in the left, right, into the gall bladder body. If not properly deal with the variation of gallbladder artery, it could cause intraoperative bleeding risk, endangered the patient's life and common bile duct damage. Conclusion We should know the importance of the cystic artery variation and pay more attention of the cystic artery variation and dispose is more important in cholecystectomy in basic-level hospitals.

Cholecystectomy; Gallbladder artery variation ; Intraoperative bleeding; Bile duct injury

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.044

河南 472500 河南省靈寶市第一人民醫(yī)院普通外科（彭軍華）