龍艷 高志霖 羅平

可逆性后部腦病綜合征的MRI表現(xiàn)

龍艷 高志霖 羅平

目的 分析可逆性后部腦病綜合征的常規(guī)核磁共振成像(MRI)及磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)的影像表現(xiàn)特征。方法 收集11例患者的臨床資料及MRI檢查影像資料，結(jié)合臨床癥狀及病史對(duì)其MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 MRI檢查病灶表現(xiàn)為T1WI像上呈稍低、等信號(hào)，T2WI像上呈高、稍高信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)像上呈明顯高信號(hào)，DWI像上（b值1000）呈等信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖上未見擴(kuò)散受限征象。病灶主要位于大腦半球皮層及皮層下區(qū)、小腦半球；以頂枕葉最多見，部分病灶分布較對(duì)稱。11例均臨床治愈出院。結(jié)論 可逆性后部腦病綜合征MRI表現(xiàn)具有特征性，F(xiàn)LAIR序列顯示病灶尤為明顯，結(jié)合DWI檢查及臨床特征及病史，可正確診斷。

可逆性；后部腦病；核磁共振成像；磁共振彌散加權(quán)成像；征象分析

可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)是1996年Hinchey等[1]首先報(bào)道，是一種臨床神經(jīng)影像學(xué)概念的綜合征，其病因較多，但癥狀和體征無(wú)明確神經(jīng)定位，本病國(guó)外較國(guó)內(nèi)報(bào)道多[2]。臨床以頭痛、視覺障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙為特征表現(xiàn)，血壓急驟升高是最常見的病因，本病以累及大腦半球后部白質(zhì)為主（以頂枕葉最多見），出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要臨床表現(xiàn)，如治療及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可完全恢復(fù)的臨床綜合征，但若延誤診治，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡或永久性神經(jīng)功能障礙[3]。以前由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、臨床癥狀不具特異性，常被誤診或延誤診治。隨著醫(yī)學(xué)影像檢查的飛速發(fā)展，顱腦MRI檢查為無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射損傷，分辨率高，尤其液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列發(fā)現(xiàn)局灶、輕微的腦水腫更為敏感，故MRI檢查是診斷本病的首選檢查手段。為了提高臨床上對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，掌握好影像學(xué)特征表現(xiàn)，做到及早診斷、及早治療，本研究對(duì)PRES患者的MRI圖像進(jìn)行了分析總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)明確了PRES患者的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月～2014年4月云南省紅河州滇南中心醫(yī)院診斷PRES病例11例，全部為女性，年齡

23～41歲，9例圍產(chǎn)期產(chǎn)褥婦產(chǎn)后5～21d，2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者；其中4例治療7～10d后復(fù)查MRI檢查，7例未復(fù)查MRI檢查；11例患者均臨床治愈后出院。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例患者均有頭痛癥狀，10例有惡心癥狀，7例出現(xiàn)抽搐,無(wú)癲癇持續(xù)狀態(tài)，無(wú)意識(shí)障礙，3例有視覺模糊，11例患者均無(wú)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及神經(jīng)定位體征；9例圍產(chǎn)期產(chǎn)褥婦發(fā)病血壓140～210/110～130mmHg，2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)病血壓為130～130/85～90mmHg，既往均無(wú)明確的高血壓病史。

1.3 方法 儀器：Siemens Avanto 1.5T MRI檢查儀。對(duì)患者均做橫軸位回波延遲時(shí)間(SE) T2WI（TR5000，自旋回波TE 93，掃描野FOV208×230，矩陣208×448）、T1WI（TR400，TE 8.7，F(xiàn)OV208×230，矩陣348×512）、FLAIR（TR8000，TE 87，F(xiàn)OV 208×230，矩陣348×512）及彌散加權(quán)成像(DWI)（b值1000s/mm2）序列掃描，層厚6.5mm，層距

30%。

2 結(jié)果

11例患者中9例為圍產(chǎn)期產(chǎn)褥婦，產(chǎn)后5～21d發(fā)病，2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫抑制劑治療進(jìn)程中，患者均無(wú)明確高血壓病史。（1）病灶分布：主要位于大腦半球皮層及皮層下區(qū)、小腦半球，以兩側(cè)頂枕葉最多見，11例頂枕葉均出現(xiàn)病灶，7例雙側(cè)頂枕葉病灶分布較對(duì)稱，6例額葉同時(shí)出現(xiàn)病灶，1例單側(cè)小腦半球出現(xiàn)病灶。（2）信號(hào)表現(xiàn)：病灶T1WI像上呈稍低、等信號(hào)，T2WI像上呈高、稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR像上呈明顯高信號(hào)，局部皮髓質(zhì)分界不清楚，DWI像上（b值1000）呈等信號(hào)，ADC未見擴(kuò)散受限征象。3例臨床治療1周內(nèi)復(fù)查病灶明顯吸收，8例臨床治愈未復(fù)查MRI檢查，11例均臨床治愈出院。

3 討論

PRES是近年來新提出來的一組臨床神經(jīng)影像綜合征，病因較為復(fù)雜，與血壓急驟升高、應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物等有關(guān)。研究表明，免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物等對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，液體更易外滲[4]?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、視覺障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等癥狀[5]。PRES的發(fā)病機(jī)制至今不完全清楚，目前大部分學(xué)者研究贊同高灌注學(xué)說。正常情況下腦血管通過肌源性和神經(jīng)源性兩種機(jī)制調(diào)節(jié)來保持腦灌注恒定，血壓升高時(shí)，腎上腺素能交感神經(jīng)支配對(duì)腦有保護(hù)作用，這種交感神經(jīng)支配在前循環(huán)的分布較后循環(huán)多，當(dāng)腦灌注過度時(shí)大腦后部對(duì)血壓變化更為敏感[6-7]。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由于相對(duì)缺乏交感神經(jīng)支配而更容易受損，血壓驟然升高，超出了肌源性自身調(diào)節(jié)范圍，此時(shí)主要依賴于神經(jīng)源性調(diào)節(jié)；當(dāng)血壓上升超過腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的限度，收縮的小血管被迫擴(kuò)張?jiān)斐赡X的高灌注，導(dǎo)致血管通透性增高，血腦屏障破壞，使得組織間液、大分子及血細(xì)胞外液滲到毛細(xì)血管周圍的星形膠質(zhì)細(xì)胞和組織間隙，從而導(dǎo)致血管源性腦水腫[4]，在后循環(huán)系統(tǒng)供血的腦后部頂、枕葉皮層下白質(zhì)細(xì)胞排列疏松，病變更易發(fā)生在腦后頂、枕葉皮層下白質(zhì)內(nèi)[8-10]。無(wú)高血壓或僅輕度高血壓的病例，如應(yīng)用免疫抑制劑、結(jié)締組織疾病引起的PRES與毒性物質(zhì)直接使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙[6]，導(dǎo)致腦組織血管源性水腫有關(guān)。

PRES是一種可逆性的臨床放射學(xué)綜合征，但如果治療不及時(shí)可發(fā)展成不可逆損傷，故早期診斷是治療的關(guān)鍵。PRES具相似的臨床表現(xiàn)，但多為非特異性，MRI檢查具有分辨率高的特點(diǎn)，特別是FLAIR序列能更敏感的發(fā)現(xiàn)輕微的腦水腫，再結(jié)合DWI的應(yīng)用，能鑒別血管源性腦水腫或急性缺血所致細(xì)胞毒性腦水腫。PRES的病理生理基礎(chǔ)決定了其影像學(xué)特征為好發(fā)于后部腦皮層下白質(zhì)的血管源性腦水腫表現(xiàn)。本組病例11例患者均出現(xiàn)為頂枕葉病灶，1例單側(cè)小腦半球同時(shí)出現(xiàn)病灶，表現(xiàn)為皮層及皮層下區(qū)片狀、腦回狀等、稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR像上呈高信號(hào)，局部皮髓質(zhì)分界不清楚，DWI像上（b值1000）呈等信號(hào)，ADC未見擴(kuò)散受限征象，該組病例亦證實(shí)PRES為好發(fā)于后部腦白質(zhì)的血管源性腦水腫的特征。MRI常規(guī)序列與DWI的應(yīng)用，緊密結(jié)合臨床病史及臨床特征表現(xiàn)，可正確診斷及鑒別診斷。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.039

云南 661000 云南省紅河州滇南中心醫(yī)院放射科 （龍艷 高志霖 羅平）