宋綠青

72例急性重癥胰腺炎引發(fā)的心律失常的臨床觀察

宋綠青

目的 對(duì)急性重癥胰腺炎引發(fā)的心律失?；颊吲R床分析，提高對(duì)急性重癥胰腺炎引發(fā)心律失常的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析72例急性重癥胰腺炎患者臨床資料。結(jié)果 72例患者中，3例伴有心室顫動(dòng)患者經(jīng)治療無(wú)效而死亡；另69例急性胰腺炎患者7～10d后均得到有效治愈。結(jié)論急性重癥胰腺炎心電圖主要改變?yōu)榉啃孕穆墒С?、室性心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)速，自律性增高與異位起搏點(diǎn)是該病癥病發(fā)的主要機(jī)制，需做好對(duì)患者血壓、血?dú)?、心電、電解質(zhì)以及酶學(xué)變化的密切觀察，盡早發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，做出有效處理，才能使急性胰腺炎患者得到有效治愈。

急性重癥胰腺炎；心律失常；臨床分析

急性重癥胰腺炎屬內(nèi)科急腹癥中嚴(yán)重病癥，其發(fā)病與高脂血癥、膽道疾病等都因素均存在一定聯(lián)系，該病癥除了具有胰腺炎自身典型癥狀，還會(huì)合并出現(xiàn)胰外多組織以及多臟器的損害，繼而引發(fā)相應(yīng)臨床征象，該病癥變化復(fù)雜、并發(fā)癥多且致死率較高[1]。同時(shí)，急性重癥胰腺炎具有較高心電圖異常出現(xiàn)的概率，且并未發(fā)現(xiàn)與病情之間存在較大關(guān)聯(lián)。臨床上急性重癥胰腺炎的心電圖改變較為常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于病癥早期。本次研究旨在探討由于急性重癥胰腺炎引發(fā)心律失?；颊叩呐R床表現(xiàn)，以期提高人們對(duì)急性重癥胰腺炎引發(fā)心律失常的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月～2014年10月于江西省余干縣禾斛嶺衛(wèi)生院急診以及內(nèi)科住院的72例急性重癥胰腺炎患者臨床資料，其中男42例，女30例；患者年齡24～47歲，平均（34.5±3.6）歲；均符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病毒性心肌炎者；(2)冠心病、高血壓者；(3)先天性心臟病患者；(4)甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心律失常者；患者發(fā)病至就診時(shí)間為1～12h。

1.2 臨床癥狀與體征 患者距發(fā)病5～10h，臨床均表現(xiàn)為胸悶、腹脹、惡心、嘔吐、心悸、煩躁、低血壓、四肢濕且冰冷等休克癥狀，不僅伴有急性重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)，且72例患者均伴有不同程度的胸悶、胸氣促癥狀，其中40例患者出現(xiàn)胸痛，4例患者出現(xiàn)急性左心衰竭且反復(fù)暈厥；45例患者表現(xiàn)為心音逐漸減弱，5例患者可聞奔馬律。

1.3 一般病情觀察 對(duì)患者腹痛部位、性質(zhì)、范圍以及程度的變化進(jìn)行觀察，患者嘔吐物、排泄物的顏色、量以及患者的血壓、心率、血氧飽和度、精神狀態(tài)、意識(shí)變化等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，同時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入水量，定時(shí)對(duì)血糖、血常規(guī)、血尿淀粉酶等進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 心電圖檢查 72例患者行心電圖檢查，均發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室性早搏，室性心律失常38例，其中14例患者為頻發(fā)室性期前收縮，有9例患者為成對(duì)、多源室性早搏，有7例患者出現(xiàn)頻率150～220bpm單形性室心動(dòng)過(guò)速，5例患者出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過(guò)速，3例患者伴有心室顫動(dòng)；房性心律失?；颊?6例，其中頻發(fā)房性期前收縮15例，心房撲動(dòng)5例，心房顫動(dòng)6例；有5例患者伴有竇性心動(dòng)過(guò)速，心率在117～151次/min；其它心律失常3例，伴有2種以及2種以上的心電圖改變，患者臨床主要變現(xiàn)為房性早搏、室性心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)速以及房性心動(dòng)過(guò)速。72例患者心電圖ST段均呈水平型下移1.0～2.5mV，同時(shí)T波倒置、低平。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 72例患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，均發(fā)現(xiàn)有血、尿淀粉酶增高，且伴有電解質(zhì)紊亂、高糖、低鈣的問(wèn)題。由血清、尿液淀粉酶檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，72例患者中46例降低、17例患者正常、9例患者增高；血清心肌磷酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CKMB）呈連續(xù)輕度增高，持續(xù)時(shí)間為3～7d，7d后逐漸降低，直至恢復(fù)正常，期間并無(wú)發(fā)生酶峰變化，血清心肌磷酸激酶峰值在（210±35）U/L。血清心肌磷酸激酶及其同工酶峰值在（48±10）U/L；72例患者中有23例出現(xiàn)代謝性堿中毒，發(fā)生低氧血癥患者為48例；行腹部CT檢查，結(jié)果顯示，72例患者胰周?chē)鷧^(qū)消失，網(wǎng)膜囊脂肪變性、密度提高。

1.6 治療 予以積極治療急性重癥胰腺炎，禁食、吸氧，行胃腸檢查，做心電監(jiān)護(hù)，按時(shí)測(cè)量患者血?dú)?、電解質(zhì)，確保患者水、電解質(zhì)平衡，維持有效血容量，積極予以抗菌治療，有效抑制胰酶活性。心律失常做如下治療：72例患者血流動(dòng)力學(xué)還暫保持穩(wěn)定，靜脈采取胺碘酮3mg/kg，先進(jìn)行稀釋?zhuān)舐徐o脈注射；再以300mg溶于250mL的5%葡萄糖液中，靜脈滴注，調(diào)控在1～2mg/min，并根據(jù)患者實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整劑量。如果未能予以最佳控制，15min后可以重復(fù)3mg/kg稀釋?zhuān)⒙徐o脈注射。另外，在心律失常治療的同時(shí)，應(yīng)予以患者例如肌酐、維生素或者心肌極化液等促進(jìn)心肌營(yíng)養(yǎng)劑。其中對(duì)1例無(wú)效者進(jìn)行反復(fù)、多次同步電復(fù)律；另3例伴有心室顫動(dòng)患者予以多次、反復(fù)非同步電除顫，同時(shí)給氣管插管開(kāi)放氣道，予以心肺復(fù)蘇。

2 結(jié)果

3例伴有心室顫動(dòng)患者經(jīng)治療，因無(wú)效而死亡；另69例患者在經(jīng)1～2d的治療后，心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速以及房產(chǎn)發(fā)作次數(shù)有顯著降低，且持續(xù)發(fā)作時(shí)間明顯縮短，4～6d后，頻發(fā)室性早搏有明顯減少；7～10d后患者各型心律失常均得到糾正。同時(shí)除3例患者死亡外，其余患者急性重癥胰腺炎均得到有效治愈，腸道功能恢復(fù)，腹脹、腹痛等臨床癥狀得到緩解，患者出院后對(duì)其進(jìn)行3個(gè)月時(shí)間的隨訪，復(fù)經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，69例患者中只有5例患者再次發(fā)生偶發(fā)單行性室性早搏。

3 討論

胡倩[3]等研究表明，急性胰腺炎的心臟并發(fā)癥占15.7%，其中包括諸多心律失常、心臟性猝死以及原有心臟病加重等。因此，加強(qiáng)對(duì)急性重癥胰腺炎的臨床觀察具有重要意義。(1)由于胰腺組織大量釋放炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管極度擴(kuò)張、增強(qiáng)通透性，在大量血漿滲出的同時(shí)伴有高熱、嘔吐現(xiàn)象發(fā)生，患者較易出現(xiàn)低血容量性休克[4-5]。對(duì)此應(yīng)迅速補(bǔ)充患者血容量，促進(jìn)液體恢復(fù)，予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者血壓、脈搏、體溫及意識(shí)，精準(zhǔn)記錄每小時(shí)尿量；(2)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)，由于水電解質(zhì)紊亂、大量失血，急性重癥胰腺炎患者肺泡表面活性物質(zhì)活力降低，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、肺泡表面張力升高，極易引發(fā)患者出現(xiàn)呼吸功能障礙或者是低氧血癥[6-8]。針對(duì)于此，應(yīng)及時(shí)糾正低氧血癥，評(píng)估患者呼吸頻率和節(jié)律的變化，清除存在于患者呼吸道中的分泌物，確保患者氣道順暢，避免發(fā)生肺部并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量；(3)急性重癥胰腺炎發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，也就是胰性腦病，可表現(xiàn)在視力幻覺(jué)、抽搐發(fā)作、意識(shí)障礙等，應(yīng)做好對(duì)患者意識(shí)、行為的觀察，體貼、關(guān)心患者，做好對(duì)患者的心理疏導(dǎo)工作。

在急性重癥胰腺炎臨床診治中，心肌損害屬于重要且明顯的特征，同時(shí)也屬于較為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[9]。本研究納入的72例急性重癥胰腺炎引發(fā)的心律失?；颊咧?，其心臟損害隨著原發(fā)病的逐漸好轉(zhuǎn)以及積極予以的綜合治療，于7～10天后逐漸恢復(fù)正常，其中3例患者由于出現(xiàn)心室顫動(dòng)而治療無(wú)效死亡；由于急性重癥胰腺炎引發(fā)的惡性室性心律失常對(duì)于藥物治療的反應(yīng)較差，因此需要反復(fù)予以用藥，且用藥劑量大，如若嚴(yán)重還需對(duì)患者進(jìn)行多次點(diǎn)擊復(fù)律，如果能在及時(shí)、有效的治療下渡過(guò)急性期，心臟損害患者便會(huì)得到良好預(yù)后，且不會(huì)留有器質(zhì)性心臟病癥。

綜上所述，一旦急性重癥胰腺炎患者引發(fā)心律失常，需做好對(duì)患者血壓、血?dú)?、心電、電解質(zhì)以及酶學(xué)變化的密切觀察，如若醫(yī)院有條件應(yīng)滿足對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，并做出有效處理，提高患者生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.052

江西 335100 江西省余干縣禾斛嶺衛(wèi)生院（宋綠青）