趙金銘 周宜文 田紅軍

(黑龍江省雙鴨山市人民醫(yī)院 155100)

足部皮膚缺損臨床較常見(jiàn)，常有骨、肌腱的外露，需要用皮瓣修復(fù)。我們2012年5月～2014年10月，用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部缺損12例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男11例，女1例。年齡8～56歲，平均32歲。足背潰瘍瘢痕1例，足部外傷11例，皮膚缺損最大面積21cm×13 cm，最小面積為12 cm×7cm。其中急癥11例，擇期1例。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣的解剖股前外側(cè)皮瓣位于股前外側(cè)區(qū)，是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的肌皮動(dòng)脈穿支或肌間隙皮支為蒂供養(yǎng)，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支在股直肌與股外側(cè)肌之間下行，體表定位為髂前上棘至髕骨外上緣連線中點(diǎn)。手術(shù)前病人取平臥位，在對(duì)側(cè)髂前上棘至髕骨外上緣連線中點(diǎn)附近用多普勒測(cè)聽(tīng)肌皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)位置，并標(biāo)記，同時(shí)盡量測(cè)聽(tīng)標(biāo)記點(diǎn)上下和附近是否有穿出點(diǎn)，再根據(jù)缺損部位的需要，以髂-髕外上緣連線為軸線設(shè)計(jì)并畫(huà)出皮瓣，上屆可自闊筋膜張肌的遠(yuǎn)端，下屆至髕上7 cm左右，內(nèi)側(cè)至股直肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至股外側(cè)間隔。

1.2.2 皮瓣的切取 解剖并游離第一肌皮動(dòng)脈穿支或肌間隙支是切取皮瓣的關(guān)鍵，按術(shù)前設(shè)計(jì)線，在內(nèi)側(cè)切開(kāi)，切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，并將皮緣與深筋膜縫合數(shù)針，以免牽拉損傷皮支，在股直肌與股外側(cè)肌間隙，尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，如為肌間隙穿支，游離較容易，術(shù)前設(shè)計(jì)線從外緣切開(kāi)，向內(nèi)側(cè)游離，發(fā)現(xiàn)肌皮穿支后，切開(kāi)穿支周?chē)赏鈧?cè)肌，并游離出肌皮穿支，如為多個(gè)穿支，可盡量多游離到皮瓣內(nèi)，切開(kāi)下端皮瓣，掀起皮瓣，在皮瓣上端，深淺筋膜之間可以找到白色的股外側(cè)皮神經(jīng)，向上游離一段后切斷并標(biāo)記，將皮瓣根據(jù)皮支位置，適當(dāng)修薄皮瓣，最后游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支至根部結(jié)扎并切斷，放置到足部后與創(chuàng)緣皮膚縫合數(shù)針后，將旋股外側(cè)動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與脛前動(dòng)脈的伴行靜脈或大隱靜脈吻合，縫合皮膚，并置橡皮條引流，石膏托外固定。供區(qū)一期縫合，或取腹股溝全厚皮打包植皮，石膏托外固定。

2 結(jié)果

皮瓣全部成活，皮瓣成活率100%。12例患者隨訪3～18個(gè)月，平均10個(gè)月。皮瓣色澤、質(zhì)地、外形、功能均滿意，無(wú)破潰。

3 討論

3.1 足部皮膚軟組織缺損修復(fù)方法的選擇 足背部的皮膚外傷性缺損，多為撕脫傷或碾壓傷，常常有骨骼、肌腱外露，一般創(chuàng)面大，污染重，易感染;骨髓炎等慢性感染病灶，病灶清除后也無(wú)法植皮，所以多用皮瓣修復(fù)。局部皮瓣或帶蒂皮瓣，受長(zhǎng)寬比例限制，只能修復(fù)較小的創(chuàng)面;交腿皮瓣固定體位，讓患者常常難于接受，還需要二期斷蒂;吻合血管的皮瓣面積?？扇〉妮^大，背闊肌皮瓣、胸臍皮瓣等?？汕腥≥^大，但在神經(jīng)的修復(fù)方面效果欠佳。手術(shù)后足背部比較臃腫往往還需要二期修薄。我們認(rèn)為選擇一期修薄的股前外側(cè)皮瓣來(lái)修復(fù)較好的解決了上述問(wèn)題。

3.2 一期修薄股前外側(cè)皮瓣優(yōu)缺點(diǎn) 股前外側(cè)皮瓣具有面積大、質(zhì)地優(yōu)良、彈性好、供區(qū)部位隱蔽;血管蒂解剖恒定，蒂長(zhǎng)，管徑粗，可以提高吻合質(zhì)量，血供充分，可以一期修薄，去除闊筋膜及皮下部分脂肪層，只保留淺筋膜的脂肪組織符合足背創(chuàng)面對(duì)皮瓣的要求外形美觀不臃腫，同時(shí)游離皮瓣在高位吻合，使血管置于質(zhì)地優(yōu)良的血管床上，有利于減輕對(duì)血管蒂的刺激，減少血管危象的機(jī)會(huì);血供較好的皮瓣抗感染能力強(qiáng)，加快恢復(fù)肢體功能，縮短療程;旋股外側(cè)動(dòng)脈不是下肢主干血管，切取后不影響下肢血運(yùn)，患者易于接受;缺點(diǎn):供區(qū)留瘢痕;男性患者常有毛發(fā)生長(zhǎng);有些患者供區(qū)附近麻木;血管蒂解剖常常有變化，增加了解剖的困難，容易損傷血管;皮瓣修太薄時(shí)，容易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，建議在放大10倍以上顯微鏡下修剪。

我們認(rèn)為足背皮膚缺損用帶股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣一期修薄修復(fù)，皮瓣切取大，創(chuàng)面覆蓋完全，，外型美觀，不臃腫，是修復(fù)足部皮膚缺損的一種較理想的方法。