吳 軍 李峰鳴

(江蘇省響水縣中醫(yī)院 224600 響水縣小尖中心衛(wèi)生院 224611)

腹壁切口疝是腹部外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，源于縫合的腹壁肌肉筋膜組織的愈合不良或松弛。其發(fā)病率為2% ～11%［1］，感染切口的切口疝發(fā)病率可達(dá)23%。腹壁切口疝不能自愈，且隨著病程和年齡的增加有增大趨勢(shì)，如無手術(shù)禁忌癥均應(yīng)手術(shù)治療。我院自2009年1月至2013年6月間收住腹壁切口疝病人26例，均予手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組26例腹壁切口疝中，男性10例，女性16例。年齡38～78歲，平均(57.4±12.4)歲。其中60歲以上20 例，占 76.92%。體重指數(shù)(BMI)28.1 ±1.6。合并有慢性咳嗽和慢阻肺(COPD)7例;合并有前列腺增生癥4例;合并有糖尿病4例。中線切口疝16例，占61.54%，側(cè)腹壁切口疝10例，占38.46%。疝環(huán)最大徑2.0～13.0cm，平均(7.2±3.8)cm;其中小切口疝(＜3cm)3例，中切口疝(3～5cm)5例，大切口疝(＞5cm)16例，巨大切口疝(＞10cm)2 例［2］。

1.2 治療方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)術(shù)前檢查，包括肺功能、心臟彩超、胸片、腹部CT及彩超等;根據(jù)病史、體征及影像學(xué)檢查情況，評(píng)估腹腔粘連程度，嚴(yán)重者術(shù)前常規(guī)留置胃腸減壓管;對(duì)于年齡≥60歲、有吸煙史、肺功能不全、過度肥胖的病人，術(shù)前10～14d逐漸將疝內(nèi)容物還納，腹帶加壓包扎，鍛煉心肺功能;術(shù)前1d予清潔灌腸行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前30～45min預(yù)防性使用抗生素［3］。(2)手術(shù)方法:選擇全麻或硬膜外麻醉，確保術(shù)中肌肉組織松弛。對(duì)于3例小切口疝使用單純縫合修補(bǔ)法，要點(diǎn)是盡量剔除疝環(huán)周圍的疤痕組織，恢復(fù)原有的解剖層次，然后用單股不吸收線或可吸收的合成縫線逐層縫合腹壁組織。對(duì)于其余23例切口疝均采用了加用補(bǔ)片的開放性手術(shù)修補(bǔ)法，材料均采用國(guó)產(chǎn)復(fù)合聚丙烯補(bǔ)片。19例采用腹壁肌肉后(腹膜前間隙)放置法:以原手術(shù)切口并切除手術(shù)疤痕后進(jìn)腹，游離皮下組織和筋膜至疝囊;松解游離疝囊周邊粘連，逐步解剖出疝環(huán);沿疝環(huán)周邊仔細(xì)分離腹膜前間隙，分離面要達(dá)到或超過疝環(huán)5cm，注意保護(hù)疝囊的和腹橫筋膜的完整性，確切止血，勿損傷內(nèi)臟;測(cè)量做成腹膜前間隙的面積(即:疝環(huán)的直徑+疝環(huán)外已游離的5cm的間隙)，并以此面積的大小裁剪補(bǔ)片;將補(bǔ)片平鋪在腹橫筋膜與腹直肌后鞘之間，以不可吸收合成縫線間斷縫合補(bǔ)片的外緣固定于前面的筋膜肌層上，以同樣方法再縫一圈把補(bǔ)片固定于疝環(huán)上。4例采用腹壁肌肉前放置法:在疝最高處，切皮找到疝囊及疝環(huán)，仔細(xì)解剖出疝環(huán)，充分游離皮下組織達(dá)疝環(huán)邊緣，再向其外側(cè)游離5cm以上;打開疝囊，回納疝內(nèi)容物后縫合疝囊;在腹壁肌的腱膜層外置入補(bǔ)片，以不可吸收合成縫線間斷縫合補(bǔ)片邊緣，使補(bǔ)片平整的帖在腹壁肌的腱膜上，再將疝環(huán)邊緣的堅(jiān)強(qiáng)組織與補(bǔ)片間斷縫合一圈;于皮下組織與補(bǔ)片之間放置引流裝置。

1.3 術(shù)后處理(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。(2)繼續(xù)應(yīng)用抗生素，持續(xù)時(shí)間根據(jù)病人的情況而定;對(duì)腹脹明顯的病人予持續(xù)胃腸減壓，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。(3)腹帶加壓包扎3個(gè)月以上或更長(zhǎng)時(shí)間;禁止劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)［3］。

2 結(jié)果

3 討論

本組26例術(shù)后恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥。切口感染或脂肪液化2例，通過敞開切口引流、換藥痊愈，無需手術(shù)取出補(bǔ)片。血清腫2例，經(jīng)穿刺抽吸，同時(shí)進(jìn)行腹帶加壓包扎等處理后痊愈。截至2013年2月，92.3%(24/26)的病人獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，未發(fā)現(xiàn)慢性疼痛及復(fù)發(fā)病例。

腹壁切口疝是腹部外科常見的術(shù)后并發(fā)癥，其病因復(fù)雜多樣，主要為病人和與原手術(shù)相關(guān)的因素。(1)自身因素，包括病人的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)性疾病等，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期使用類固醇激素、免疫功能低下及長(zhǎng)期吸煙等;(2)使用不當(dāng)?shù)那锌陉P(guān)閉技術(shù)和縫合材料;(3)術(shù)后出現(xiàn)的切口血腫、感染或脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等;(4)術(shù)后早期的持續(xù)性腹脹和突然間的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等［4］。

近年來，外科醫(yī)生對(duì)于“腹壁切口疝不能自愈”這一觀點(diǎn)已經(jīng)達(dá)成一致，因此，除有禁忌癥外，對(duì)腹壁切口疝病人均需采取積極手術(shù)治療。手術(shù)方法包括:單純縫合修補(bǔ)、使用補(bǔ)片的加強(qiáng)修補(bǔ)、常規(guī)修補(bǔ)術(shù)、腔鏡修補(bǔ)術(shù)、雜交修補(bǔ)術(shù)等。由于醫(yī)院的條件所限，我院僅開展前兩種方法;本組3例小切口疝采用單純縫合修補(bǔ)，19例采用腹壁肌肉后(腹膜前間隙)放置法，4例采用腹壁肌肉前放置法;腹膜腔內(nèi)放置術(shù)本院尚未開展。

本文回顧性分析26例腹壁切口疝的病例資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，說明腹壁切口疝補(bǔ)片修補(bǔ)及單純縫合修補(bǔ)(小切口疝)相對(duì)于基層醫(yī)院來說是安全可行的。具體措施總結(jié)如下:(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)無感染的切口疝病人，建議在切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察(3個(gè)月以上)再行修補(bǔ)手術(shù);對(duì)有切口感染的病人，則宜在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察(6個(gè)月以上)再行修補(bǔ)手術(shù)［5，6］。急診手術(shù)時(shí)，考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用補(bǔ)片。(2)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括①積極處理腹壁切口疝病人伴有的全身性疾病，特別是心肺疾病的處理;②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善病人一般情況，提高愈合能力;③適應(yīng)性鍛煉;④預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可明顯降低手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是高齡、糖尿病、免疫功能低下及巨大切口疝病人。(3)術(shù)中操作注意事項(xiàng)，包括①電刀功率避免過大，減輕切口組織液化。②手術(shù)過程動(dòng)作要輕柔，認(rèn)真辨認(rèn)和保護(hù)腹壁神經(jīng)，避免不恰當(dāng)?shù)姆蛛x和縫合，以防神經(jīng)損傷和術(shù)后神經(jīng)痛，降低復(fù)發(fā)率。③為減少血清腫的發(fā)生，應(yīng)盡可能多地切除疝囊或電灼疝囊壁使其與周圍組織粘連;可在疝缺損的中央行補(bǔ)片的經(jīng)皮全層縫合以縮小死腔;補(bǔ)片上放置負(fù)吸引流。④補(bǔ)片最好覆蓋超過疝缺損邊緣5cm，以防止由于補(bǔ)片皺縮導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)［7］。⑤補(bǔ)片的縫合固定盡量使用單股不吸收或可吸收的合成縫線，不建議使用編織絲線，其原因是一旦細(xì)菌隱匿于編織線內(nèi)，人體的巨噬細(xì)胞很難將細(xì)菌去除［7］。⑥必要時(shí)切口采用減張縫合［8］。

現(xiàn)代疝外科強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”治療，手術(shù)治療應(yīng)考慮病人全身狀況、腹壁缺損情況、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院的條件以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力等。因此，腹壁切口疝的手術(shù)治療不僅需要熟練的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要在圍手術(shù)期的對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估，這樣才能達(dá)到最佳的治療效果。

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［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì).腹壁切口疝診療指南(2014版)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34:487 ～489.

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