徐文淵 李雪貞

延誤診治腎結核的臨床分析

徐文淵 李雪貞

目的 分析23例腎結核延誤診治的原因，探討治療方式。方法 回顧性分析23例腎結核患者確診病史的臨床資料。結果 22例患者均手術切除患腎，術前術后均給予抗結核治療，術后3個月癥狀消失。結論 首診醫(yī)師要重視結核在我國的發(fā)病率，只有通過臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學檢查相結合，綜合分析，才能作出腎結核的診斷。

腎結核；延誤；臨床分析

據(jù)統(tǒng)計，全球每年有近千萬人感染結核，而腎結核占其中的8%～20%[1]。腎結核多發(fā)于20～40歲的青壯年，男多于女，約90%為單側病變。本研究分析23例延誤診治的腎結核患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年9月～2013年9月宜春市第二人民醫(yī)院收治的23例延誤診治的腎結核患者臨床資料，其中，男12例，女11例，年齡32～64歲，平均（37±2.5）歲。病史均有6～12個月，臨床癥狀有尿頻12例，尿痛4例，排尿困難2例，無痛性血尿2例，腰痛伴肉眼血尿3例，均無發(fā)熱，入院前均未行靜脈腎盂造影(IVP)。誤診為尿路感染12例，尿路結石3例，前列腺增生2例，血尿原因待查2例，腎積水原因待查4例。均在外院行抗感染治療效果不佳。

1.2 方法 入院后檢查尿常規(guī)均有不同程度尿蛋白、白細胞、紅細胞，有2例發(fā)現(xiàn)膿細胞；中段尿細菌培養(yǎng)均陰性；連續(xù)3d尿查抗酸桿菌和一次PCR-TB-DNA（熒光定量PCR法檢測TB—DNA）檢查14例陽性，9例陰性。行B超檢查提示泌尿系結石3例，前列腺增生2例，腎盂積水2例，腎盞局限性積水4例，其余未見明顯異常。靜脈腎盂造影提示4例表現(xiàn)為患腎盞空洞充盈不全或程“鳥嘴狀”影像；1例示輸尿管下端結石伴患腎腎盞陰影邊緣不光滑，失去杯形；18例均為患腎不顯影。20例CT診斷腎結核：其中右側9例，左側9例，余2例行逆行腎盂造影，并引流患腎尿液行PCR-TB-DNA檢查和結核菌培養(yǎng)，1例PCR-TB-DNA檢查陽性，2例結核菌培養(yǎng)陽性。經檢查23例均診斷腎結核，其中1例合并輸尿管下段結石伴輕度積水。

2 結果

23例患者術前均行抗結核治療1個月，22例行患腎切除術， 其中3例術中發(fā)現(xiàn)合并膿腎。有1例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術+雙“J”管植入術（雙“J”管于術后1個月取出）。手術后病理診斷均為腎結核，其中合并輸尿管結核8例。術后23例均繼續(xù)給予抗結核治療1年。術后1～2個月臨床癥狀消失，3～4個月后尿常規(guī)檢查正常。22例6個月后復查B超和靜脈腎盂造影對側腎未見異常，1例（保留腎臟患者）復查B超和靜脈腎盂造影雙腎未見異常。

3 討論

腎結核是肺外結核感染中最常見疾病，30%～50%的患者既往有肺結核史。臨床出現(xiàn)腎結核時，肺部感染多已愈合。早期多無明顯癥狀，只在尿檢時可查出少量蛋白、紅細胞、白細胞及膿細胞。腎結核的典型癥狀不在腎臟而在膀胱，多數(shù)患者最初癥狀為尿頻，以后逐漸加重并伴有尿急、尿痛、血尿[2]。

分析本組延誤診治的主要原因包括：(1)因15%～20%的腎結核患者合并細菌感染，醫(yī)生滿足于尿路感染的診斷，對抗感染治療效果不佳未引起重視；(2)抗生素的不合理使用增加了診斷難度；(3)腎結核好發(fā)于青壯年，但在老年中也可發(fā)病，老年患者不要局限前列腺增生的診斷；(4)部分基層醫(yī)院醫(yī)療條件差，B超是主要的檢查方法，易誤診單純的結石、積水、前列腺增生等，降低了腎結核的檢出率。

慢性膀胱炎是診斷腎結核的線索，在男性，原發(fā)性膀胱炎幾不存在，更應想到腎結核的可能。筆者認為對以下幾種情況應考慮腎結核：(1)頑固性尿頻者；(2)尿路感染經抗感染治療效果不佳者；(3)培養(yǎng)不出細菌的膿尿患者；(4)中青年出現(xiàn)不明原因腰痛伴血尿或單純血尿者；(5)靜脈腎盂造影檢查提示一側腎不顯影或不明原因一側輸尿管下端梗阻者。

病原學檢查在腎結核的診斷方面有重要意義，如尿找抗酸桿菌，檢出率為50%～70%，檢出率不高的原因主要與結核菌常間斷、少量排出有關，其次與中晚期腎結核鈣化自截、輸尿管的狹窄閉塞有關。PCR能在試管內將特異性DNA擴增至百萬倍，大大提高了實驗的敏感度。但臨床總結，PCR的陽性率也只有57%～71%，培養(yǎng)仍是最可靠的方法。本組23例入院前連續(xù)3d行尿找抗酸桿菌和PCR-TB-DNA檢查14例為陽性，陽性率60.7%。2例行逆行腎盂造影，并引流患腎尿液行PCR-TBDNA檢查和結核菌培養(yǎng)，1例PCR-TB-DNA檢查陽性，2例培養(yǎng)陽性。

在臨床上采用超聲檢查幫助診斷腎結核擁有價廉和無創(chuàng)及更簡便明了等諸多優(yōu)點，超聲在臨床上可作為診斷腎結核的首選檢查方法之一[3]，因并有研究發(fā)現(xiàn)：對腎結核患者應用CT診斷具有較高的診斷價值，可作為臨床診斷腎結核的重要手段[4]。為IVP聯(lián)合CT檢查可清楚顯示中晚期腎結核的病理特征，所以不必強調一定要找到病原體[5]。

腎結核的藥物治療不僅使一些早期腎結核病變獲得痊愈，而且可使不少患者免于手術治療或縮小手術范圍。但藥物治療不能代替手術治療，只有當腎臟遭到嚴重破壞，或腎臟已完全喪失功能，有嚴重的繼發(fā)感染、大出血、高血壓，而對側腎正常者，可將病腎切除，且術中應盡可能切除患側輸尿管，防止輸尿管殘端綜合征。輸尿管結核致輸尿管狹窄者，如腎內病變得到控制，則可根據(jù)病變情況行輸尿管整形術。有學者認為破壞嚴重的腎臟不能恢復，留于體內具有潛在的危險，長遠看以切除為妥[6]。本組有4例患腎上盞狹窄、變形、空洞鈣化，手術方式可選擇空洞切開清除，但考慮到本院的手術經驗和患者意愿，均行患腎切除術；1例合并輸尿管結石患者，考慮到腎盞破壞程度輕而采取保留腎臟，解除梗阻治療。采用上述手術時，均應在術前進行抗結核治療1～2個月[2]。

全面收集病史，重視結核相關檢查，合理運用B超引導下穿刺、腹腔鏡檢查術等，并對臨床資料作綜合分析，從而減少誤診誤治[7]。

綜上所述，首診醫(yī)師要重視結核在我國的發(fā)病率，只有通過臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學檢查相結合，綜合分析，才能作出腎結核的診斷，若能早期診斷，早期治療，則腎結核單用藥物即可治愈，保留了腎臟的功能，避免了手術創(chuàng)傷。

[1] 劉卓煒，丘少鵬.72例不典型腎結核的診治[J].新醫(yī)學，2002， 33(8)：461-462.

[2] 吳階平，裘法祖.黃佳駟外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1658.

[3] 廖玉鋒.超聲診斷腎結核的臨床價值探討[J].當代醫(yī)學，2011，17（2）：74-75.

[4] 馮光，楊圣俊，鄭浩，等.腎結核的CT診斷與誤診分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013（10）：51-53.

[5] 蔣志強，蔣先鎮(zhèn)，朱雪陽，等.30例晚期腎結核患者診斷分析[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19(8)：481-483.

[6] Iagafarova RK，Kurashkin GA，Bispen AV.Surgical treatment of renal tuberculosis[J].Probl Tuberk，1999，1：39-42.

[7] 羅曉，萬曉麗.120例女性盆腔結核的臨床診治分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2010（1）：34-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.038

江西 336000 宜春市第二人民醫(yī)院 （徐文淵 李雪貞）