徐文淵 李雪貞

延誤診治腎結(jié)核的臨床分析

徐文淵 李雪貞

目的 分析23例腎結(jié)核延誤診治的原因，探討治療方式。方法 回顧性分析23例腎結(jié)核患者確診病史的臨床資料。結(jié)果 22例患者均手術(shù)切除患腎，術(shù)前術(shù)后均給予抗結(jié)核治療，術(shù)后3個月癥狀消失。結(jié)論 首診醫(yī)師要重視結(jié)核在我國的發(fā)病率，只有通過臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學(xué)檢查相結(jié)合，綜合分析，才能作出腎結(jié)核的診斷。

腎結(jié)核；延誤；臨床分析

據(jù)統(tǒng)計，全球每年有近千萬人感染結(jié)核，而腎結(jié)核占其中的8%～20%[1]。腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲的青壯年，男多于女，約90%為單側(cè)病變。本研究分析23例延誤診治的腎結(jié)核患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年9月～2013年9月宜春市第二人民醫(yī)院收治的23例延誤診治的腎結(jié)核患者臨床資料，其中，男12例，女11例，年齡32～64歲，平均（37±2.5）歲。病史均有6～12個月，臨床癥狀有尿頻12例，尿痛4例，排尿困難2例，無痛性血尿2例，腰痛伴肉眼血尿3例，均無發(fā)熱，入院前均未行靜脈腎盂造影(IVP)。誤診為尿路感染12例，尿路結(jié)石3例，前列腺增生2例，血尿原因待查2例，腎積水原因待查4例。均在外院行抗感染治療效果不佳。

1.2 方法 入院后檢查尿常規(guī)均有不同程度尿蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞，有2例發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均陰性；連續(xù)3d尿查抗酸桿菌和一次PCR-TB-DNA（熒光定量PCR法檢測TB—DNA）檢查14例陽性，9例陰性。行B超檢查提示泌尿系結(jié)石3例，前列腺增生2例，腎盂積水2例，腎盞局限性積水4例，其余未見明顯異常。靜脈腎盂造影提示4例表現(xiàn)為患腎盞空洞充盈不全或程“鳥嘴狀”影像；1例示輸尿管下端結(jié)石伴患腎腎盞陰影邊緣不光滑，失去杯形；18例均為患腎不顯影。20例CT診斷腎結(jié)核：其中右側(cè)9例，左側(cè)9例，余2例行逆行腎盂造影，并引流患腎尿液行PCR-TB-DNA檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)，1例PCR-TB-DNA檢查陽性，2例結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。經(jīng)檢查23例均診斷腎結(jié)核，其中1例合并輸尿管下段結(jié)石伴輕度積水。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)前均行抗結(jié)核治療1個月，22例行患腎切除術(shù)， 其中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并膿腎。有1例行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)+雙“J”管植入術(shù)（雙“J”管于術(shù)后1個月取出）。手術(shù)后病理診斷均為腎結(jié)核，其中合并輸尿管結(jié)核8例。術(shù)后23例均繼續(xù)給予抗結(jié)核治療1年。術(shù)后1～2個月臨床癥狀消失，3～4個月后尿常規(guī)檢查正常。22例6個月后復(fù)查B超和靜脈腎盂造影對側(cè)腎未見異常，1例（保留腎臟患者）復(fù)查B超和靜脈腎盂造影雙腎未見異常。

3 討論

腎結(jié)核是肺外結(jié)核感染中最常見疾病，30%～50%的患者既往有肺結(jié)核史。臨床出現(xiàn)腎結(jié)核時，肺部感染多已愈合。早期多無明顯癥狀，只在尿檢時可查出少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及膿細(xì)胞。腎結(jié)核的典型癥狀不在腎臟而在膀胱，多數(shù)患者最初癥狀為尿頻，以后逐漸加重并伴有尿急、尿痛、血尿[2]。

分析本組延誤診治的主要原因包括：(1)因15%～20%的腎結(jié)核患者合并細(xì)菌感染，醫(yī)生滿足于尿路感染的診斷，對抗感染治療效果不佳未引起重視；(2)抗生素的不合理使用增加了診斷難度；(3)腎結(jié)核好發(fā)于青壯年，但在老年中也可發(fā)病，老年患者不要局限前列腺增生的診斷；(4)部分基層醫(yī)院醫(yī)療條件差，B超是主要的檢查方法，易誤診單純的結(jié)石、積水、前列腺增生等，降低了腎結(jié)核的檢出率。

慢性膀胱炎是診斷腎結(jié)核的線索，在男性，原發(fā)性膀胱炎幾不存在，更應(yīng)想到腎結(jié)核的可能。筆者認(rèn)為對以下幾種情況應(yīng)考慮腎結(jié)核：(1)頑固性尿頻者；(2)尿路感染經(jīng)抗感染治療效果不佳者；(3)培養(yǎng)不出細(xì)菌的膿尿患者；(4)中青年出現(xiàn)不明原因腰痛伴血尿或單純血尿者；(5)靜脈腎盂造影檢查提示一側(cè)腎不顯影或不明原因一側(cè)輸尿管下端梗阻者。

病原學(xué)檢查在腎結(jié)核的診斷方面有重要意義，如尿找抗酸桿菌，檢出率為50%～70%，檢出率不高的原因主要與結(jié)核菌常間斷、少量排出有關(guān)，其次與中晚期腎結(jié)核鈣化自截、輸尿管的狹窄閉塞有關(guān)。PCR能在試管內(nèi)將特異性DNA擴(kuò)增至百萬倍，大大提高了實驗的敏感度。但臨床總結(jié)，PCR的陽性率也只有57%～71%，培養(yǎng)仍是最可靠的方法。本組23例入院前連續(xù)3d行尿找抗酸桿菌和PCR-TB-DNA檢查14例為陽性，陽性率60.7%。2例行逆行腎盂造影，并引流患腎尿液行PCR-TBDNA檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)，1例PCR-TB-DNA檢查陽性，2例培養(yǎng)陽性。

在臨床上采用超聲檢查幫助診斷腎結(jié)核擁有價廉和無創(chuàng)及更簡便明了等諸多優(yōu)點，超聲在臨床上可作為診斷腎結(jié)核的首選檢查方法之一[3]，因并有研究發(fā)現(xiàn)：對腎結(jié)核患者應(yīng)用CT診斷具有較高的診斷價值，可作為臨床診斷腎結(jié)核的重要手段[4]。為IVP聯(lián)合CT檢查可清楚顯示中晚期腎結(jié)核的病理特征，所以不必強(qiáng)調(diào)一定要找到病原體[5]。

腎結(jié)核的藥物治療不僅使一些早期腎結(jié)核病變獲得痊愈，而且可使不少患者免于手術(shù)治療或縮小手術(shù)范圍。但藥物治療不能代替手術(shù)治療，只有當(dāng)腎臟遭到嚴(yán)重破壞，或腎臟已完全喪失功能，有嚴(yán)重的繼發(fā)感染、大出血、高血壓，而對側(cè)腎正常者，可將病腎切除，且術(shù)中應(yīng)盡可能切除患側(cè)輸尿管，防止輸尿管殘端綜合征。輸尿管結(jié)核致輸尿管狹窄者，如腎內(nèi)病變得到控制，則可根據(jù)病變情況行輸尿管整形術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為破壞嚴(yán)重的腎臟不能恢復(fù)，留于體內(nèi)具有潛在的危險，長遠(yuǎn)看以切除為妥[6]。本組有4例患腎上盞狹窄、變形、空洞鈣化，手術(shù)方式可選擇空洞切開清除，但考慮到本院的手術(shù)經(jīng)驗和患者意愿，均行患腎切除術(shù)；1例合并輸尿管結(jié)石患者，考慮到腎盞破壞程度輕而采取保留腎臟，解除梗阻治療。采用上述手術(shù)時，均應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行抗結(jié)核治療1～2個月[2]。

全面收集病史，重視結(jié)核相關(guān)檢查，合理運用B超引導(dǎo)下穿刺、腹腔鏡檢查術(shù)等，并對臨床資料作綜合分析，從而減少誤診誤治[7]。

綜上所述，首診醫(yī)師要重視結(jié)核在我國的發(fā)病率，只有通過臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和影像學(xué)檢查相結(jié)合，綜合分析，才能作出腎結(jié)核的診斷，若能早期診斷，早期治療，則腎結(jié)核單用藥物即可治愈，保留了腎臟的功能，避免了手術(shù)創(chuàng)傷。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.038

江西 336000 宜春市第二人民醫(yī)院 （徐文淵 李雪貞）