劉軍，蘇磊，桑劍鋒，莊曉明，姚永忠

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210008)

·論 著·

頸部低位領(lǐng)式切口行甲狀腺癌擇區(qū)性頸清掃的臨床應(yīng)用

劉軍1，蘇磊2，桑劍鋒2，莊曉明2，姚永忠2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 普通外科，江蘇 南京 210008)

目的：總結(jié)頸部低位領(lǐng)式切口行甲狀腺癌擇區(qū)性頸清掃的臨床應(yīng)用。方法：搜集2009年1月至2014年9月在我科行低位領(lǐng)式切口下甲狀腺全葉切除術(shù)加擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的160例甲狀腺乳頭狀癌患者及同期在“L”形切口下行甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的42例甲狀腺乳頭狀癌患者，回顧性分析其臨床病理資料。結(jié)果:202例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為71.3%，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為54.5%，跳躍性轉(zhuǎn)移率為5.94%。與傳統(tǒng)的“L”形切口功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，采用頸部低位領(lǐng)式切口行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、頸部感覺障礙發(fā)生率低、美觀度高等特點(diǎn)，但總的住院日、術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率、清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的性別、年齡、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)狀況、被膜侵犯、腫塊最大直徑、病灶單發(fā)或多發(fā)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于臨床懷疑或影像學(xué)提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，尤其是對(duì)于年齡小于45歲的男性、B超腫塊最大徑大于2 cm的多發(fā)灶、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)包膜受侵犯的cN0甲狀腺乳頭狀癌患者，建議在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上加行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。選擇低位領(lǐng)式切口在腫瘤根治的基礎(chǔ)上兼顧了功能外觀，尤其是在無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Ⅱb、Ⅴa區(qū)轉(zhuǎn)移)的情況下是一種安全而合理的術(shù)式。

甲狀腺腫瘤； 低位領(lǐng)式切口頸淋巴結(jié)清掃； 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)； 危險(xiǎn)因素

甲狀腺癌常見的病理類型有乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌等，其中以乳頭狀癌最多見，約占90%以上[1]，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見，90%的病例可有微轉(zhuǎn)移[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增加患者的復(fù)發(fā)率，降低生存率[3]，因此預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃成為治療的主要部分。以往常用“L”、“Y”或“H”形手術(shù)切口，不同程度影響患者頸部的功能和外觀。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者對(duì)術(shù)后功能和外觀的要求越來越高，因此低位領(lǐng)式切口擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中得到越來越廣泛的應(yīng)用。我們回顧性分析2009年1月至2014年9月期間行甲狀腺癌根治術(shù)的202例PTC患者的臨床資料，探討PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素以及低位領(lǐng)式切口甲狀腺全葉切除加擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療PTC中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2014年9月，我科共對(duì)160例臨床和影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性的PTC患者行低位領(lǐng)式切口下甲狀腺全葉切除加擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，同期對(duì)42例臨床或影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽性的PTC患者行“L”形切口下甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1低位領(lǐng)式切口

(1) 切口的選擇：選擇胸骨上切跡上約2 cm的皮紋切口，長度為4～8 cm，必要時(shí)切口可稍延長至患側(cè)胸鎖乳突肌后緣。(2) 麻醉方式的選擇：氣管內(nèi)插管全身麻醉。(3) 體位選擇：患者取頸過伸位，肩部墊高。(4) 手術(shù)方式：常規(guī)游離皮瓣，切開頸白線，先行甲狀腺部分(次全或單葉)切除，標(biāo)本行快速病理學(xué)檢查，若病理結(jié)果為乳頭狀癌，行全葉切除，同時(shí)全程顯露喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺。行患側(cè)中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃，游離皮瓣盡量顯露患側(cè)胸鎖乳突肌，打開胸鎖乳突肌與頸前肌群間隙，沿胸鎖乳突肌深層盡可能全程游離至頸側(cè)區(qū)，切斷肩胛舌骨肌，沿頸內(nèi)靜脈外側(cè)充分游離顯露副神經(jīng)，從外上向內(nèi)下的順序向下清Ⅱ a、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ b區(qū)淋巴結(jié)。頸叢神經(jīng)及其分支視情況予以保留，注意保護(hù)頸橫血管、胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管、膈神經(jīng)及副神經(jīng)。切除頸側(cè)區(qū)組織不分區(qū)一并送術(shù)后病理學(xué)檢查。(5) 于雙側(cè)腺窩及患者側(cè)區(qū)放置硅膠引流管，4-0薇喬或1號(hào)慕絲線間斷縫合頸白線及頸闊肌，切口4-0/5-0 PROLENE線皮內(nèi)縫皮5～7 d后拆線。

1.2.2“L”形切口

(1) 切口的選擇：選擇胸骨上切跡上約2 cm的皮紋，延長至乳突，長度為12～15 cm。(2) 麻醉方式、體位同前，行常規(guī)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；(3) 恢復(fù)頸部內(nèi)部結(jié)構(gòu)同前，切口皮釘縫合，術(shù)后7～9 d拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(1) 滿足正態(tài)分布的數(shù)值數(shù)據(jù)的處理：以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(2) 不滿足正態(tài)分布的數(shù)值數(shù)據(jù)的處理：以四分位間距[M(IQR)]表示，使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；(3) 四格表數(shù)據(jù)的處理：使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

搜集的202例患者中發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有144例(71.3%)，發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有110例(54.5%)。發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移有12例(5.94%)。術(shù)后并發(fā)乳糜漏10例(4.95%)，均發(fā)生于左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，39例(19.3%)出現(xiàn)手足麻木甚至抽搐等臨床癥狀性缺鈣表現(xiàn)，均予以靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片處理后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)聲音嘶啞及術(shù)后出血病例。隨訪時(shí)間3個(gè)月～5年不等，無復(fù)發(fā)病例。

A組為低位領(lǐng)式切口行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(160例)。術(shù)后病理提示發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有114例(71.3%)，發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有74例(46.3%)。術(shù)后并發(fā)乳糜漏7 例(4.4%)，均先行加壓包扎、強(qiáng)負(fù)壓吸引等治療，其中4例術(shù)后5～10 d拔除引流管，另3例加行結(jié)扎填塞術(shù)，二次手術(shù)后3～5 d痊愈。32例(20.0%)患者出現(xiàn)手足麻木甚至抽搐等臨床癥狀性缺鈣表現(xiàn)。有2例(1.3%)患者訴患側(cè)頸部感覺功能減退，即便是做到小切口，仍有10例(6.3%)患者不滿意切口外觀，且全是年輕女性患者(小于35歲)。

B組為“L”形切口下行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(42例)，且均未行Ⅱb及Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理提示發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有30例(71.4%)、發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有36例(85.7%)。術(shù)后并發(fā)乳糜漏3例(7.1%)，均予強(qiáng)負(fù)壓吸引、加壓包扎等保守治療痊愈。7例(16.7%)患者出現(xiàn)手足麻木甚至抽搐等臨床癥狀性缺鈣表現(xiàn)。有6例(14.3%)患者訴患側(cè)頸部感覺功能減退，10例(23.8%)患者不滿意切口美觀，且全是年輕患者。兩組的術(shù)中及術(shù)后比較見表1，術(shù)后并發(fā)癥的比較見表2。

表1 A組和B組的術(shù)中及術(shù)后比較

Tab 1 Comparison of intraoperation and postoperation between group A and group B

a 為中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)總和(不包含Ⅱb和Ⅴa區(qū))； b 住院日從入院開始算起

表2 A組和B組術(shù)后并發(fā)癥的比較 例

Tab 2 Comparison of postoperative complication between group A and group B cases

由表1、2可以看出，與傳統(tǒng)的“L”形切口行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，采用頸部低位領(lǐng)式切口擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、頸部感覺障礙發(fā)生率低，美觀度高等特點(diǎn)，但是術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過需要指出的是，即使采用小切口清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)與傳統(tǒng)的頸清掃差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，消除了因?yàn)閾?dān)心切口小、范圍小而不能保證清掃足夠淋巴結(jié)的顧慮。

將202例患者分為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)病理陽性組和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)病理陰性組。回顧分析兩組的臨床病理資料，可以看出，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素有性別、年齡、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)狀況、被膜、腫塊直徑、單發(fā)或多發(fā)等。對(duì)于年齡小于45歲、男性患者、B超腫塊最大徑大于2 cm、多發(fā)灶、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)包膜受侵犯的患者，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高。見表3。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%，是危害健康的十大癌種之一[4]。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，這類腫瘤通常進(jìn)展緩慢、預(yù)后較好，但是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。而且初次術(shù)后的5、10年累積頸部復(fù)發(fā)率分別為4.46%和8.93%[5]。當(dāng)臨床或影像學(xué)明確提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，大多數(shù)學(xué)者推薦行頸部淋巴結(jié)清掃來控制局部復(fù)發(fā)和提高生存率。因此，如何合理清掃頸部淋巴結(jié)來控制局部復(fù)發(fā)已經(jīng)成為臨床醫(yī)師非常關(guān)注的問題。

3.1 頸部淋巴結(jié)分組及頸清掃術(shù)的演變

關(guān)于頸部淋巴結(jié)分組及頸部淋巴結(jié)清掃最初是由美國頭頸外科學(xué)會(huì)和美國耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)在1991年共同制定的。將頸部淋巴結(jié)分為Ⅰ～Ⅶ區(qū)，其中Ⅵ區(qū)又稱為中央?yún)^(qū)，Ⅰ～Ⅴ區(qū)稱為頸側(cè)區(qū)，Ⅶ區(qū)為上縱隔區(qū)淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃分為經(jīng)典性頸清掃、改良性頸清掃、擇區(qū)性頸清掃、頸擴(kuò)大清掃等幾種術(shù)式[6]，有研究者建議把其中的擇區(qū)性清掃術(shù)只注明手術(shù)清掃的具體分區(qū)(Ⅰ～Ⅶ 區(qū))[7]。

表3 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)病理陽性組與病理陰性組的臨床病理資料比較 例

Tab 3 Comparison of clinicopathological features between positive group and negative group of lateral department lymphnodes cases

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理在過去一個(gè)世紀(jì)中逐漸演變。George W. Crile 在1906年提出的傳統(tǒng)式頸部淋巴結(jié)清掃包括Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈。阿根廷外科醫(yī)師Osvaldo Suarez 介紹了改良的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，需要清掃Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，副神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈將視情況予以保留。這種術(shù)式由Ettore Bocca推廣，被稱為功能性頸部淋巴結(jié)清掃。功能性頸清掃具備和傳統(tǒng)性頸清掃一樣的腫瘤學(xué)結(jié)果，但并發(fā)癥發(fā)生率較低[8-9]。自1963年李樹玲等[10]采用功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)治療甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例，5年生存率為94.4%，10年生存率為63.6%，術(shù)后患側(cè)頸部復(fù)發(fā)僅1例，初步認(rèn)為能夠作到清除腫瘤，并可達(dá)到保留功能和兼顧外形的要求。1980年以后，功能性頸清掃已經(jīng)取代傳統(tǒng)性頸清掃作為甲狀腺癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3.2 擇區(qū)性頸清掃術(shù)中關(guān)于各區(qū)淋巴結(jié)的處理

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形式也是相對(duì)可以預(yù)測(cè)及評(píng)估的。PTC通常首先轉(zhuǎn)移至同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。不經(jīng)過Ⅵ區(qū)直接轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移比較少見。由于Ⅵ區(qū)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首站，轉(zhuǎn)移率超過30%，且再次手術(shù)的并發(fā)癥較多，為便于準(zhǔn)確的分期、判斷預(yù)后及后續(xù)的內(nèi)照射治療，目前，預(yù)防性Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃得到國內(nèi)外幾個(gè)有較高影響力的組織推薦[11-13]。同時(shí)，也有學(xué)者嘗試把Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)看作原發(fā)灶來處理[14]，可見甲狀腺癌根治中行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是很有必要的。本組中行Ⅵ區(qū)清掃者轉(zhuǎn)移發(fā)生率為71.3%。我們建議對(duì)于PTC患者應(yīng)將患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)作為常規(guī)清掃，這和任毅等[15]學(xué)者的觀點(diǎn)一致。

臨床上確定頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移比較困難，對(duì)該區(qū)淋巴結(jié)是否行預(yù)防性清掃的意見也有差異，但是大部分學(xué)者提倡密切隨訪，隨訪過程中臨床或影像學(xué)提示出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大并經(jīng)細(xì)胞學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移者再考慮治療性清掃。Lim等[16]對(duì)62例cN0的PTC患者在術(shù)中冰凍切片確定中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)實(shí)施預(yù)防性頸側(cè)區(qū)清掃，發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移率達(dá)55%。Park等[17]分析147例PTC患者頸淋巴結(jié)清掃資料發(fā)現(xiàn)，跳躍式轉(zhuǎn)移率達(dá)21.8%。我們的研究結(jié)果顯示，發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移有12例(5.94%)。因此現(xiàn)代觀念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)因子，行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)死亡率，更有利于術(shù)后Tg監(jiān)測(cè)。在本組研究中，對(duì)于cN0患者我們建議根據(jù)其性別、年齡、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)狀況、被膜、腫塊直徑、單發(fā)或多發(fā)、影像學(xué)等特點(diǎn)決定是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。鑒于此，我們認(rèn)為對(duì)部分年齡小于45歲的男性、B超腫塊最大徑大于2 cm、原發(fā)灶為多灶、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)包膜受侵犯及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的高危PTC患者實(shí)施頸側(cè)區(qū)清掃是合理而必要的。

近10余年國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)PTC最易累及的區(qū)域是Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱa和Ⅴ b，極少累及Ⅰ區(qū)，Ⅰ區(qū)已不作常規(guī)清掃。目前對(duì)頸側(cè)區(qū)清掃范圍爭議最大集中在Ⅱb和Ⅴa是否一定要常規(guī)清掃，Ⅱ區(qū)以副神經(jīng)為界，前方為Ⅱa，其后方為Ⅱb。 Ⅴ區(qū)以環(huán)狀軟骨下緣為界分Ⅴ a沿副神經(jīng)排列、Ⅴ b沿頸橫動(dòng)脈排列，包括鎖骨上方淋巴結(jié)。由于清掃Ⅱb、Ⅴa必然要解剖或碰及副神經(jīng)，所以術(shù)后患者可能出現(xiàn)副神經(jīng)相關(guān)癥狀。我們認(rèn)為Ⅱb、Ⅴa區(qū)可不必常規(guī)清掃除非術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有明確轉(zhuǎn)移，但仍需更多的前瞻性的臨床研究予以證實(shí)。

3.3 低位領(lǐng)式切口行擇區(qū)性頸清掃術(shù)的可能性、優(yōu)勢(shì)與不足

低位領(lǐng)式切口擇區(qū)性頸清涵蓋了PTC常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域(Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ b)，不僅切口相比于傳統(tǒng)的“L”形較小，而且無論是生理還是心理上對(duì)患者的創(chuàng)傷也較小，做到了外科微創(chuàng)化的原則，更重要的是該術(shù)式保留了部分患者頸叢神經(jīng)的分支，避免相應(yīng)部位的感覺異常。同時(shí)此術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率并不比常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃高，清掃出淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)也不比其少。年輕女性患者對(duì)切口外觀要求很高，此術(shù)式切口低而隱蔽，無明顯瘢痕，良好地兼顧了腫瘤根治和功能外觀要求，臨床上部分PTC患者可采納此術(shù)式。但是不可否認(rèn)的是此術(shù)式手術(shù)視野局限，尤其是顯露Ⅱ區(qū)相對(duì)困難。術(shù)者既要避免因術(shù)野盲區(qū)而強(qiáng)行牽拉等操作造成頸部重要結(jié)構(gòu)的破壞，更要避免區(qū)域淋巴結(jié)清掃不徹底，使術(shù)后早期復(fù)發(fā)的可能性加大。因此，Ⅱb區(qū)的清掃對(duì)術(shù)者要求更高。如果低位領(lǐng)式切口行Ⅱ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃困難時(shí)，有學(xué)者嘗試雙切口設(shè)計(jì)，平舌骨水平加做一小切口[18]。

目前，臨床上關(guān)于如何處理PTC患者的頸部淋巴結(jié)尚無統(tǒng)一的定論。對(duì)于PTC患者淋巴結(jié)陰性的患者，建議行同側(cè)的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃；對(duì)某些高危PTC患者建議在清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。近年來多采用經(jīng)頸部低位領(lǐng)式切口行頸側(cè)區(qū)清掃，該術(shù)式保證了同樣的腫瘤學(xué)治療意義，而且避免了頸部結(jié)構(gòu)和功能的破壞，有非常重要的推廣價(jià)值，但尚缺乏前瞻性的數(shù)據(jù)支持及大量、多中心的臨床實(shí)踐結(jié)果的證實(shí)，同時(shí)需要嚴(yán)格把握該術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證，避免過度清掃帶來的一系列并發(fā)癥及清掃不足導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

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Clinical application of a selected neck dissection through a low-collar incision in thyroid carcinoma

LIU Jun1，SU Lei2，SANG Jian-feng2，ZHUANG Xiao-ming2，YAO Yong-zhong2

(1.MedicalSchoolofSoutheastUniversity，Nanjing210009，China; 2.DepartmentofGeneralSurgery，NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

Objective: To generalize clinical application of a selected neck dissection through a low-collar incision in papillary thyroid carcinoma(PTC). Methods: We retrospectively analyzed clinical-pathology data of 160 PTC cases who underwent total thyroidectomy with a selected neck dissection through a low-collar incision and 42 PTC cases who underwent functional cervical dissection through L-form incision in our department from January, 2009 to September， 2014. Results: In 202 cases， metastatic rate of lymph node in neck central area was 71.3% while the lateral compartment was 54.5% and skipping metastasis was 5.94%. Smaller incision， shorter surgery time, minimal trauma， more cosmetic were the advantages of a selected neck dissection through a low-collar incision， but the results showed no differences in total hospitalization period, incidence of common complications, number of dissected lymph nodes and recurrence rate(P>0.05). The lateral compartment lymph nodes metastasis was related to sex，age，neck central area metastasis，capsular invasion，maximal diameter and mulifocality in two groups(P<0.05). Conclusion： In thyroid carcinoma patients with clinically suspicious or radiographic suggested lateral cervical lymph node metastasis， especially for the cN0 patients who were male younger than 45 years old, larger or equal to 2.0 centimeter in max ultrasound diameter, neck central area metastasis, mulifocality or capsular invasion，it is suggested to take lateral compartment lymph nodes dissection. If the patients had no extensive cervical lymph node metastasis(level Ⅱ b and Ⅴ a) and invasion，a selective cervical node dissection through a low-collar incision is a safe and reasonable choice．

thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection through a low-collar incision； lateral compartment lymph nodes； risk factors

2015-01-11

2015-03-22

江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(SJLX_0104)

劉軍(1990-)，男，安徽宿州人，在讀碩士研究生。E-mail:liujunseu2008@126.com

姚永忠 E-mail:loyal1006@hotmail.com

劉軍,蘇磊,桑劍鋒,等.頸部低位領(lǐng)式切口行甲狀腺癌擇區(qū)性頸清掃的臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):572-576.

R736.1; R730.57

A

1671-6264(2015)04-0572-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．016