徐 青,馮慧萍,鐘白麗,韓 毳

軍人準分子原位角膜磨鑲術(shù)后外傷性角膜瓣移位特點及復(fù)位手術(shù)治療

徐 青,馮慧萍,鐘白麗,韓 毳

目的 探討軍人準分子原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)術(shù)后外傷致角膜瓣移位的原因、處理方法及準分子激光的術(shù)式選擇。方法 對外傷造成的7例軍人LASIK術(shù)后角膜瓣移位進行手術(shù)修復(fù)。結(jié)果 7例中6例外傷與軍事訓(xùn)練有關(guān)，且就診時間均較長，最長為傷后2年。手術(shù)中，3例角膜瓣皺褶重，經(jīng)2次重復(fù)水腫，2例平復(fù)，1例行角膜瓣對位縫合。術(shù)后1個月裸眼視力均有恢復(fù)，1.0者2例，0.8者2例，0.6者1例，0.5者2例。結(jié)論 針對即將成為軍人這個特殊職業(yè)的人群，機械角膜瓣的LASIK手術(shù)需慎重。

準分子原位角膜磨鑲術(shù)；外傷；角膜瓣移位；角膜瓣復(fù)位術(shù)；軍人

隨著準分子激光治療屈光不正技術(shù)的成熟與普及，越來越多的人們擺脫了眼鏡的束縛，一些過去由于近視眼不能從事的專業(yè)，也逐漸擴大接受范圍。許多視力不佳的年輕人，通過準分子激光技術(shù)，進入軍人行列。但軍人常面臨一些劇烈的運動與搏擊，眼部受傷的概率明顯高于其他人群，特別是愈合薄弱的角膜瓣更易受傷。2005-05至2012-10間武警總醫(yī)院眼科共收治由于外傷導(dǎo)致的LASIK術(shù)后角膜瓣移位軍人患者7例，經(jīng)過角膜瓣復(fù)位手術(shù)，效果不一。

1 對象與方法

1.1 對象 LASIK術(shù)后的男性軍人7例，受傷時準分子激光術(shù)后時間為8個月至8年；傷后就診時間為4 d至2年。就診時視力0.1～0.6。裂隙燈檢查均見角膜瓣皺折，多呈波紋樣，角膜瓣與角膜床明顯分離，其上有上皮覆蓋。皺折范圍不等，累及瞳孔區(qū)5例，未累及瞳孔區(qū)2例。角膜瓣下有油脂滴樣白色混濁1例(圖1)，角膜瓣內(nèi)卷1例。7例患者均有不同程度的視物模糊，早期曾有畏光、流淚(表1)。

1.2 手術(shù)方法 全部按急診住院處理，手術(shù)在手術(shù)室進行。術(shù)前0.5%左氧氟沙星眼液充分沖洗術(shù)眼，愛爾卡因眼液表面麻醉，開瞼器開瞼，完全刮除角膜瓣皺折區(qū)及角膜瓣與角膜床分離處的上皮，并反復(fù)沖洗3～5次，用虹膜恢復(fù)器自角膜瓣裂開區(qū)域插入并分離，將角膜瓣全部分離并向上牽拉反轉(zhuǎn)，將反轉(zhuǎn)面放置低滲鹽水棉片(蒸餾水∶生理鹽水=1∶3)浸潤3 min，取下棉片，生理鹽水沖洗瓣組織，對1例瓣下有油脂滴樣白色混濁即上皮植入的患者進行刮除并徹底沖洗。將角膜瓣復(fù)位，再行瓣下沖洗，鋪平角膜，沿角膜皺折垂直方向抻拉，并用科林棉簽掃平，角膜瓣復(fù)位后如皺褶仍然明顯，再行全角膜上皮刮除、垂直抻拉，并再次重復(fù)上述操作，鋪平后自然涼干3 min，佩戴軟性角膜接觸鏡(后2例使用繃帶鏡)，紗布及眼罩蓋術(shù)眼。術(shù)后可樂必妥眼液點眼，4/d，術(shù)后3 d摘除角膜接觸鏡，加用0.1%氟米龍眼液,4/d，共4周。

2 結(jié) 果

術(shù)中均完整分離角膜瓣，未見角膜瓣碎裂。反轉(zhuǎn)放置低滲鹽水棉片后，角膜瓣水腫明顯，皺折區(qū)拉伸展開后仍有波紋可見，3例經(jīng)全角膜上皮刮除，2次重復(fù)低滲鹽水水腫角膜瓣，2例平復(fù)，1例難以完全復(fù)位而行角膜瓣9:00、3:00對位縫合，1例角膜瓣下有油脂滴樣白色混濁者，經(jīng)沖洗恢復(fù)正常。1例瓣下部分區(qū)域粘連重，分離較困難。術(shù)后1 d，所有角膜瓣輕度水腫， 6例角膜瓣波紋狀皺折消失，1例仍有輕度皺折。3 d摘除角膜接觸鏡后7例患者視力均有所恢復(fù)，4例角膜水腫消退透明，1例角膜瓣周邊部皺折仍隱約可見，2例出現(xiàn)彌漫性角膜基質(zhì)炎。術(shù)后1個月，5例角膜基本恢復(fù)正常，僅存周邊區(qū)域月牙形混濁，2例仍存在部分范圍的層間混濁，散在不均勻。術(shù)后視力1.0者2例，0.8者2例，0.6者1例，0.5者2例。觀察1～12個月未見上皮內(nèi)生、上皮植入等并發(fā)癥發(fā)生(表1)。

表1 LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位7例軍人患者的特點及復(fù)位術(shù)后情況

3 討 論

LASIK手術(shù)具有良好的手術(shù)可預(yù)測性及理想的手術(shù)效果，目前己成為治療屈光不正的主導(dǎo)手術(shù)方式。但該手術(shù)需要做角膜基質(zhì)瓣，由于術(shù)后角膜瓣與角膜基質(zhì)的愈合反應(yīng)輕微，即使經(jīng)過多年時間，兩者的組織愈合也不能達到正常狀態(tài)[1，2]。本組有術(shù)后8年仍出現(xiàn)外傷性移位者，正說明了這一點。

外傷后角膜瓣出現(xiàn)移位，裸露的角膜基質(zhì)床及褶皺區(qū)很快會被新上皮覆蓋，特別是皺褶區(qū)的新上皮，可以將皺褶固定，本組患者都存在這一問題。因此，如果試圖手術(shù)打開鋪平褶皺，術(shù)中需首先將相應(yīng)區(qū)域的上皮完全刮除，再使用低滲溶液使角膜瓣水腫，皺褶垂直方向抻拉，方可展平。損傷時間越久，鋪平角膜瓣越困難。低滲鹽水棉片(蒸餾水∶生理鹽水=1∶3)浸潤3 min，角膜瓣復(fù)位后如皺褶仍然明顯，需全角膜上皮刮除，再次重復(fù)上述操作，情況會明顯改善，但在術(shù)畢時有些仍可能看到角膜的波紋樣改變，術(shù)后第2天會基本消退。

本組術(shù)后有2例出現(xiàn)彌漫性角膜基質(zhì)炎，可能與患者角膜瓣移位時間長，瓣下組織粘連較緊密，分離困難大有關(guān)。術(shù)后經(jīng)過點用氟米龍眼液治療，1例消退，1例失訪。

本組病例受傷后得到救治的時間均較長，最長達2年，1例曾在基層醫(yī)院誤診為角膜炎，因久治不愈而轉(zhuǎn)來我院。受傷時間的長短會直接影響手術(shù)愈后的效果，7例患者裸眼視力恢復(fù)到0.5～1.0，多數(shù)未能恢復(fù)到LASIK后水平，這與文獻[3,4]報道的傷后早期處理的結(jié)果有明顯差異。傷后未予積極處理的原因可能與受傷后未予重視、不愿說出有準分子激光手術(shù)史，所在部隊缺少眼科專業(yè)醫(yī)生，部隊轉(zhuǎn)診手續(xù)繁雜等有關(guān)。

7例患者均為男性軍人，6例為訓(xùn)練時所傷，可見軍事訓(xùn)練方式及強度較大是角膜瓣移位的主要原因。軍人訓(xùn)練科目較多，強度較大，槍械、搏擊等都可能直接擊打眼部，這對薄弱愈合的角膜瓣很容易因受力產(chǎn)生移位。因此，各準分子手術(shù)機構(gòu)，應(yīng)考慮患者的需求，提前做好宣傳和建議，對于將要從事軍事等相關(guān)專業(yè)的年輕人，建議其行飛秒激光做瓣，瓣緣可設(shè)計成垂直嵌入式，術(shù)后瓣的愈合更牢固，外力作用下不容易移位[5，6]。如有條件，部分患者也可考慮全飛秒激光手術(shù)，手術(shù)整個過程為瓣下操作，只在瓣緣做微小切口，不掀開角膜瓣，術(shù)后更安全。

[1] Khoueir Z, Haddad N M, Saad A,etal. Traumatic flap dislocation 10 years after LASIK. Case report and literature review[J]. J Fr Ophtalmol, 2013,36(1):82-86.

[2] Kim H J, Silverman C M. Traumatic dislocation of LASIK flaps 4 and 9 years after surgery[J]. J Refract Surg, 2010,26(6):447-452.

[3] 劉 莉，張漢斌，唐 媚. LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的治療觀察[J].國際眼科雜志，2010，10(2)：366-368.

[4] 于 靜，高明宏，陳穎華. 戰(zhàn)士近視眼LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39(5)：1017-1018.

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(2013-10-22收稿 2014-12-09修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Characteristics and treatment of traumatic corneal flap dislocation after LASIK in military personnel

XU Qing，F(xiàn)ENG Huiping，ZHONG Baili，and HAN Cui.

Department of Opthalmology, General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039,China

Objective To study the traumatic reason and treament of the corneal flap dislocation after LASIK，and to choose the mode of the reflective surgery in military personnel. Methods Seven reposition surgeries of corneal flap dislocated by trauma were performed in military personnel. Results Six of seven trauma were related to military trainning. Their visiting hospital time was long, and the longest was 2 years. Corneal flap wrinkle was found severe during operation in 3 of 7 cases. 2 cases were unfolded artifically, and 1 case was sutured with cornea. Their visual acuity was all improved. The visual acuities were 1.0 in 2 cases, 0.8 in 2 cases, 0.6 in 1 case, 0.5 in 2 cases respectively one month after surgery. Conclusions It should be cautious to perform a LASIK reflective surgery for military personnel.

LASIK; trauma；cornealflap dislocation; reposition surgery of corneal flap；military personnel

徐 青，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:xuqingwjz@vip.sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院眼科

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