陳 宇，傅 強，米衛(wèi)東

每搏量與脈搏壓變異度對機器人輔助肝臟手術預測液體反應的價值

陳 宇，傅 強，米衛(wèi)東

目的 探討每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)、脈搏壓變異度(pulse pressure variation，PPV)對機器人輔助肝臟手術預測液體的準確性及閾值變化的價值。方法 選擇擬在全身麻醉下行機器人輔助肝臟手術患者26例，全身麻醉后連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、每搏量(SV)、每搏量指數(shù)(SVI)、SVV、PPV等血流動力學指標，在反Trendelenburg體位下建立人工氣腹后進行容量負荷試驗，記錄輸液前后各血流動力學指標數(shù)值，然后以輸液前后每搏量變異指數(shù)的差(ΔSVI)將患者分為兩組，即有反應組(ΔSVI≥15%)和無反應組(ΔSVI<15%)組，繪制SVV和PPV判斷擴容效應的受試者工作特征性(ROC)曲線，確定機器人輔助肝臟手術特殊的體位及氣腹條件下SVV和PPV預測容量狀況的準確性、診斷閾值及兩者的相關性。結(jié)果 SVV和PPV判斷擴容有效的ROC曲線下面積分別為0.830和0.875，SVV的診斷閾值為13.5%，PPV的診斷閾值為14.5%，兩者的相關性為r=0.772(P<0.01)。結(jié)論 SVV和PPV均能準確預測機器人輔助肝臟手術中全身麻醉機械通氣患者的容量狀況，兩者預測容量狀況的準確性相似且呈正相關，但兩者的診斷閾值較標準值均有所降低。

每搏量變異度；脈搏壓變異度；氣腹；反Trendelenburg體位；機器人輔助肝臟手術

達芬奇機器人輔助肝臟手術是近年來興起的一項新的微創(chuàng)技術，由于肝臟的解剖與周圍血管關系復雜，因此被認為是最具挑戰(zhàn)性的手術之一[1]。研究認為，SVV及PPV較中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等傳統(tǒng)容量監(jiān)測指標更能準確預測全身麻醉機械通氣患者的容量狀況，并且兩者有很好的相關性[2]。然而，達芬奇機器人輔助肝臟手術中，不僅體位是反Trendelenburg體位，還要應用氣腹，在這種條件下，二者的預測價值及閾值還不清楚。由于時間較長，而且對容量控制要求較高，因此對于麻醉醫(yī)師要求也隨之增高。本研究的目的是評估在反Trendelenburg體位合并應用氣腹(15 mmHg)，SVV和PPV監(jiān)測容量狀況的準確性、診斷閾值及兩者的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。隨機選擇2013-12至2014-07擬在全身麻醉下行機器人輔助肝臟手術的患者28例，其中機器人輔助肝臟腫瘤肝部分切除術16例，機器人輔助肝囊腫剝除術12例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡34～62歲，血紅蛋白>110 g/L，無高血壓、冠心病、心律失常、心內(nèi)分流、外周血管疾病等病史，無長期口服血管活性藥等藥物史；液體治療前及液體治療過程中使用血管活性藥者被排除。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 入室后開放外周靜脈，按4 ml/(kg·min)的速率于外周靜脈通路輸注乳酸鈉林格平衡液(批號H12020009，天津大冢制藥有限公司)。采用Inte Hivue MP50監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓，并連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀(Aspect XP，美國Aspect公司)。

1.2.2 麻醉誘導 給予咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，芬太尼3μg/kg，愛可松0.6 mg/kg， 靜脈快速誘導行氣管內(nèi)插管，容量控制模式。呼吸參數(shù)：潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg，氧流量設定為1 L/min。

1.2.3 麻醉維持 微量輸注泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚50～100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，輸注速度根據(jù)BIS監(jiān)測值進行調(diào)控，維持BIS值在40～60。完成氣管插管后，行左或右橈動脈穿刺置管，連接FloTracTM傳感器，1根傳感器連接InteHivue MP50監(jiān)測儀(荷蘭Philips公司)監(jiān)測HR、MAP及PPV；另一端連接Vigelo/FloTrac監(jiān)測儀(美國Edwards公司)，連續(xù)監(jiān)測SV、SVI、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、SVV等指標；建立人工氣腹(15 mmHg)且變?yōu)榉碩rendelenburg體位后3 min，待血流動力學基本穩(wěn)定，于10 min內(nèi)靜脈輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液(130/0.4，批號81EF241，F(xiàn)RESENIUS KABI 公司，德國)，總輸液量7 ml/kg，進行容量治療反應的臨床觀察。

1.3 觀察指標 于麻醉后仰臥位時(T1)、建立人工氣腹且在反Trendelenburg體位下輸注羥乙基淀粉前(T2)和輸注結(jié)束后即刻(T3)記錄HR、MAP、SV、SVI、CO、CI、SVV、PPV，計算SVI變化的百分比即ΔSVI。ΔSVI=(輸注羥乙基淀粉后SVI值-輸注羥乙基淀粉前SVI值) /輸注羥乙基淀粉前SVI值×100%。根據(jù)ΔSVI的值將26例分成兩組,ΔSVI≥15%視為對容量擴張有反應組(n=12)，ΔSVI<15%視為對容量擴張無反應組(n=14)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、身高、手術類型比較,差異無統(tǒng)計學意義 (表1)。

表1 兩組患者一般情況比較 (±s)

2.2 血流動力學指標變化 與平臥位(T1)時刻相比較，患者在建立人工氣腹且在反Trendelenburg體位下輸注羥乙基淀粉前(T2)時刻 SVV、PPV明顯增大(P<0.05)，其他血流動力學指標HR、MAP、SV、SVI、CO、CI變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。容量負荷試驗前后比較：輸注結(jié)束后即刻(T3)與輸注前(T2)相比，SV、SVI、CO、CI均明顯增加，而SVV、PVV明顯減小(P<0.05)，而HR、MAP無明顯變化(P>0.05，表2)。

2.3 ROC曲線結(jié)果分析 人工氣腹(15 mmHg)且在反Trendelenburg體位下，全身麻醉機械通氣患者潮氣量為8 ml/kg時，以ΔSVI≥15%定義對容量治療有反應的標準，SVV、PPV判斷擴容有效的ROC曲線下面積及其95%可信區(qū)間分別為0.830(0.671～0.990)、0.875(0.730～1.000)。SVV的診斷閾值為13.5%，判斷擴容有效的靈敏度為66.7%，特異度為85.7%；PPV的診斷閾值為14.5%，監(jiān)測容量反應的靈敏度為75%，特異度為100%(圖1)。

表2 不同時點血流動力學指標變化情況比較

注：T1:麻醉后仰臥位時，T2:建立人工氣腹且在反Trendelenburg體位下輸注羥乙基淀粉前，T3:輸注結(jié)束后即刻；與T1時刻比較，①P<0.05；與T2時刻比較，②P<0.05

圖1 SVV、PPV判斷擴容有效的ROC曲線

2.4 SVV與PPV的Pearson相關性 SVV與PPV呈顯著的線性相關(r=0.74，P<0.01)。

3 討 論

目前認為,傳統(tǒng)的靜態(tài)監(jiān)測指標如CVP、肺動脈楔壓(PAWP)等對容量狀況的預測價值較低，而SVV、PPV等動態(tài)功能性血流動力學參數(shù)越來越廣泛使用，但多種因素可影響動態(tài)功能性血流動力學監(jiān)測的準確性，如體位、腹壓的大小、潮氣量、進行容量治療時輸注液體的種及試驗環(huán)境的溫度，都有可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響[3，4]。

達芬奇機器人輔助肝臟手術是近年來國際上流行的微創(chuàng)手術方式，它創(chuàng)傷小、視野清晰、操作靈活，是未來手術的發(fā)展方向。應用達芬奇機器人進行肝臟手術時，由于需要大量內(nèi)鏡下吻合技術，術中常采用反Trendelenburg體位維持低中心靜脈壓。在實踐中，大部分醫(yī)師認為術中采取反Trendelenburg體位由于重力作用，不僅有利于減少出血，而且肝臟韌帶可獲得較輕松的暴露和游離，減少了手術難度[5]。在反Trendelenburg體位時，患者呈頭高腳低30o，可以減少了右心房與上下腔靜脈的血容量，導致整個正壓通氣過程中SV均降低，SVmean亦降低，故SVV升高。同理，脈搏壓(PP)=k×SV/動脈順應性， PPV=(PPmax-PPmin)/PPmean，因此，SV的降低使得PPV升高。

另外，達芬奇機器人輔助肝臟手術需在氣腹條件下進行(15 mmHg)，當腹腔內(nèi)壓力增高，膈肌上抬，致胸內(nèi)壓增高，引起靜脈回心血量減少和全身血管阻力的增加，致SV和CO的降低[6，7]，因此氣腹條件下SVV和PPV均會升高。綜合以上體位和氣腹兩個因素，在達芬奇機器人輔助肝臟手術中，SVV和PPV均會升高，這與本研究結(jié)果一致。血流動力學閾值的變化，給臨床監(jiān)測的實施造成了一定的困難。因此，尋找準確的監(jiān)測閾值，客觀地監(jiān)測與評估機體容量狀態(tài)，才能得出合理的液體治療方案，從而達到優(yōu)化術中患者容量管理的目的。

本研究顯示，SVV和PPV均可用于預測達芬奇機器人輔助肝臟手術術中患者的容量狀態(tài)，兩者預測能力相似，且有較好的相關性。ROC曲線顯示SVV、PPV判斷擴容有效的曲線下面積分別0.830和0.875，說明SVV、PPV預測容量反應的準確性較好。SVV 和 PPV的診斷閾值分別為13.5%和14.5%，均高于正常腹壓下的閾值(SVV>13%；PPV>13%)，這說明在氣腹條件下盡管SVV及PPV雖然可以較準確地監(jiān)測容量狀況，但其診斷閾值較正常情況下要略增大，在這一類似條件下，利用SVV 或 PPV監(jiān)測機體容量狀況，應考慮到診斷閾值的相應變化。

本研究隨機選取健康成年人，手術類型固定，手術時患者體位固定，無肢體活動，且選擇血流動力學及容量狀態(tài)平穩(wěn)時進行測量，基本排除了手術、容量狀態(tài)等因素的干擾。但由于每組樣本例數(shù)相對偏少，采及SVV、PPV時可能存在主觀性偏差從而產(chǎn)生偏倚，尚需采用更大樣本進行深入驗證。

綜上所述，SVV 和 PPV 均可用于預測達芬奇機器人輔助肝臟手術全身麻醉機械通氣患者的容量狀況，兩者的準確性相似且相關性較好，但兩者的診斷閾值較正常腹壓時相比均有所增大，臨床醫(yī)師在應用SVV、PPV進行容量預測時應充分考慮到這一變化，客觀地監(jiān)測與評估機體容量狀態(tài)，得出合理的液體治療方案。

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(2014-09-12收稿 2014-12-20修回)

(責任編輯 岳建華)

Clinical value of stroke volume variation and pulse pressure variation in predicting fluid responsiveness during robot-assisted hepatic surgery

CHEN Yu, FU Qiang,and MI Weidong.

Anesthesia and Operation Center，General Hospital of Chinese PLA，Beijing 100853，China

Objective To evaluate the abilities and thresholds of stroke volume variation (SVV) and pulse pressure variation (PPV) in predicting fluid responsiveness during robot-assisted hepatic surgery. Methods 26 patients, undergoing robot-assisted hepatic surgery were studied. All patients were also monitored with Vigileo/FloTrac system. Haemodynamic data such as MAP,HR,SVI,SVV,PPV were recorded before and after volume expansion(HES 6%,7 ml/kg). Fluid responsiveness was defined as an increase in SVI≥15%(△SVI≥15%). Results The SVV threshold of 13.5% before volume expansion was able to discriminate the responders from the non-responders with a sensitivity of 66.7%, and a specificity of 85.7%. The threshold for PPV was 14.5%, the sensitivity of 75% and specificity of 100% were obtained. There was no significant difference between the area under the receiver operating characteristics (ROC) curves of SVV and PPV (0.839, 0.875), and there was a significant correlation between the baseline SVV and the baseline PPV (r=0.772 ,P<0.01).Conclusions SVV and PPV can predict fluid responsiveness accuratly during robot-assisted hepatic surgery, the baseline SVV is correlated well with baseline PPV, and the ability of SVV and PPV in predicting fluid responsiveness is similiar.

stroke volume variation; pluse pressure variation; increased intra-abdominal pressure; re-Trendelenburg position; robot-assisted hepatic surgery

陳 宇，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:smmugeneral@aliyun.com

100048 北京，解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心

米衛(wèi)東，E-mail:wwdd1962@aliyun.com

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