齊 璇，樊 華

宮腔鏡聯(lián)合B超治療難治性宮腔殘留物的臨床價(jià)值

齊 璇，樊 華

目的 探討宮腔鏡聯(lián)合B超對(duì)難治性宮腔殘留的清除效果。方法 難治性宮腔殘留(病程達(dá)2個(gè)月以上，反復(fù)多次清宮)患者82例，隨機(jī)分為3組行清宮術(shù)，宮腔鏡聯(lián)合B超(聯(lián)合組)32例，超聲監(jiān)視下清宮(超聲組)28例，宮腔鏡輔助下清宮(宮腔鏡組)22例。對(duì)3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果 聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間[(16.2±3.5)min]短于超聲組[(26.6±7.8)min]和宮腔鏡組[(26.1±5.6)min],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組術(shù)中出血量[(22.1±8.5)ml]少于超聲組[(48.8±20.1)ml]和宮腔鏡組[(38.3±14.7)ml]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束時(shí)鏡下所見(jiàn)，子宮內(nèi)膜受累程度依次為超聲組、宮腔鏡組和聯(lián)合組。術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況等方面，3組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲組術(shù)后發(fā)生宮腔粘連1例。結(jié)論 在難治性宮腔殘留的治療中，宮腔鏡聯(lián)合B超能明確宮腔內(nèi)殘留物的情況并判斷手術(shù)的難易程度，能徹底清除宮腔殘留物，內(nèi)膜損傷程度輕，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并可避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

宮腔殘留；難治性；宮腔鏡；超聲

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗的主要補(bǔ)救方法，但術(shù)后宮腔殘留會(huì)遺留后患。大多數(shù)術(shù)后宮腔殘留患者通過(guò)藥物治療或清宮手術(shù)可治愈，但藥物療效有限，而傳統(tǒng)的盲目刮宮有35%的區(qū)域可能漏刮[1]，且少數(shù)患者妊娠物與宮腔粘連較緊密，難以一次清除成功[2]。對(duì)有多次刮宮仍有宮腔殘留，且病程長(zhǎng)者稱為難治性宮腔殘留。此類患者再次清宮時(shí)不但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，還可能導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血，甚至大出血導(dǎo)致貧血。為更好地清除難治性宮腔殘留，筆者比較觀察了3種方法的效果，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)測(cè)下清宮，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-01至2014-05在本院就診的有早孕流產(chǎn)史或中孕引產(chǎn)史、病程達(dá)2個(gè)月以上、術(shù)后反復(fù)陰道出血或多次清宮術(shù)后B超檢查仍有宮腔殘留者82例。隨機(jī)分為宮腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)為聯(lián)合組(n=32)、單純超聲監(jiān)測(cè)為超聲組(n=28)和單純宮腔鏡檢查輔助為宮腔鏡組(n=22)。3組年齡分別為(28.9±3.5)歲、(29.1±4.6)歲、(28.2±3.8)歲；孕次分別為(2.9±1.3)次，(2.8±1.5)次，(3.1±1.6)次，3組之間年齡、孕次比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組在病程、終止妊娠方式、本次術(shù)前清宮次數(shù)、術(shù)前β-HCG陽(yáng)性情況等方面構(gòu)成比分布，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1，P>0.05)。

表1 3組難治性宮腔殘留患者相關(guān)臨床資料比較 (n;%)

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查。術(shù)前用藥：抗生素、戊酸雌二醇口服3 d，急診除外。

1.3 手術(shù)方法 固定兩名副主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。使用德國(guó)wolf電視宮腔鏡，B超采用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的mindray-M5型超聲診斷儀。術(shù)中全程監(jiān)護(hù)。在丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉下，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，探宮腔后依次擴(kuò)張宮頸至7.5號(hào)，用生理鹽水持續(xù)灌注膨?qū)m，膨?qū)m壓力80～100 mmHg。聯(lián)合組鏡下定位及確定殘留胚胎組織的大小。撤出宮腔鏡，在B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，對(duì)殘留物進(jìn)行掻刮，對(duì)>2 cm的大塊組織可以使用卵圓鉗鉗夾，B超密切關(guān)注宮內(nèi)情況，引導(dǎo)手術(shù)，保證手術(shù)在宮腔內(nèi)進(jìn)行，不損傷肌壁組織。術(shù)后置鏡檢查見(jiàn)殘留組織完全清除；B超見(jiàn)宮腔線呈較明亮的均勻帶狀回聲。術(shù)中將紗布放置陰道后穹窿，計(jì)算出血量，一塊紗布濕透為10 ml。超聲組清宮術(shù)中僅有B超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程同上。宮腔鏡組僅在清宮術(shù)前宮腔鏡定位判斷。3組均在手術(shù)結(jié)束時(shí)用宮腔鏡觀察子宮內(nèi)膜情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后子宮內(nèi)膜情況、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況(經(jīng)量根據(jù)患者的感覺(jué)同自己以往月經(jīng)量比較)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 3組患者均一次手術(shù)成功，無(wú)一例發(fā)生子宮穿孔。聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間[(16.2±3.5)min]短于超聲組[(26.6±7.8)min]和宮腔鏡組[(26.1±5.6)min],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組術(shù)中出血量[(22.1±8.5)ml]少于超聲組[(48.8±20.1)ml]和宮腔鏡組[(38.3±14.7)ml]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束時(shí)鏡下所見(jiàn)子宮內(nèi)膜情況，聯(lián)合組僅為病灶區(qū)域內(nèi)膜充血受累；超聲組內(nèi)膜大部分受累；宮腔鏡組內(nèi)膜受累情況介于聯(lián)合組和超聲組之間。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后陰道流血少，3 d內(nèi)干凈者，聯(lián)合組29例(90.6%)，超聲組22例(78.6%)，宮腔鏡組19例(86.4%)，3組之間發(fā)生率比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后20～40 d月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮，聯(lián)合組同以往者26例(81.3%)比較，經(jīng)量略多于以往6例；超聲組同以往者23例(82.1%)比較，經(jīng)量略多于以往5例；宮腔鏡組同以往者19例(86.4%)比較，經(jīng)量略多于以往3例，3組之間發(fā)生率比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲組中1例因經(jīng)量少，術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連Ⅰ度，行鏡下鈍性分離。

3 討 論

流產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血容易被重視，而貌似周期性出血往往可能被誤認(rèn)是月經(jīng)。本研究聯(lián)合組中3例人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，似有每月行經(jīng)，但不規(guī)則，經(jīng)量增多有血塊，其中1例入院前4 d及入院當(dāng)天各有1次陰道大出血，血紅蛋白降至62 g/L，糾正貧血后在宮腔鏡下見(jiàn)子宮后壁僅有少許象牙色條狀增厚。即便反復(fù)盲目清宮，也可能漏刮，且由于殘留組織血供豐富，可能導(dǎo)致大出血。此3例患者在宮腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)下均順利完成清宮術(shù)，且手術(shù)時(shí)間短，出血少。

B超在診治宮腔殘留時(shí)能起到明確診斷及術(shù)中監(jiān)測(cè)的作用。鄭麗等[3]對(duì)殘留組織不同成分的超聲表現(xiàn)做過(guò)研究分析，發(fā)現(xiàn)殘留絨毛組織為不均勻低回聲，而變性絨毛組織和蛻膜組織為不均勻高回聲。殘留絨毛組織內(nèi)部及相鄰的子宮肌壁血流信號(hào)豐富；變性絨毛組織內(nèi)部少血流信號(hào)，相鄰子宮肌壁血流信號(hào)豐富；蛻膜組織內(nèi)部和相鄰子宮肌壁少或無(wú)血流信號(hào)。頻譜為類滋養(yǎng)血流頻譜，阻力指數(shù)為0.37～0.45。手術(shù)中，通過(guò)B超監(jiān)測(cè)，醫(yī)師可以有效避免大出血、子宮穿孔、再次宮腔殘留的發(fā)生。但由于B超是二維空間，有一定局限性，精確定位欠佳，對(duì)微小殘留及合并宮腔內(nèi)其他病變易漏診，且手術(shù)醫(yī)師由于擔(dān)心仍有殘留的可能，易導(dǎo)致過(guò)度搔刮。本研究中超聲組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、出血量最多，術(shù)后1例發(fā)生宮腔粘連。

隨著宮腔鏡應(yīng)用，對(duì)宮腔殘留組織的表現(xiàn)有了更多的認(rèn)識(shí)。宮腔妊娠組織殘留鏡下表現(xiàn)常為暗紫色、灰色、黃色、象牙色，形態(tài)不一的團(tuán)塊或結(jié)節(jié)狀，少部分呈內(nèi)膜局灶性增厚、隆起。難治性宮腔殘留患者殘留物的表現(xiàn)形態(tài)呈多樣性，宮腔鏡下比較直觀，可定位準(zhǔn)確定點(diǎn)搔刮或鉗夾，對(duì)手術(shù)結(jié)果能準(zhǔn)確把握，減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。趙福英等[4]報(bào)道，盲刮術(shù)后經(jīng)宮腔鏡證實(shí)5%患者宮腔粘連，定點(diǎn)搔刮對(duì)宮腔內(nèi)其余內(nèi)膜無(wú)損傷。本組也證實(shí)了宮腔鏡下定點(diǎn)搔刮，子宮內(nèi)膜損傷局限，但如手術(shù)過(guò)程中無(wú)超聲輔助，宮腔鏡需反復(fù)進(jìn)出宮腔，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加了空氣栓塞、過(guò)度水化綜合征等發(fā)生的機(jī)會(huì)。

對(duì)難治性宮腔殘留的治療，術(shù)中輔助B超監(jiān)測(cè)或?qū)m腔鏡檢查均能提高治療的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，但單一輔助手段均有其局限性[5]。本組研究中，筆者對(duì)難治性的宮腔殘留采用了宮腔鏡聯(lián)合B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，清宮前用宮腔鏡觀察宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜情況、殘留組織大小、色澤、所在位置，初步判定手術(shù)的難易[6]；手術(shù)結(jié)束后再次宮腔鏡檢查宮腔，確認(rèn)手術(shù)效果直至宮腔無(wú)殘留。B超監(jiān)測(cè)貫穿于手術(shù)全程，對(duì)宮腔內(nèi)大塊組織的鉗夾、少量組織的搔刮進(jìn)一步起到了準(zhǔn)確定位的作用，有效避免了正常子宮內(nèi)膜組織及肌壁的損傷。聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)時(shí)間短，出血少，安全可靠。

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(2014-09-09收稿 2014-10-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Hysteroscopy combined with ultrasound in treatment of refractory intrauterine residua

QI Xuan and FAN Hua.

Department of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai 201103, China

Objective To study the clinical value of hysteroscopy combined with ultrasound in the diagnosis and treatment of intractable intrauterine residue. Methods From Jan wary 2011 to May 2014 82 patients with refractory intrauterine residue (duration of 2 months above, curettage repeatedly), were randomly divided into three groups. The hysteroscopy combined with ultrasound group (joint group) consisted of 32 patients. 28 patients in the same period with curettage under ultrasound monitoring were assigned to ultrasound group, Hysteroscopy assisted 22 patients served as hysteroscopy group. Operation time, intraoperative blood loss, postoperative vaginal bleeding time, and menstrual recovery were compared between the three groups. Results Operation time in joint group [(16.2±3.5) min] was shorter than that in ultrasound group [(26.6±7.8)min] or hysteroscopy group [(26.1±5.6)min], the differences were statistically significant(P<0.05). Intraoperative blood loss in joint group [(22.1±8.5)ml] was less than that in ultrasound group [(48.8±20.1)ml] or hysteroscopy group [(38.3±14.7)ml], the differences were statistically significant (P<0.05). Times of menstruation recovery and vaginal bleeding after surgery were not different between the three groups. 1 case in ultrasound group developed intrauterine adhesions. Conclusions In the diagnosis and treatment of refractory intrauterine residue, hysteroscopy combined with ultrasound can make clear intrauterine residue and judge the ease or difficulty of operation, the intrauterine residue can be thoroughly removed, operating time is short with less bleeding, and severe complications can be avoided.

intrauterine residue; refractory; hysteroscopy; ultrasound

齊 璇，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: qxljy111@163.com

201103，武警上?？傟?duì)醫(yī)院婦科

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