范 偉,賀慧霞

脈沖Er:YAG激光與常規(guī)渦輪高速車(chē)針治療楔狀缺損的效果比較

范 偉1,賀慧霞2

目的 比較Er:YAG激光與常規(guī)渦輪機(jī)高速車(chē)針治療楔狀缺損的效果。方法 收集我院口腔科就診的、雙側(cè)多個(gè)同名牙楔狀缺損患者85例382顆牙，隨機(jī)分為激光組和渦輪機(jī)組各191牙，其中每位患者每側(cè)至少2顆牙采用激光表面預(yù)備，對(duì)側(cè)高速渦輪機(jī)預(yù)備，脈沖照射采用激光劑量為300 mJ,20 Hz間歇操作。渦輪機(jī)組采用高速車(chē)針制備固位型，自體對(duì)照，兩組均預(yù)備后光固化樹(shù)脂黏充填。比較兩組治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月術(shù)后充填物保存率、邊緣著色、繼發(fā)齲等指標(biāo)，評(píng)價(jià)其臨床治療效果。結(jié)果 兩組術(shù)中疼痛牙齒發(fā)生率激光組(16.7%)顯著少于渦輪機(jī)組(74.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月激光組分別有35牙和12牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，而渦輪機(jī)組發(fā)生刺激痛分別為83牙和44牙，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月修復(fù)體保存率激光組顯著高于渦輪機(jī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但邊緣適合性、邊緣著色和繼發(fā)齲發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 激光組較渦輪機(jī)組在楔狀缺損治療中疼痛發(fā)生率低、治療后疼痛反應(yīng)輕；修復(fù)體保存率高。300 mJ, 20 Hz的Er:YAG激光治療楔狀缺損具有無(wú)痛、安全、高效的優(yōu)點(diǎn)。

脈沖;Er:YAG激光;楔狀缺損;無(wú)痛

楔狀缺損是一種常見(jiàn)的不可逆性牙體硬組織慢性損害性疾病，多發(fā)于牙唇、頰面頸部，主要以牙齒頸部形成V形缺損為特點(diǎn)，多見(jiàn)于成人的前磨牙、尖牙和第一磨牙。楔狀缺損患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[1,2]，常伴有牙根萎縮及部分牙根暴露，嚴(yán)重的缺損可引起穿髓并發(fā)牙髓感染，對(duì)人類(lèi)口腔健康產(chǎn)生較大危害。傳統(tǒng)治療多采用高速車(chē)針，玻璃離子或光固化復(fù)合樹(shù)脂粘接修復(fù)[3]。由于治療過(guò)程牙髓刺激產(chǎn)生酸痛，患者不易接受。1997年，Er:YAG激光通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)開(kāi)始在口腔臨床應(yīng)用研究，近年來(lái)已用于齲病等牙體硬組織疾病治療，具有安全、方便、精確、無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過(guò)比較Er:YAG激光與常規(guī)高速車(chē)針在楔狀缺損治療中的應(yīng)用效果，旨在探討Er:YAG激光用于楔狀缺損治療的適用性和可靠性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2011-03至2013-03在我院牙體牙髓病科就診的患者85例382牙，其中男40例，女45例，年齡23～75歲，患者身體情況良好。所有患者均簽署知情同意書(shū)，同意進(jìn)行治療。將患者兩邊患牙以中線為界隨機(jī)分為激光組和渦輪機(jī)組，每組各191顆牙。按牙位分布：激光組尖牙85顆，前磨牙74顆，第一磨牙32顆；渦輪機(jī)組尖牙85顆，前磨牙64顆，第一磨牙42顆。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)要求口內(nèi)同時(shí)存在兩側(cè)2顆牙(尖牙、前磨牙或第一磨牙)，頸部楔狀缺損，缺損深度和寬度均大于1 mm；(2)均經(jīng)探診檢查有牙本質(zhì)敏感癥，未做過(guò)充填治療，牙髓狀況正常，牙齦無(wú)感染。

1.3 儀器及材料 Er：YAG/Nd:YAG雙波長(zhǎng)牙科激光治療儀(德國(guó)Fotona公司)；Er：YAG波長(zhǎng)2094 nm，頻率20～30 Hz，最大平均功率20 W；最大能量密度：48 J/cm2；脈沖能量： 150～340 mJ，脈沖持續(xù)時(shí)間50～100 μs；Er：YAG激光手機(jī)R02，MSP(微短脈沖)或SSP(超短脈沖)模式，水氣配制為6∶4，紅光光纖引導(dǎo)。采用日本NSK公司生產(chǎn)高速渦輪手機(jī)。粘接系統(tǒng)采用美國(guó)3M ESPE的Adeper Easy One系統(tǒng)，采用意大利OMS綜合治療儀配光固化機(jī)。

1.4 方法 所有操作均由同一位醫(yī)師完成。將患者一側(cè)牙采用激光制備洞型，另一側(cè)采用高速渦輪機(jī)制備洞型，同體自身對(duì)照。激光組采用YAG脈沖激光功率3.0 W(65%氣壓、55%水壓)，脈沖頻率15 Hz，光斑直徑1 mm。光束呈Z形掃描式照射楔狀缺損V形邊緣，不照射V形底部。渦輪機(jī)組采用小倒錐鉆間歇制備固位洞型。兩組洞型制備后隔濕，乙醇消毒，用自酸蝕粘接劑Adeper Easy One在制備洞型表面均勻涂布，氣槍輕吹，光照固化，用3 M ESPE復(fù)合樹(shù)脂分層充填，光照固化。

1.5 臨床評(píng)價(jià) 由另外一名檢查者按照改良美國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接臨床修復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)[4]。分別在術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，評(píng)價(jià)兩種方法治療效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)中疼痛反應(yīng)、術(shù)后修復(fù)體保存率、邊緣適合性、邊緣著色、繼發(fā)齲、術(shù)后敏感性等方面。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

激光組和渦輪機(jī)組修復(fù)體復(fù)查及評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表1，6個(gè)月復(fù)查1例失訪，12個(gè)月復(fù)查3例失訪，主要原因?yàn)槌鰢?guó)和聯(lián)系方式變更。

2.1 術(shù)中疼痛 結(jié)果顯示, 激光組32例(16.7%)發(fā)生術(shù)中疼痛，渦輪機(jī)組143例(74.8%)發(fā)生術(shù)中疼痛，兩組術(shù)中疼痛相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中激光組產(chǎn)生疼痛較輕，多為輕度酸痛或可以忍受的中度酸痛，而渦輪機(jī)組多表現(xiàn)為較為尖銳、中度或重度酸痛，部分患者不能忍受或產(chǎn)生恐懼，在局部麻醉下完成治療。

2.2 修復(fù)后臨床評(píng)價(jià) 術(shù)后1周或1個(gè)月激光組分別有35牙和12牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，而渦輪機(jī)組刺激痛人數(shù)分別達(dá)83牙和44牙，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪修復(fù)體保存率，激光組與渦輪機(jī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。而邊緣適合性、邊緣著色和繼發(fā)齲發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 激光組和渦輪機(jī)組楔狀缺損修復(fù)后療效評(píng)價(jià) (n;%)

注：與渦輪機(jī)組比較，①P<0.05

3 討 論

牙頸部楔狀缺損通常由于慢性磨損形成，無(wú)明顯齲壞，在缺損的兩個(gè)V形表面形成硬化性牙本質(zhì)，其結(jié)構(gòu)特殊，使用現(xiàn)有的牙本質(zhì)粘接劑或充填材料均難以獲得十分理想的粘接效果。非齲性硬化牙本質(zhì)表面形成過(guò)度礦化層，牙本質(zhì)小管內(nèi)有大量礦化沉積物堵塞，管周膠原纖維礦化變性 這些礦化沉積物會(huì)干擾酸蝕劑的滲透和樹(shù)脂浸潤(rùn)，并且表面過(guò)度礦化層的抗酸能力較強(qiáng)[5]，使得硬化牙本質(zhì)不能獲得較好的酸蝕脫礦效果，難以在牙本質(zhì)小管內(nèi)形成具有良好機(jī)械固位作用的樹(shù)脂突，從而無(wú)法獲得與正常牙本質(zhì)同樣的粘接強(qiáng)度。另外，楔狀缺損暴露牙本質(zhì)小管較深，多數(shù)就診患者已有冷熱酸痛不適，傳統(tǒng)高速渦輪手機(jī)制備固位洞型時(shí)會(huì)加重患者酸痛不適，甚至出現(xiàn)難以忍受的疼痛，增加牙科恐懼癥的發(fā)生率，而激光脫敏以其作用迅速、療效強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于臨床治療楔狀缺損，其即刻及遠(yuǎn)期效果均好于傳統(tǒng)方法[6]。

波長(zhǎng)為2940 nm的Er：YAG激光在牙科領(lǐng)域的應(yīng)用早在1997年就通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，經(jīng)過(guò)20余年的不斷發(fā)展和改進(jìn)，日漸應(yīng)用成熟和廣泛。鉺激光能切割牙體硬組織及軟組織，其工作原理是手柄前端霧化區(qū)產(chǎn)生的水霧被激光賦以能量，形成具有強(qiáng)大動(dòng)能的超高能量水分子，能量在距激光頭頂端1～2 mm的反應(yīng)區(qū)內(nèi)釋放，向外高速噴射形成微爆，達(dá)到切割、瓦解病損組織的目的。再次凝結(jié)成水滴帶走熱量及組織的碎屑，從而將組織的切割、冷卻和清潔功能合三為一。其具有操作過(guò)程無(wú)振動(dòng)、無(wú)噪音，可以安全、精確、快速地切割口腔軟硬組織不會(huì)引起鄰近組織溫度的升高，對(duì)牙髓牙周組織無(wú)不良影響，水及口腔分泌物等不會(huì)飛濺，具有使患者恐懼疼痛感降低，減少交叉感染等優(yōu)點(diǎn)[7,8]。而相比之下，傳統(tǒng)渦輪手機(jī)去齲備洞時(shí)易產(chǎn)生強(qiáng)烈的噪音，操作時(shí)產(chǎn)生大量的熱對(duì)牙髓形成有害的刺激，飛濺的水霧狀液體極易造成污染擴(kuò)散，且備洞后的牙本質(zhì)表面有玷污層，牙本質(zhì)小管口形態(tài)模糊且未開(kāi)放有劃痕 。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)渦輪機(jī)備固位型過(guò)程中刺激痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯高于激光制備組，另外，樹(shù)脂修復(fù)后粘接效果激光組6個(gè)月和12個(gè)月的保存率分別為98.9%和96.7%，明顯高于傳統(tǒng)高速手機(jī)制備組89.4%和83.1%。表明激光楔狀缺損預(yù)備效果優(yōu)于高速手機(jī)組，而且具有微創(chuàng)、無(wú)痛的良好效果，極大提高了患者牙科治療的的舒適程度。

Er：YAG激光提高了修復(fù)體的保存率，這與其作用特點(diǎn)有關(guān)。其制備的洞形是不規(guī)則的內(nèi)壁點(diǎn)坑狀，極大增加了微固位作用，不僅能有效去除齲壞牙體硬組織，且不會(huì)產(chǎn)生熔融炭化及裂紋。蝕刻牙本質(zhì)時(shí)無(wú)脫礦作用，牙本質(zhì)小管開(kāi)口也無(wú)擴(kuò)大，從而形成密集長(zhǎng)圓柱狀樹(shù)脂突，增加了樹(shù)脂的粘接力。而高速手機(jī)制備楔狀缺損洞形中會(huì)形成玷污層，這是由手機(jī)備洞時(shí)切割的牙本質(zhì)微屑、變性有機(jī)物、小管溢出液唾液及一些微生物混合在鉆磨壓力下黏附于洞壁面而形成的，其表面自由能低、親水性，因而不利于修復(fù)體與洞壁的密合，是產(chǎn)生充填體與牙體間微滲漏的重要途徑，導(dǎo)致修復(fù)體邊緣著色及繼發(fā)齲形成[9]。而且，Er：YAG激光這種刻蝕作用對(duì)牙髓的溫度影響很小，有研究發(fā)現(xiàn)鉺激光備洞牙髓溫度上升不超過(guò)5.5 ℃，明顯低于高速渦輪機(jī)組[10]。Krmek等[11]研究報(bào)道，使用短脈沖鉺激光切割牙釉質(zhì)時(shí)牙髓溫度最多上升1.9 ℃，而切割牙本質(zhì)時(shí)牙髓溫度上升只有0.7 ℃。這很好解釋了本研究中激光組較渦輪機(jī)組明顯減少術(shù)中和術(shù)后的刺激作用。

本研究還表明，兩組制備楔狀缺損的固位洞形對(duì)修復(fù)體與牙體邊緣適合性、邊緣著色及繼發(fā)齲無(wú)顯著差別，這可能與粘接劑及粘接力有關(guān)。本研究中兩組均采用同一種粘接系統(tǒng)，所有操作由同一人完成，盡可能減少粘接過(guò)程中因隔濕、干燥等環(huán)節(jié)干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素。另外，對(duì)修復(fù)體與牙齒界面進(jìn)行修整和拋光，使修復(fù)體表面形成一致、連續(xù)光滑的一體，以減少修復(fù)體側(cè)向受力，消除影響修復(fù)體固位的因素，兩者界面不平整、不光滑，則容易受到側(cè)向外力，導(dǎo)致修復(fù)體間隙增大、脫落、松動(dòng)導(dǎo)致修復(fù)體邊緣也易著色或形成繼發(fā)齲[12]。

本研究對(duì)Er：YAG激光及高速渦輪手機(jī)對(duì)楔狀缺損表面形態(tài)、力學(xué)性能影響有待于進(jìn)一步研究。此外治療楔狀缺損的臨床效果，還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪與觀察。

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(2014-05-29收稿 2014-06-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

The Effect Comparasion between the Pulse Er:YAG Laser and the Conventional Turbine High-speed Dental Bur to the Remedy of Teeth Wedge-shaped Defect

FAN Wei1and HE Huixia2.

1.Department of Stomatology, Anhui Provincial Corps Hospital， Chinese People’s Armed Police Forces，Hefei 230061，China；2.Department of Stomatology, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853,China

Objective To compare the effects of Er: YAG laser and conventional high-speed burr in treatment of wedge-shaped tooth defects and to evaluate its applicability and reliability. Methods 382 bilateral multiple teeth with wedge-shaped defects in 85 patients were randomly divided into two groups with 191 teeth in each: laser group and the turbine burr group. At least two teeth of one side in all patients were irradiated by pulsed Er: YAG laser with doses of 300 mj, 20 Hz. Meanwhile, the caries cavities on the contralateral were prepared by high-speed burr. Then the prepared caries defects in both groups were filled with composite resin. Subsequently, the clinical effects were evaluated based on several clinical indications including retention rate of fillings, edges staining, secondary caries after 1 week, 1 month, 6 months and 12 months. Results The Intraoperative pain rate during operation in laser group (32/191) was significantly lower than that in turbine burr group(143/191). There were 35 teeth and 12 teeth in the laser group respectively suffered from sharp pain stimulated by cold or hot water. On the contrary, the rates of stimulated pain in the turbine burr group were 83 teeth and 44 teeth respectively. There was a significant difference between these two groups. After 6 months and 12 months, the preserving rate in laser group was significantly higher than that in turbine burr group. However, No significant differences were found in the incidence rates of margins sealed, edge stained and the incidence of secondary caries. Conclusions Compared with the turbine burr group, the laser group shows comparatively lower incidence of pain during the treatment and a higher preserving rate of filling materials. The laser group also has lower intraoperative pain. 300 mJ, 20 Hz Er: YAG laser treatment has the advantages of painless, safe and efficient remedy of tooth wedge-shaped defects.

pulse; Er: YAG laser; wedge shaped defects; painless

范 偉,碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:fanweiwjx@gmail.com

1.230061合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院南區(qū)院辦，2.1000853北京，解放軍總醫(yī)院口腔科

賀慧霞，E-mail: xiahuih-203@163.com

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