謝南麗，孫巖峰，王 軍，劉紅艷，苗麗霞，袁海蓮，李彥珊，張向蘭，楊新吉，劉秋玲

腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診療中的價(jià)值

謝南麗1，2，孫巖峰2，王 軍2，劉紅艷2，苗麗霞2，袁海蓮2，李彥珊2，張向蘭2，楊新吉3，劉秋玲2

目的 探討腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)診療中的價(jià)值。方法 回顧性分析2010-05至2014-06武警總醫(yī)院兒科經(jīng)臨床確診且資料完整的RB患者125例的CSF細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查(cytomorphology，CM)和免疫流式細(xì)胞術(shù)(flowcytometry，F(xiàn)C)結(jié)果，并與其臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行對(duì)比分析，以總結(jié)CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查在RB患者診治中的價(jià)值。結(jié)果 125例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中，治療前首次CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的是24例。首次CSF檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者比未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者平均生存時(shí)間明顯縮短(6.4個(gè)月vs16.0個(gè)月，P<0.05)，且病死率明顯升高(P<0.05)；治療前影像學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移的患者比僅CSF發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者平均生存時(shí)間明顯縮短(3.3個(gè)月vs8.6個(gè)月，P=0.021)，但病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100%vs81%，P=0.19)；腦脊液FC比CM檢測(cè)敏感性好(P<0.001)。結(jié)論 RB易發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移且危及患者生命，CSF的腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的重要手段，聯(lián)合應(yīng)用CM與FC有效提高CSF中腫瘤細(xì)胞的檢出率。針對(duì)CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者，應(yīng)在全身系統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上，增加鞘內(nèi)化療以降低這部分患者的病死率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；腦脊液；腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查；診療價(jià)值

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 (retinoblastoma，RB)是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是主要轉(zhuǎn)移部位，一旦發(fā)生病死率極高[1,2]。盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移病灶，早期治療，是延長(zhǎng)患者生存期的重要前提。CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查是診斷腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的重要手段之一，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷、復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)，是否進(jìn)行椎管內(nèi)化療及其療效評(píng)估提供客觀依據(jù)。CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查在RB診療中的作用，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究總結(jié)分析了武警總醫(yī)院兒科住院的125例經(jīng)臨床確診且資料完整的RB患者的CM和FC結(jié)果，以探討CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查在RB診治中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2010-05至2014-09經(jīng)臨床確診且資料完整的125例RB患者資料。其中男72例(58%)，女53例(42%)，男女比例為1.3∶1；單眼75例(60%)，雙眼50例(40%)；發(fā)病年齡1～94個(gè)月，中位年齡19個(gè)月。全部患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、眼眶增強(qiáng)CT/MRI、神經(jīng)烯醇化酶檢查臨床確診，行手術(shù)治療的患者進(jìn)行術(shù)后病理診斷。經(jīng)腰椎穿刺、骨髓穿刺、脊髓或頭顱MRI、全身骨掃結(jié)果進(jìn)行分期。分期標(biāo)準(zhǔn)：眼內(nèi)分期采用IIRC法[3]；術(shù)后病理顯示，腫瘤已侵犯球外視神經(jīng)、篩板及視神經(jīng)斷端或CT/MRI等影像學(xué)檢查腫瘤已侵犯眼球球外視為眼外期；CT/MRI檢查、CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、全身骨掃描檢查提示，遠(yuǎn)處組織或器官受累均視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期。分期為眼內(nèi)D期、E期、眼外期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期的患者以及復(fù)發(fā)RB患者均視為晚期患者。疾病分期以一只眼納入統(tǒng)計(jì)，雙眼發(fā)病者以分期較重眼納入。依據(jù)入院后評(píng)估，各個(gè)患者的分期：A-C期(n=0)，D期(n=42)，E期(n=30)，眼外期(n=29)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期(n=24)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷或臨床診斷明確的初治RB患者；(2)均已結(jié)束臨床治療；(3)均按要求進(jìn)行隨訪(fǎng)；(4)病歷資料完整(包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料)；(5)治療前同時(shí)行腦脊液檢查；(6)患者監(jiān)護(hù)人自愿簽署腰椎穿刺知情同意書(shū)。

1.2 方法 根據(jù)分期不同確定治療方案。所有患者均應(yīng)用VEC方案化療(長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2,第1 d；依托泊苷150 mg/m2,第1、3 d；卡鉑560 mg/m2,第1 d)。眼內(nèi)期眼內(nèi)A-C期給予4～6個(gè)化療聯(lián)合眼動(dòng)脈化療；眼內(nèi)D、E期給予6～8個(gè)療程化療，化療后腫瘤無(wú)明顯變化或視力喪失的眼內(nèi)期患者，建議進(jìn)行眼球摘除；眼外期患者全身化療延長(zhǎng)至9～12個(gè)療程，聯(lián)合眼眶剜除術(shù)和(或)眼眶外射療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期患者延長(zhǎng)全身化療療程至12個(gè)。

針對(duì)晚期患者，全身化療同時(shí)聯(lián)合椎管內(nèi)注射化療藥物(鞘內(nèi)化療)，每療程化療第1天及停藥前行腰椎穿刺、鞘內(nèi)注藥、CSF檢查(CSF常規(guī)、生化、濃縮查腫瘤細(xì)胞及免疫流式檢查)。鞘內(nèi)注藥的療程依據(jù)分期不同分期全身化療療程而定，化療藥物為地塞米松、甲氨蝶呤。具體方案：(1)年齡小于12個(gè)月,甲氨蝶呤5 mg，地塞米松2 mg；(2)12～24個(gè)月，甲氨蝶呤7.5 mg，地塞米松2 mg；(3)24～36個(gè)月，甲氨蝶呤10 mg，地塞米松5 mg；(4)大于36個(gè)月，甲氨蝶呤12.5 mg，地塞米松5 mg。

1.3 檢查方法

1.3.1 腰椎穿剌 腰椎穿刺前，與家長(zhǎng)充分溝通取得同意，并簽署腰椎穿刺知情同意書(shū)。腰椎穿刺操作方法：通常取彎腰側(cè)臥位，自L(fǎng)2-S1(以L(fǎng)3-4為主)椎間隙穿刺。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直脊柱的方向緩慢刺入，兒童進(jìn)針為2～4 cm，當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失，此時(shí)將針芯緩慢抽出(嚴(yán)防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，即可見(jiàn)腦脊液流出，如無(wú)腦脊液流出，輕輕捻動(dòng)穿刺針柄或稍改變方向及深度即可；如檢測(cè)顱壓可將提前準(zhǔn)備好的測(cè)壓管測(cè)量壓力，隨后收集腦脊液5 ml分別送檢CM檢查1 ml、FC檢查2 ml、CSF常規(guī)及生化檢測(cè)各1 ml。操作完畢后，將針芯重新插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1～2 min，覆蓋消毒紗布，用膠布固定后安返病房，囑咐患者去枕平臥4～6 h，避免引起術(shù)后低顱壓頭痛。顱高壓患者穿刺前甘露醇降低顱內(nèi)壓再進(jìn)行穿刺。

1.3.2 腦脊液檢查 (1)CM檢查：收集新鮮CSF后，2 h以?xún)?nèi)用自然沉淀法制片，待玻片自然干燥后行瑞式-吉姆薩復(fù)合染色法染色，15 min后沖洗，在低倍鏡、油鏡下逐個(gè)的辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)并進(jìn)行顯微鏡照相；根據(jù)細(xì)胞形態(tài)可發(fā)現(xiàn)RB腫瘤細(xì)胞(如圖1)。(2)FC檢查：采用單克隆抗體四色直接免疫熒光素( FITC/PE/ PerCP /APC) 標(biāo)記法。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相關(guān)的免疫表型是流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)腦脊液腫瘤細(xì)胞的基礎(chǔ)。對(duì)進(jìn)行過(guò)單克隆抗體熒光素標(biāo)記的腦脊液標(biāo)本，流式細(xì)胞術(shù)分析細(xì)胞免疫表型。所用抗體組合: CD4 FITC/ CD3 PE /CD45 Per CP/ CD19 APC，CD9 FITC/ CD81 PE /CD45 Per CP/ CD56 APC，CD99 FITC/ HLA-ABC PE /CD45 Per CP/ CD56 APC，HLA-DR/FITC CD64 PE /CD45 Per CP / CD14 APC。2 ml新鮮CSF離心沉淀后棄上清液再進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢測(cè)，所有患者均行CD45單克隆抗體標(biāo)記。將沉淀的細(xì)胞分裝到3支小試管內(nèi)，然后將選定的單克隆抗體，各取20 μl加入到試管中，室溫避光反應(yīng)15 min 后，加PBS 至1 ml，上流式細(xì)胞儀檢測(cè)，流式細(xì)胞儀型號(hào)為FACS Calibur，檢測(cè)前常規(guī)進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)和熒光補(bǔ)償，選淋巴細(xì)胞群為被測(cè)細(xì)胞(既設(shè)門(mén))，每次計(jì)數(shù)在106以上。當(dāng)出現(xiàn)CD45-，或以下任何情況時(shí)：CD56+/ CD45-/CD81+，CD56+/ CD45-/CD81+/CD9+免疫表型時(shí)，判斷CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞(以上抗體及流式細(xì)胞儀均購(gòu)自Becton Dickinson公司)。

圖1 RB腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)形態(tài)圖(W-G，光鏡，×40倍)

A.瘤細(xì)胞呈大小不等的團(tuán)塊狀，瘤細(xì)胞胞核不規(guī)則、圓形或橢圓形，核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁0～1個(gè)，少數(shù)細(xì)胞間空泡；胞漿染藍(lán)色，融合一片； B.可見(jiàn)單個(gè)散在分布的癌細(xì)胞，常有胞體增大、胞核增大，形狀似原始樣細(xì)胞，胞質(zhì)比例失調(diào)，胞漿量多，著色深藍(lán)色

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者從患病后經(jīng)我院開(kāi)始規(guī)律治療到2014年12月為隨診時(shí)間。每例患者建立隨訪(fǎng)檔案，治療終止后第1年每1個(gè)月復(fù)查1次，連續(xù)3次；后每3個(gè)月復(fù)查1次，連續(xù)3次；第2年每6個(gè)月復(fù)查1次，連續(xù)3次，逐步延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目包括眼眶或頭顱CT/MRI、全脊柱MRI檢查，對(duì)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者還需增加CSF常規(guī)、生化、濃縮查腫瘤細(xì)胞、免疫流式檢查。

1.5 CSF檢查與臨床預(yù)后評(píng)價(jià) (1) CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞患者的發(fā)生率、病死率、復(fù)發(fā)率；(2)首次CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者與首次CSF中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者進(jìn)行對(duì)比，觀察病死率、生存時(shí)間之間的差異，繪制兩組患者的生存曲線(xiàn)；(3)首次CSF檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者與治療過(guò)程中復(fù)查CSF時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者進(jìn)行對(duì)比，觀察治療后復(fù)發(fā)率、病死率之間的差異；(4)顱腦和或脊髓膜影像學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移的患者與無(wú)影像學(xué)異常僅CSF發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者比較，觀察病死率、生存時(shí)間之間的差異，繪制兩組患者的生存曲線(xiàn)；(5)比較細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查與流式細(xì)胞術(shù)檢查的檢靈敏性、特異性，比較兩種檢查的一致性分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。不同組別的復(fù)發(fā)率、病死率采用χ2檢驗(yàn)及Finder確切概率分析比較。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，比較不同組別生存差異運(yùn)用Log-Rank檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷結(jié)果 采用CM對(duì)125例初診RB患者首次CSF標(biāo)本進(jìn)行檢查，30例(30/125，24%)患者最終證實(shí)發(fā)生CSF轉(zhuǎn)移。其中24例中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者系首次CSF檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，另外6例系治療過(guò)程中復(fù)查CSF時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。16例(16/24，66.7%)患者治療前CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且腦脊髓影像學(xué)無(wú)異常。14例(14/30，46.7%)患者同時(shí)伴有顱腦和或腦脊膜MRI/CT影像學(xué)異常，包括腦脊膜轉(zhuǎn)移9例，顱腦轉(zhuǎn)移5例，6例(6/30，20.0%)患者存在頭疼、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癥狀。隨訪(fǎng)時(shí)間2～54個(gè)月，平均隨訪(fǎng)13個(gè)月。30例中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者中27例(27/30，90%)患者死亡，平均生存時(shí)間5個(gè)月(2～24個(gè)月)，3例CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者經(jīng)治療后無(wú)復(fù)發(fā)或死亡，截至隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)分別存活17個(gè)月、22個(gè)月、24個(gè)月。

2.2 首次CSF腫瘤細(xì)胞檢查與預(yù)后 24例首次CSF檢查中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者中22例(22/24，91.7%)死亡，平均生存時(shí)間5個(gè)月(2～24個(gè)月)，余2例(2/24，8.3%)(無(wú)病存活患者，截止至隨訪(fǎng)結(jié)束已存活22個(gè)月、24個(gè)月。101例首次CSF陰性的患者中有6例(6/101，5.9%)(D、E期各1例，眼外期4例)在2～6個(gè)療程化療前復(fù)查發(fā)現(xiàn)CSF發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，復(fù)查MRI示：腦脊髓膜見(jiàn)異常信號(hào)影，其中5例平均生存5.2個(gè)月(5～13個(gè)月)后死亡，1例病情穩(wěn)定，存活17個(gè)月。首次CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞患者病死率91.7%，平均生存時(shí)間為6.4個(gè)月(2～24個(gè)月)，首次CSF中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的病死率5.0%，平均生存時(shí)間16個(gè)月(2～54個(gè)月)，兩組之間生存時(shí)間和病死率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖2)。30例CSF檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者經(jīng)治療后21例復(fù)查CSF轉(zhuǎn)陰(17例在首次CSF檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞和4例首次CSF未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞患者)；余9例治療2～5個(gè)療程后CSF未消失,均病情進(jìn)展死亡。2例首次CSF檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞患者和1例治療過(guò)程復(fù)查CSF發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者經(jīng)治療后無(wú)復(fù)發(fā)死亡，無(wú)病存活，治療結(jié)束后6個(gè)月、1年分別復(fù)查CSF細(xì)胞學(xué)檢查，均陰性；余18例(18/21，85.7%)在治療過(guò)程中CSF再次發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，頭顱或脊柱MRI可見(jiàn)顱內(nèi)或腦脊膜異常信號(hào)影，并出現(xiàn)嘔吐、抽搐、意識(shí)喪失、癱瘓等癥狀，最終搶救無(wú)效死亡。首次CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞患者復(fù)發(fā)率88.2%(15/17)，首次CSF未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞但進(jìn)展轉(zhuǎn)移患者復(fù)發(fā)率75.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.48)。

圖2 首次CSF(+/-)患者生存曲線(xiàn)

圖3 影像學(xué)組與腦脊液組生存曲線(xiàn)

2.3 影像學(xué)檢查與預(yù)后關(guān)系 24例首次CSF檢查中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞患者中有8例在治療前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，均復(fù)發(fā)死亡，其中16例腦脊髓影像學(xué)無(wú)異常的患者均通過(guò)CSF檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移，其中3例無(wú)病存活，余13例治療后死亡。影像學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移患者(影像學(xué)組)患者病死率100%(8/8)，平均生存時(shí)間3.3個(gè)月(2～7個(gè)月)，腦脊髓影像學(xué)無(wú)特異僅CSF細(xì)胞學(xué)查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞(CSF組)病死率81.3%(13/16)，平均生存時(shí)間為8.6個(gè)月(2～24個(gè)月)，兩組之間生存時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)，兩組病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.19，圖3)。

2.4 流式細(xì)胞術(shù)與腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查的診斷價(jià)值 125例中61例的首次腦脊液CM同時(shí)進(jìn)行FC檢查，30例在CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，其中FC陽(yáng)性7例，CM陽(yáng)性12例，F(xiàn)C與CM同時(shí)陽(yáng)性11例。首次腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查診斷結(jié)果：13例(13/61，21.3%)為陽(yáng)性，48例(48/61，78.6%)為陰性。13例細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性病例，其中11例被最終流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果和臨床診斷證實(shí)腦脊液轉(zhuǎn)移。8例發(fā)生腦脊液轉(zhuǎn)移的患者首次細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查未能檢測(cè)出腫瘤細(xì)胞，但在隨訪(fǎng)觀察期間腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，確診轉(zhuǎn)移。首次腦脊液流式細(xì)胞術(shù)檢查診斷結(jié)果：18例(18/61，29.5%)為陽(yáng)性，43例(43/61，70.4%)為陰性。18例陽(yáng)性病例中17例(17/18，94.5%)被臨床診斷證實(shí)腦脊液轉(zhuǎn)移，僅1例(1/18，5.5%)為假陽(yáng)性。43例陰性病例中2例被診斷發(fā)生中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，證實(shí)此2例(2/43，5%)為假陰性。19例RB患者最終被確診腦脊液轉(zhuǎn)移，17例(17/19，89.5%)首次腦脊液流式細(xì)胞術(shù)檢查陽(yáng)性。52例RB患者CSF標(biāo)本兩項(xiàng)檢查結(jié)果一致，11例CM與FC均為陽(yáng)性，41例CM與FC均為陰性；余9例CSF兩項(xiàng)檢查結(jié)果不一致，2例CM陽(yáng)性但FC陰性，7例FC陽(yáng)性胞但CM陰性。細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查與流式細(xì)胞術(shù)檢查的靈敏性分別為58%和90%，特異性分別為95%和98%，比較兩種檢查的一致性分析，Kappa值為0.699，P<0.001。

3 討 論

自1963年Reese和Ellsworth[4]首次倡導(dǎo)所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者發(fā)病初期進(jìn)行腰椎穿刺，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況，以明確疾病分期，指導(dǎo)治療。但近幾年，一些研究機(jī)構(gòu)提出并非所有RB患者都應(yīng)實(shí)施腰椎穿刺及腦脊液檢查。首先，腰椎穿刺作為一種有創(chuàng)檢查，給家屬及患者帶來(lái)極大精神壓力；再者，RB發(fā)生CSF轉(zhuǎn)移率為2.0%～4.5%[5]，發(fā)生率相對(duì)較低；其次，CSF檢查結(jié)果陽(yáng)性率僅3.1%[6]。因此，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家建議腰椎穿刺不作為所有RB患者的常規(guī)檢查，建議針對(duì)眼摘后病理高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行該項(xiàng)檢查[6-8]。

本研究自2010-05以來(lái)對(duì)所有入院的RB患者進(jìn)行常規(guī)腰椎穿刺及腦脊液檢查，腦脊液轉(zhuǎn)移率24%，發(fā)達(dá)國(guó)家腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率僅為7%[5]，本組腦脊液轉(zhuǎn)移率明顯增高，這與我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)醫(yī)療條件巨大差異，晚期病例多相關(guān)。其他發(fā)展中國(guó)家發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如土耳其Ozdemir等[9]報(bào)道，在91例RB患者中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)20.9%；Gunduz等[10]報(bào)道，在192例RB患者中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率達(dá)10%。由此可見(jiàn)，發(fā)展中國(guó)家RB發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移并非少見(jiàn)。本研究中，80%的中樞轉(zhuǎn)移患者系首次腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，證實(shí)了腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查可早期診斷腦脊液轉(zhuǎn)移，必須作為我國(guó)所有RB患者常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目。

本研究發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，其病死率為90%，首次CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者中病死率達(dá)91.7%，明顯高于首次CSF檢查陰性的患者(病死率5%)，證明RB一旦發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移致死率極高。目前，對(duì)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移后的惡性腫瘤患者多采取姑息治療，治療方法包括全身化療、鞘內(nèi)注藥治療、局部放放射治療以及外科腦室-腹腔分流術(shù)等。椎管內(nèi)化療藥物注射已成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的主要治療方法。但鞘內(nèi)化療藥物選擇性極少，目前RB的鞘注藥物及劑量多采用預(yù)防、治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的方案，使用藥物為甲氨蝶呤、地塞米松[11]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，腦膜轉(zhuǎn)移癌患者，如未經(jīng)治療，通常死于進(jìn)展性腦功能障礙，平均生存期僅為4～6周。本組CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞患者，積極開(kāi)展全身化療聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，延長(zhǎng)治療療程，有3例無(wú)病存活17個(gè)月以上，27例治療后死亡，平均生存期5個(gè)月。研究中，盡管全身化療基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，延長(zhǎng)治療療程，生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率、病死率降低，但患者復(fù)發(fā)率(88.2%)、停藥后病死率(85.7%)未明顯改善。由于且全腦、全脊髓放療治療易導(dǎo)致骨髓抑制、誘發(fā)第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，外照射治療不作為治療RB的首選，但目前仍是RB化療失敗后挽救治療的重要手段，可采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或質(zhì)子放療獲得更好靶區(qū)適形，進(jìn)一步減少正常組織的照射劑量，顱內(nèi)神經(jīng)病變癥狀的患者進(jìn)行累計(jì)區(qū)域放療。為了進(jìn)一步提高這部分中樞轉(zhuǎn)移患者生存率，是否對(duì)CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者早期進(jìn)行局部或全脊柱外放療仍值得商榷。

本研究發(fā)現(xiàn)，66.7%的患者治療前無(wú)影像學(xué)異常，僅CSF發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞者存活率達(dá)18.7%，平均生存期延長(zhǎng)至8.6個(gè)月，生存率及生存期明顯高于影像學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移患者。研究顯示，由于腫瘤細(xì)胞主要沿神經(jīng)或血管浸潤(rùn)，在轉(zhuǎn)移過(guò)程中并不一定形成實(shí)質(zhì)性腫塊，影像學(xué)難以早期診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及顱腦及腦脊膜影像學(xué)改變的早期轉(zhuǎn)移患者提供客觀診斷依據(jù)，早期進(jìn)行干預(yù)治療，提高存活率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。CSF細(xì)胞學(xué)檢查可作為早期診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的重要手段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生影像學(xué)改變提示已處于轉(zhuǎn)移終末期，提示預(yù)后不佳。

盡管細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查具有經(jīng)濟(jì)、快捷、操作簡(jiǎn)易等優(yōu)點(diǎn)，可臨床廣泛推廣，但由于受標(biāo)本收集、涂片等多步驟及主觀因素的限制，CSF腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查可能造成對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移診斷的延誤。隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)不斷改進(jìn)，近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，采用免疫流式細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)CSF標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移早期診斷發(fā)揮重要作用[13，14]。筆者采用流式細(xì)胞術(shù)聯(lián)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)61例初治RB患者腦脊液進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)流式細(xì)胞術(shù)作為腦脊液轉(zhuǎn)移診斷和預(yù)后判斷的臨床意義，結(jié)果表明，流式細(xì)胞術(shù)對(duì)腦脊液轉(zhuǎn)移診斷的靈敏性為90%，細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)腦脊液轉(zhuǎn)移診斷的敏感性?xún)H為58%。Shen等[15]對(duì)103例兒童漿膜腔積液進(jìn)行分析，證實(shí)流式細(xì)胞術(shù)比細(xì)胞形態(tài)學(xué)對(duì)積液的腫瘤診斷靈敏，兩者敏感性分別為87.8%和61%。與我們的研究結(jié)果相近。CSF檢查過(guò)程中聯(lián)合免疫流式細(xì)胞學(xué)，可提高CSF檢查的準(zhǔn)確性。

RB易早期發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，病死率極高，入院患者應(yīng)常規(guī)開(kāi)展CSF細(xì)胞學(xué)檢查。聯(lián)合應(yīng)用CM與FC可有效提高CSF中腫瘤細(xì)胞的檢出率。針對(duì)CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的患者，應(yīng)在全身系統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上，增加鞘內(nèi)化療以降低這部分患者的病死率、復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但對(duì)這部分患者的病死率仍未有明顯改善，是否對(duì)早期進(jìn)行局部或全脊柱外放療仍值得商榷。

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(2015-02-15收稿 2015-05-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Value of cerebrospinal fluid cytology examination in diagnosis and treatment of children retinoblastoma

XIE Nanli1，2, SUN Yanfeng2,WANG Jun2, LIU Hongyan2, MIAO Lixia2, YUAN Hailian2, LI Yanshan2, ZHANG Xianglan2, YANG Xinji3, and LIU Qiuling2.

1.Graduate Division, Liaoning Medical University, Jinzhou 121001，China；2. Department of Pediatrics, 3. Department of Orbital Disease Research Institute, the General Hospital of the Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To study the application value of cerebrospinal fluid (CSF) cytology examination in diagnosis and treatment of retinoblastoma. Methods We reviewed the results of CSF cytology examination by cytomorphology (CM) and flow cytometry (FC) for detecting early metastasis of retinoblastoma (RB) during July 2011 to July 2014. 125 cases of CSF cytology examination and prognosis were retrospectively analyzed. Results 125 CSF samples from 125 newly diagnosed RB patients were detected by CM before treatment,24 patients had a positive first sample by initial cytology examination. Patients with positive CSF samples by cytology examination tended to a poorer prognosis than patients with negative first sample. At the time of diagnosis, patients with imaging change of nervous system metastasis tended to a poor survival than patients with positive cytology only at initial samples, mean survival time (3.3 monthsvs8.6 months,P=0.021); mortality rate (100%vs81%,P=0.19). FC retained significantly more sensitivity than that of CM (sensitivity 90%vs58%，P<0.01).Conclusions Diagnosis of RB involving CSF with application of CM and FC can improve the detection rate.Havenmore intensive chemotherapy (including system and intrathecal chemotherapy) immediately after diagnosis might be beneficial for timely treating and it also prolonged these patients’ survival.

retinoblastoma; cerebrospinal fluid;cytology examination;diagnosis and treatment

首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(Z121107001012055)

謝南麗，碩士研究生，E-mail：18618201968@163.com

1.121001 錦州，遼寧醫(yī)學(xué)院研究生院；100039 北京，武警總醫(yī)院：2.兒科，3.眼眶病研究所

劉秋玲，E-mail:wj670@vip.sina.com

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