張曉琳，楊 丹

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

自擬消腫湯治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床觀察

張曉琳1，楊 丹2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

乳腺癌術(shù)后；上肢水腫；健脾；利水

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率明顯上升，并呈年輕化傾向。現(xiàn)在我國(guó)乳腺癌患者主要仍采取標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)和改良根治術(shù)治療，在手術(shù)過(guò)程中，需要進(jìn)行乳腺的切除和腋窩淋巴結(jié)的清掃，因手術(shù)操作及術(shù)前術(shù)后多種原因常引起不同比例的并發(fā)癥，影響了患者的預(yù)后。其臨床較為多發(fā)的并發(fā)癥之一是術(shù)后患側(cè)上肢程度不等的水腫及活動(dòng)障礙，極少數(shù)的水腫可自行消除，但絕大部分不會(huì)自行消除，嚴(yán)重地影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量?，F(xiàn)臨床上針對(duì)術(shù)后上肢水腫廣泛使用彈力繃帶加壓包扎，但療效不甚理想。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫屬于中醫(yī)“水腫”范疇，中醫(yī)藥治療該病的療效日益突出，導(dǎo)師張曉琳教授從醫(yī)30余年，在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)辨證論治，臨床應(yīng)用自擬消腫湯治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源和分組 觀察病例為選取2013年10月—2014年10月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)外科門(mén)診并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者48例。入選條件：(1)原發(fā)性乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)上肢水腫者；(2)年齡在25～65歲的女性；(4)治療前心、肝、腎、骨髓功能正常者；(4)無(wú)明顯合并癥者；(5)有客觀可測(cè)量的觀察指標(biāo)者；(6)近1個(gè)月未曾行其他治療者；(7)知情同意者。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，治療組24例，對(duì)照組24例。治療組平均年齡為50.21歲，對(duì)照組平均年齡為48.71歲，2組病程均在3個(gè)月～1 a不等，且2組在年齡、疼痛程度、水腫程度、病程長(zhǎng)短等方面比較P>0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《乳腺癌綜合診療學(xué)》確診及判斷分級(jí)[1]，患肢水腫程度分為3級(jí)，分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3 cm以下，水腫只累及上臂背側(cè)，多限于上臂近端，無(wú)明顯自我感覺(jué)，加壓時(shí)呈現(xiàn)凹陷性水腫，抬高時(shí)消退，對(duì)生活無(wú)影響。(2)中度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背，患者有沉重感，運(yùn)動(dòng)功能受限，皮膚改變，指甲改變等。(3)重度水腫，患側(cè)上肢周徑較健側(cè)粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個(gè)上肢包括手指，呈橡皮種，皮膚極度增厚，伴有巨大褶皺，使患者整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。

1.3 上肢水腫的測(cè)量方法[2]上臂圍應(yīng)測(cè)量肩峰與鷹嘴直接的中點(diǎn)部位；前臂圍應(yīng)測(cè)量鷹嘴及撓骨莖突之間的中點(diǎn)部位。

2 治療方法

2.1 治療組 給予口服中藥湯劑——自擬方劑“消腫湯”，組成如下：北芪40 g，黨參20 g，山藥25 g，炒白術(shù)25 g，薏苡仁30 g，茯苓皮20 g，豬苓15 g，大腹皮10 g，防己10 g，白扁豆10 g，伸筋草10 g，萆薢10 g，土茯苓10 g。加減：五心煩熱、盜汗者，加女貞子10 g，五味子10 g，浮小麥10 g；上肢紅腫熱痛者，加紫花地丁10 g，白花蛇舌草10 g，蒲公英10 g，黃柏10 g；不寐多夢(mèng)者，加炒酸棗仁25 g，首烏藤20 g，合歡花10 g；心煩易怒，乳房疼痛者，加郁金15 g，柴胡15 g，白芍15 g，玫瑰花10 g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院煎藥室煎藥，1劑藥煎成2袋，150 mL/袋，分別于每日早晚飯后30 min溫服。1個(gè)月為1療程，共服藥2個(gè)療程。服藥期間忌辛辣生冷海鮮，月經(jīng)期停藥。

2.2 對(duì)照組 采用愛(ài)脈朗(地奧司明片)國(guó)藥準(zhǔn)字J20100043，法國(guó)施維雅藥廠，規(guī)格：500 mg*20片/盒。每日2片口服。

2.3 療程 治療組與對(duì)照組均治療2個(gè)月后觀察療效。

2.4 觀察指標(biāo) 測(cè)量患者上肢腫脹情況，觀察患者患側(cè)上肢活動(dòng)度的變化，詢(xún)問(wèn)患者其他伴隨癥狀的變化。分別為治療前和治療后；統(tǒng)計(jì)2組治療的總有效率。

3 統(tǒng)計(jì)方法

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患肢腫脹完全消退或減輕1個(gè)級(jí)度以上；有效：患肢腫脹減輕，但未達(dá)一個(gè)級(jí)度；無(wú)效：腫脹未改善或加重。

4.2 治療結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 2組治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹療效的比較 n(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

5 醫(yī)案舉例

呂某，女，50歲，2013年11月5日初診。主訴：右臂腫脹疼痛并活動(dòng)受限。患者于3個(gè)月前行右乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后10余天右臂發(fā)生腫脹，熱敷按摩均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。查：右乳缺如，右上肢從肩至手指腫脹，右側(cè)上臂中點(diǎn)比左側(cè)增粗約6cn，右手背腫甚，無(wú)法用力握拳，右上肢活動(dòng)受限，不能抬舉，按之凹陷，患肢不熱。患者伴有食欲不振，疲勞乏力，失眠多夢(mèng)，腰酸，大便溏，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后上肢水腫；中醫(yī)診斷：水腫(脾腎兩虛，水濕凝聚)。治療應(yīng)健脾利水、益氣通絡(luò)。予以消腫湯加減，藥用：北芪40 g，黨參20 g，炒白術(shù)25 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，茯苓皮20 g，豬苓15 g，大腹皮10 g，防己10 g，白扁豆10 g，伸筋草10 g，炒酸棗仁25 g，合歡花15 g，首烏藤30 g，神曲10 g。日1劑。14 d后復(fù)診，手臂腫脹減輕，患者自述睡眠好，食欲好，患肢偶有疼痛。酌情減合歡花、首烏藤，加元胡15 g，雞血藤30 g。14劑后復(fù)診，右上肢腫基本消退，活動(dòng)受限較前明顯好轉(zhuǎn)。食欲好，睡眠好，偶有夜間潮熱，減茯苓皮，大腹皮，防己，加五味子6 g，黃精15 g。14 d后復(fù)診，患側(cè)臂圍基本接近健側(cè)，無(wú)痛，疲勞乏力緩解。隨訪2個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

6 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！比橄侔┗颊哌M(jìn)行手術(shù)或者放化療，均使得機(jī)體氣血大傷，脾虛失運(yùn)，從而水飲停于肌膚脈絡(luò)，形成水腫。而張景岳提出“水惟畏土，故其制在脾……脾虛則土不制水而翻克?！币碴U述了水腫乃脾虛水濕運(yùn)化不利之因。又李中梓云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之。”乳腺癌術(shù)后水腫的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)脾，利水消腫次之。

乳腺癌術(shù)后水腫發(fā)生率在各家臨床報(bào)道高低不一，一般多在10%～41%[3]，回顧本科室在2013年10月-2014年10月，共收治乳腺癌術(shù)后患者186例，其中合并有上肢水腫的患者63例，發(fā)生率約為33.87%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢發(fā)生淋巴水腫都因腋下及上臂內(nèi)側(cè)淋巴管被切斷所致，日久引起皮膚及皮下組織增厚、水腫及纖維組織增生。每個(gè)術(shù)后患者都應(yīng)當(dāng)有或多或少的淋巴循環(huán)失常，而產(chǎn)生不同程度水腫[4]。西醫(yī)目前還沒(méi)有特效藥物專(zhuān)門(mén)治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫，對(duì)于病情較輕的患者常采取保守治療，若出現(xiàn)了嚴(yán)重纖維化則不得不通過(guò)手術(shù)治療，如去除病變組織、促進(jìn)淋巴回流，重建淋巴回流通道、淋巴結(jié)移植等[5]。但是這些都無(wú)法從根本上解決問(wèn)題，療效甚短。中醫(yī)藥對(duì)于這一并發(fā)癥的治療存在一定優(yōu)勢(shì)，根據(jù)不同患者的病情及個(gè)體差異，靈活組方，在去除水腫的同時(shí)，能兼顧其他術(shù)后癥狀，取得令患者滿(mǎn)意的療效。

導(dǎo)師張曉琳教授在從醫(yī)30余年期間致力于乳腺癌術(shù)后諸般證候的中醫(yī)藥調(diào)理，在其消腫方中，炒白術(shù)、薏苡仁、茯苓、白扁豆健脾和胃、利水滲濕；豬苓、大腹皮、防己、萆薢共奏利水滲濕消腫之功；伸筋草除濕消腫，舒筋活絡(luò)；土茯苓消腫除濕、利關(guān)節(jié)；黃芪、黨參補(bǔ)中益氣、健脾益胃以扶正，使得祛邪而正氣不傷。全方兼顧扶正與祛邪兩方面，有補(bǔ)脾利水消腫之功效。本次觀察治療組的有效率為86.67%，而對(duì)照組的有效率為66.67%，療效有顯著性差異。而且治療組在改變其他癥狀上，如改善睡眠，心煩易怒，疲勞乏力等方面與對(duì)照組均有明顯差異。因此，消腫湯在治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫具有顯著的臨床療效，值得廣泛應(yīng)用。

[1]李佩文，鄒麗琰.乳腺癌綜合診療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.

[2]高喜康，李菊.乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫防治的相關(guān)研究[J].護(hù)理研究，2007，21(1B)：104-105.

[3]龔蔚.四妙勇安湯加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫驗(yàn)案舉隅[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，(22)4：20.

[4]吳祥德，董守義.乳腺疾病診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：248.

[5]潘鋼.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫因素分析與外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(6)：556-558.

張曉琳(1956-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)外科臨床及科研工作。

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