邱清強(qiáng)，程 文

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹膜后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿32例

邱清強(qiáng)1，程 文2

目的 探討腹膜后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的可行性、安全性。方法 32例乳糜乳患者，采用腹膜后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療。結(jié)果 32例患者完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～120（86．2±11．0）min，出血量15～70（55．5±7．2）mL，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，乳糜尿消失，住院時(shí)間（6．2±0．4）d，隨訪6～45個(gè)月，未見乳糜尿。結(jié)論 腹膜后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，是較為理想的術(shù)式。

乳糜乳；腹膜后腹腔鏡；腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

2008年1月－2010年10月，我們用腹膜后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿32例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組32例，男22例，女10例。年齡38～70（53±2．0）歲，左側(cè)17例，右側(cè)15例，病史1～8（4．2±0．8）年。患者均有反復(fù)乳糜尿，逐漸消瘦、疲倦乏力等，部分患者接受過中草藥治療，效果欠佳。

1.2 方法 氣管插管全麻下患者取健側(cè)臥位，腰部墊高、伸展，三孔法建立后腹腔［1］。將觀察鏡，超聲刀，分離鉗置入?？勘硞?cè)先暴露并切口腎周筋膜和脂肪囊，然后在腎臟表面與脂肪囊間進(jìn)行分離。在游離腎臟、腎蒂的動(dòng)靜脈和腎盂輸尿管的連接部位時(shí)，可見大量擴(kuò)張的淋巴管。游離上段輸尿管約5 cm長(zhǎng)，利用超聲刀處理輸尿管和腎盂旁淋巴管及周圍脂肪組織，較大的擴(kuò)張淋巴管可予以鎖扣夾夾閉離斷，腎門處要注重游離并離斷腎動(dòng)靜脈之間的淋巴管。對(duì)腎蒂血管及輸尿管上段要進(jìn)行仔細(xì)觀察，查看腎血管周圍和間隙內(nèi)是否有遺漏結(jié)扎的淋巴管。保留腎上極不予分離，以防腎下垂。確定無遺漏后，取出操作器械、退出腹腔鏡，在切口處留置引流管，縫合切口。

2 結(jié) 果

32例患者順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時(shí)間65～120（86．2±11．0）min、術(shù)中出血量15～70（55．5±7．2）mL。腹膜后引流管2～3 d拔除，尿管術(shù)后第2天拔除。住院時(shí)間（6．2±0．4）d。本組病例全部為單側(cè)病變，患者術(shù)后乳糜尿消失。隨訪時(shí)間6～45（8．80±2．2）個(gè)月，乳糜尿定性陰性，尿常規(guī)正常。

3 討 論

3.1 乳糜尿發(fā)生機(jī)理 乳糜尿大多由班氏絲蟲病引起，少數(shù)由淋巴管炎、損傷、腫瘤、結(jié)核等原因內(nèi)部或外部壓迫，阻塞迫使淋巴動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使淤滯的淋巴液向腎盞擴(kuò)張，破潰進(jìn)入尿液，形成乳糜漏，導(dǎo)致乳糜尿。腎內(nèi)與淋巴伴行的毛細(xì)血管在腎乳頭破潰，可出現(xiàn)乳糜血尿［2］。一般在感染班氏微絲蟲病5～20年后發(fā)病，以中老年人多見，且多在勞累，受涼，劇烈運(yùn)動(dòng)及高脂肪餐后發(fā)病，并與體位有一定的相關(guān)性［3］。

3.2 乳糜尿治療 隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，治療乳糜尿的方法也愈來愈多。不嚴(yán)重乳糜尿患者經(jīng)過臥床休息和控制脂肪攝入，便能得到較好的緩解。0．5%硝酸銀溶液及聚乙烯吡咯酮碘溶液注入到腎盂中或患者腹股溝注射強(qiáng)力霉素都是較為常見的傳統(tǒng)治療方法，但這些方法極易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。手術(shù)治療主要有分流術(shù)與斷流術(shù)兩類，分流術(shù)主要包括腹股溝淋巴管大隱靜脈吻合術(shù)，腰淋巴干與精索內(nèi)靜脈或卵巢靜脈吻合術(shù)等，斷流術(shù)包括單純腎門淋巴管剝脫與腎蒂淋巴管剝脫術(shù)等，其中以腎蒂淋巴管剝脫術(shù)療效最為確切［4?5］。謝桐等［6］根據(jù)淋巴造影術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)并提出乳糜尿的發(fā)生并非由于胸導(dǎo)管及膈下淋巴管的梗阻，而是因?yàn)榱馨拖到y(tǒng)的動(dòng)力學(xué)改變是淤滯的淋巴液逆向流至腎內(nèi)薄弱的淋巴管，繼而潰入尿路所致，通過結(jié)扎腎周淋巴管可阻斷淋巴液向腎內(nèi)的逆流，且不會(huì)引起整個(gè)淋巴系統(tǒng)壓力上升而導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎內(nèi)發(fā)生淋巴逆流，或使腎內(nèi)原有的逆流加重。這一研究，為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿提供了理論依據(jù)。傳統(tǒng)開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)經(jīng)腰部切口，創(chuàng)面大而視野局限，肉眼下識(shí)別淋巴管易導(dǎo)致遺漏，影響手術(shù)成功，易復(fù)發(fā)。Chiu等［7］首創(chuàng)1例伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的乳糜尿患者腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后患者乳糜尿轉(zhuǎn)陰，隨訪2年未復(fù)發(fā)。有學(xué)者報(bào)道［8?9］，與開放術(shù)相比，后腹膜腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，時(shí)間短，術(shù)中損傷小，出血少，恢復(fù)快。本組病例，手術(shù)時(shí)間65～120（86．2±11．0）min，術(shù)中出血量15～70（55．5±7．2）mL。

3.3 體會(huì) ①打開腎周筋膜，應(yīng)縱行切開，切口自膈下至腎下極，避免損傷腹側(cè)腹膜，防止氣體進(jìn)入腹腔以增大腹腔壓力，而減小后腹膜空間，影響手術(shù)視野。②有學(xué)者指出［10］，術(shù)中出現(xiàn)腹膜損傷，若暴露困難，可再穿刺入一穿刺鞘協(xié)助手術(shù)，不需縫合腹膜或中轉(zhuǎn)開發(fā)放。本組病例有3例發(fā)生術(shù)中腹膜損傷，以鎖扣夾夾閉損傷處腹膜，手術(shù)即可繼續(xù)順利進(jìn)行。③吸引器和超聲刀相配合，有助于擴(kuò)張?jiān)龃峙c粘連的腎蒂淋巴管的分離。值得注意的是，分離腎蒂淋巴管時(shí)，不但要使腎蒂暴露，還要避免損傷生殖靜脈，即精索內(nèi)靜脈或卵巢靜脈和腎上腺中心靜脈，若有擴(kuò)張粗大淋巴管時(shí)，可用鎖扣夾夾閉離斷，這樣處理，比較穩(wěn)妥。④腹腔鏡的有良好的放大作用，只要保持清晰的手術(shù)視野，認(rèn)真細(xì)致，全方位尋找，可以杜絕淋巴管的遺漏。⑤手術(shù)過程中應(yīng)保留腎上極不予分離，以防腎下垂。

［1］ 馬宏青，程 文，高建平，等，后腹腔鏡腎盂成形術(shù)（附52例報(bào)告）［J］．東南國防醫(yī)藥，2010，12（4）∶296?298．

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［10］余 先，李仁舉，田 強(qiáng)，等．后腹鏡腎脂肪囊外途途徑治療乳糜尿的臨床療效分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（22）∶2613?2615．

R696．8

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．030

∶2015?07?07；

∶2015?09?10）

∶1．363000福建漳州，解放軍94755部隊(duì)醫(yī)院；2．210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科

∶程 文，E?mail∶chengwen30＠hotmail．com

（本文編輯∶黃攸生）