蔣繼亮，李 穎，王 飛，周 強(qiáng)，童梁成，江立紅

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

43例離斷大肢體再植臨床回顧性分析

蔣繼亮，李 穎，王 飛，周 強(qiáng)，童梁成，江立紅

目的 對大肢體離斷再植手術(shù)與成活后肢體的功能康復(fù)進(jìn)行總結(jié)。方法 回顧分析43例離斷大肢體再植病例，采用早期通血、導(dǎo)管灌注、防治缺血再灌注損傷等進(jìn)行再植手術(shù)，并于術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 43例成活40例（1例再植成活，但無功能截除，不算成活率），成活率93．0%。成活肢體隨訪5～36個(gè)月，平均18個(gè)月。按斷肢再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定∶優(yōu)24例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率87．5%。結(jié)論 早期通血、導(dǎo)管灌注、防治缺血再灌注損傷等進(jìn)行再植手術(shù)能提高再植成功率；術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

大肢體離斷；再植；導(dǎo)管灌注；早期康復(fù)

斷肢再植從早期注重成活到目前注重功能恢復(fù)的治療理念，使得這項(xiàng)技術(shù)體現(xiàn)出應(yīng)有的價(jià)值［1］。現(xiàn)在的再植技術(shù)越來越成熟，對肢體功能恢復(fù)的要求也越來越高。2000年3月－2012年5月我院再植大肢體43例，本文就再植手術(shù)及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組43例，男35例，女8例，年齡20～45歲，平均34歲。離斷部位∶上臂中段13例，肘關(guān)節(jié)8例，前臂中段11例，膝關(guān)節(jié)4例，小腿中下段7例。受傷類型∶壓軋傷21例，電鋸傷7例，機(jī)器絞傷

15例。

1.2 方法 全部患者均在傷后8 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，離斷至再植時(shí)間均在3～8 h。入院后維持生命體征平穩(wěn)，先糾正休克，并處理危機(jī)生命的胸腹急診。選用全身麻醉。手術(shù)分兩組［2］∶斷肢處理組∶對斷肢創(chuàng)面清創(chuàng)，并使用5 F導(dǎo)管（由Baxter公司提供）的球囊將大動(dòng)脈和大靜脈中的大塊血栓取出，將硬膜外導(dǎo)管插入大動(dòng)脈中，用心肌保護(hù)液對離斷肢體血管持續(xù)灌洗（30滴／min），灌洗液溫度維持在為（10± 1）℃，直至血管內(nèi)流出液體清亮并維持至再植開始，平均灌洗時(shí)間26．7 min；再植組∶肢體殘端肥皂水刷洗，雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，徹底清創(chuàng)，按骨、血管、神經(jīng)、肌肉（腱）順序再植。骨折的處理∶解剖復(fù)位或短縮復(fù)位后用鋼板螺絲釘內(nèi)固定（25例），粉碎性骨折使用外固定架固定（18例）；血管處理∶主干動(dòng)靜脈血管行端端吻合，血管缺損者行血管移植（9例），移植血管選取大隱靜脈，動(dòng)靜脈吻合比例至少1∶2；神經(jīng)處理∶神經(jīng)缺損者行神經(jīng)移植（5例），移植神經(jīng)選擇腓腸神經(jīng)；肌肉（腱）∶原位縫合；對軟組織缺損者行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋（7例），一期游離植皮（3例）或二期游離植皮（15例），減張切口延期植皮（18例）。再植血管接通后遠(yuǎn)段肢體腫脹明顯或遠(yuǎn)段動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯者即行筋膜切開減壓（上肢24例，下肢11例）。

1.3 術(shù)后處理 病室禁止吸煙，室溫保持25℃左右。石膏托固定肢體4周，預(yù)防感染、抗凝治療1周，臥床最少10 d。定時(shí)檢測肢端張力、皮溫、色澤及毛細(xì)血管反應(yīng)，密切監(jiān)測腎功能變化。

1.4 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第2天采用超短波、紅外線、紫外線進(jìn)行輔助消腫、活血、抑菌，重點(diǎn)是保證肢體的存活。術(shù)后1～2個(gè)月進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉，并可進(jìn)行小范圍的主動(dòng)功能鍛煉，2個(gè)月后加大主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍，盡快恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，避免僵硬，每次的活動(dòng)應(yīng)使關(guān)節(jié)具有緊張和輕度疼痛感?？赏ㄟ^針灸、電刺激等促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并可輔以超短波及聲頻治療，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，直至患肢功能恢復(fù)無明顯進(jìn)展。

2 結(jié) 果

43例成活40例，失敗3例，成活率93．0%。1例小腿下段渣土車碾軋傷，1例上臂兩車相擠壓離斷傷，再植適應(yīng)證差，在患者及家屬強(qiáng)烈要求下進(jìn)行再植，但再植失敗，分別從膝下、上臂中段截肢；1例上臂擠壓離斷傷，再植后肢體成活，但無功能，成為累贅，將再植肢體截除。成活肢體隨訪5～36個(gè)月，平均18個(gè)月，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)［3］∶優(yōu)24例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率87．5%。5例神經(jīng)缺損的肢體行神經(jīng)移植后，3例神經(jīng)恢復(fù)良好，2例神經(jīng)恢復(fù)較差。

3 討 論

3.1 斷肢再植適應(yīng)證 對于適應(yīng)證的選擇，我們認(rèn)為應(yīng)著重把握好以下幾點(diǎn)∶①患者全身情況應(yīng)良好，能耐受較長時(shí)間的手術(shù)，無并發(fā)重要臟器損傷；對于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或有危及生命的胸腹腔臟器損傷者，應(yīng)先搶救，生命體征平穩(wěn)后方可進(jìn)行再植手術(shù)。在搶救期間應(yīng)將離斷肢體低溫保存，如患者生命體征24 h內(nèi)仍不穩(wěn)定，應(yīng)放棄再植。②離斷肢體本身情況良好，斷端挫傷不能太重，神經(jīng)、血管、肌肉及肌腱具有一定的完整性，有一定的修復(fù)條件，特別是血管，不能有大段的血管內(nèi)膜挫傷。對于伴有嚴(yán)重和廣泛損傷的撕脫性或碾壓離斷，由于傷肢血管床損壞嚴(yán)重，再植難度大，成功率也較低。本組1例小腿下段渣土車碾軋傷、1例上臂兩車相擠壓離斷在患者及家屬的強(qiáng)烈要求下進(jìn)行再植，但再植失敗；1例上臂擠壓離斷傷，再植后肢體成活，但無功能，成為累贅，將再植肢體截除。③斷肢再植的時(shí)限要求∶肢體離斷再植的成功率與再植的時(shí)限密切相關(guān)，理論上講肢體缺血時(shí)間越短再植的成功率就越高。通常認(rèn)為，肌肉在常溫下對缺血的耐受時(shí)間約為6 h，如超過此時(shí)限，將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的變化，最后導(dǎo)致組織壞死［4］。再植后循環(huán)恢復(fù)，肢體發(fā)生缺血再灌注損傷，大量的毒性物質(zhì)對心、肝、腎、腦等器官產(chǎn)生損害，甚至危及到生命。但再植時(shí)限不完全取決于組織缺血時(shí)間，離斷組織的保持方式（是否采用低溫保存）及離斷平面（含肌肉組織的多寡）也會影響組織缺血后的病理生理變化過程。目前認(rèn)為，在0～4℃低溫保存，離斷肢體的再植時(shí)限可以延長至12 h［5］。本組病例再植時(shí)間最長者為8 h，術(shù)后肢體存活，功能恢復(fù)良好。

3.2 離斷肢體的處理 離斷后的肢體由于缺氧造成無氧代謝加強(qiáng)，酸性產(chǎn)物的過多堆積使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生酸中毒，細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)受損及能量代謝障礙，致使細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生障礙，離子的通透性發(fā)生改變，最終組織細(xì)胞變性、壞死［6］。所以離斷肢體要經(jīng)過合適的處理，才能提高再植存活率，減少通血后毒性物質(zhì)吸收對機(jī)體帶來的影響。我們在處理離斷肢體的過程中發(fā)現(xiàn)其較大的動(dòng)靜脈內(nèi)會形成血栓，如不除去，隨著血管的再通將會形成動(dòng)脈堵塞和靜脈栓塞。我們使用5F導(dǎo)管的球囊將大動(dòng)靜脈中的大塊血栓取出，并用硬膜外導(dǎo)管插入大動(dòng)脈中，用心肌保護(hù)液對斷肢血管持續(xù)灌洗，直至血管內(nèi)流出液體清亮并維持到再植。這樣做的好處有∶①?zèng)_出離斷肢體中的代謝產(chǎn)物和血管中的凝血塊；②擴(kuò)張關(guān)閉或痙攣的小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，利于再植后的微循環(huán)改善；③使用低溫心肌保護(hù)液灌注可以將氧、糖送到組織中，保證三磷酸腺苷合成，細(xì)胞缺血損害降到最低水平［2］。歐學(xué)海等［7］認(rèn)為對于較大肢體的離斷在緊急情況下可以先給肢體通血，比如臂的離斷，可以先用輸液管橋接動(dòng)脈，給肢體遠(yuǎn)端臨時(shí)輸血，一方面可以臨時(shí)給缺血的肢體供血，另一方面可以將毒素排出體外。這與我們的心肌保護(hù)液灌注處理斷肢的方法相似，我們也在探索體外循環(huán)輔助下的離斷肢體的早期通血處理對斷肢再植的作用［8］

3.3 早期康復(fù)治療 斷肢再植的目的是最大限度地恢復(fù)患肢的功能，為了達(dá)到這個(gè)目的，系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)治療手段在斷肢再植病例的功能恢復(fù)中顯得尤為重要［9］。我們總結(jié)系統(tǒng)的康復(fù)包括以下幾個(gè)方面∶①早期康復(fù)治療，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。早期應(yīng)保障肢體的存活，防止血管危象的發(fā)生及傷口的感染。術(shù)后第2天就開始康復(fù)治療介入，采用超短波、紅外線、紫外線進(jìn)行來輔助消腫、活血、抑菌。超短波可以促進(jìn)組織深部小血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，并能減少組織瘢痕。紅外線可促進(jìn)表淺血管擴(kuò)張，收斂傷口，減少滲出。紫外線照射可抑制細(xì)菌生長，控制表淺炎癥及感染，促進(jìn)傷口愈合。②中期康復(fù)治療，術(shù)后1～2個(gè)月，此期重點(diǎn)是進(jìn)行患肢的被動(dòng)功能鍛煉，并可進(jìn)行小范圍的主動(dòng)活動(dòng)。外固定解除后，先進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，手法應(yīng)輕柔緩慢，避免已修復(fù)組織再次斷裂。還要指導(dǎo)患者積極進(jìn)行患肢主動(dòng)鍛煉以防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬。③后期康復(fù)治療，術(shù)后2個(gè)月，此期各種組織的愈合也較牢固。此階段應(yīng)加大主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使關(guān)節(jié)部位具有緊張或酸痛感，但應(yīng)避免動(dòng)作粗暴，帶來不必要損傷和患者對功能鍛煉恐懼心理。由于傷口愈合瘢痕逐漸明顯，影響康復(fù)療效，可用一些軟化瘢痕的治療措施。此期特別要注意促進(jìn)患肢神經(jīng)功能的恢復(fù)，因?yàn)樯窠?jīng)的恢復(fù)對于肢體功能恢復(fù)尤為重要?？墒褂蒙窠?jīng)營養(yǎng)藥物、針灸、電刺激等來促進(jìn)神經(jīng)的再生。術(shù)后3個(gè)月對于粘連的肌腱可再次手術(shù)松解，術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療。大肢體離斷再植的術(shù)后康復(fù)治療，我們認(rèn)為是一個(gè)持續(xù)的過程，此過程沒有終點(diǎn)，直至患肢恢復(fù)最大功能。我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)再植2年后患肢的感覺及肌力仍有進(jìn)一步恢復(fù)。術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)治療在肢體功能的恢復(fù)方面具有重要的地位，是患肢功能恢復(fù)的重要保障。

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R658．1

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．027

∶2015?08?25；

∶2015?09?10）

∶南京軍區(qū)面上課題（12MA043）

∶210002江蘇南京，解放軍454醫(yī)院骨科

（本文編輯∶黃攸生）