肖鑫武，孫文逵，劉亞芳，宋 勇

縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含很多重要結(jié)構(gòu)組織，任何縱隔內(nèi)固有結(jié)構(gòu)的病變均能引起縱隔腫大，縱隔腫瘤使縱隔占位性病的診斷更為困難?？v隔淋巴結(jié)腫大也是影像學(xué)檢查中常發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，很多患者因體檢發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大而就診。傳統(tǒng)的縱隔病變?cè)\斷方法主要依靠縱隔鏡或胸腔鏡，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，活檢范圍相對(duì)較小，操作相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)生癥較多。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是近年發(fā)展起來(lái)的新的檢查技術(shù)，將檢查范圍拓展到氣管壁外，操作時(shí)通過(guò)支氣管鏡前端的超聲探頭探測(cè)，進(jìn)而辨別氣道壁、周圍組織及縱隔的微細(xì)結(jié)構(gòu)，并可引導(dǎo)支氣管鏡透壁針吸活檢，實(shí)時(shí)引導(dǎo)專用的穿刺吸引針對(duì)腫大的縱隔組織進(jìn)行穿刺操作，獲得活檢組織進(jìn)而借助病理學(xué)檢查結(jié)果協(xié)助診斷［1］。目前EBUS-TBNA的診斷價(jià)值已開(kāi)始受到重視并應(yīng)用，然而由于技術(shù)操作及費(fèi)用問(wèn)題，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院尤其是三級(jí)以下的醫(yī)院仍未普及。本文結(jié)合實(shí)際病例探討EBUS-TBNA在縱隔及肺部疾病診治中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年7月－2015年2月就診于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科且經(jīng)過(guò)EBUS-TBNA檢查的52例患者。男36例，女16例，年齡21～78(57±13)歲。所有患者EBUS-TBNA前均接受胸部CT檢查，診斷為縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大7例，肺部病變4例，縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大合并肺部病變41例。EBUS-TBNA針吸活檢仍未能確診者進(jìn)一步行經(jīng)皮肺穿刺或開(kāi)胸手術(shù)診治。

1.2 設(shè)備及儀器 OLYMPUS超聲支氣管鏡(超聲主機(jī)型號(hào)為 EU-ME1，支氣管鏡型號(hào)為 BF TYPE UC260FW)，專用水囊(MAJ-1351)和水囊安裝鑷子(MAJ-1352)，OLYMPUS EBUS-TBNA專用穿刺針(NA-201SX-4022)。

1.3 EBUS-TBNA操作步驟 術(shù)前利用胸部增強(qiáng)CT或PET/CT對(duì)病變穿刺部位定位。2%利多卡因霧化吸入10～20 min，患者取仰臥位或半臥位，鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L/min，術(shù)中監(jiān)測(cè)測(cè)患者脈氧和心率變化。先經(jīng)過(guò)常規(guī)支氣管鏡檢查，在氣管及支氣管腔內(nèi)進(jìn)一步麻醉并觀察管腔內(nèi)情況或清除分泌物，然后進(jìn)行安裝好水囊的超聲支氣管鏡檢查，經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡到穿刺點(diǎn)附近，注水充填水囊，超聲下觀察縱隔及肺門淋巴結(jié)或縱隔旁肺部病變的大小、形態(tài)，并通過(guò)彩色多普勒觀察病灶及病灶旁的血流和分布。對(duì)于直徑≥5 mm的淋巴結(jié)及肺部病變進(jìn)行穿刺針吸活檢。本組病例中的穿刺位點(diǎn)有2R、2L、3R、3L、4R、4L、7、11R、11L 及肺部病變組織。確定穿刺針長(zhǎng)度(2～3 cm)，推送穿刺針鞘至鏡下可視彎月樣，超聲引導(dǎo)下迅速刺入穿刺針至病灶內(nèi)，拔出針芯，Vaclok注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)抽動(dòng)穿刺針20～30次，關(guān)閉負(fù)壓，將穿刺針退回套管，拔出穿刺針，通過(guò)注射器和針芯推出標(biāo)本條，置于10%甲醛溶液，然后將細(xì)胞涂片用95%乙醇固定后送檢。每例患者重復(fù)操作2～3次。術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者咯血情況及生命體征。

2 結(jié)果

52例接受EBUS-TBNA活檢的患者中有45例確診，其中惡性病變33例(包括腺癌18例，鱗癌4例，小細(xì)胞癌9例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，梭形細(xì)胞惡性腫瘤1例)，良性病變12例(結(jié)核5例，結(jié)節(jié)病4例，縱隔囊腫2例，呼吸道炭末沉著癥1例)。未確診的7例中，2例經(jīng)手術(shù)確診分別為左上肺硬化性血管瘤和肺癌，另5例經(jīng)皮肺穿刺2例肺結(jié)核，3例確診為肺癌。

經(jīng)EBUS-TBNA活檢共獲得82份病變組織，包括78份淋巴結(jié)組織和4份肺部病變組織。淋巴結(jié)組織分別為:2R組4份，2L組2份，3R組5份，3L組2份，4R組27份，4L組17份，7組15份，11R組2份，11L組4份。以上穿刺組織中真陰性1份，假陰性12份，真陽(yáng)性69份，無(wú)假陽(yáng)性。本組病例EBUS-TBNA檢查的敏感性為85.2%(69/81)，特異性為 100%(1/1)、準(zhǔn)確性為 85.4%(70/82)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%(69/69)，陰性預(yù)測(cè)值為7.7%(1/13)。5例發(fā)生少量痰中帶血，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。所有患者耐受性較好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

縱隔位置的特殊性及結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性導(dǎo)致該部位疾病診斷的難度較大。雖然CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)檢查對(duì)縱隔疾病的診斷具有較高的敏感度，但對(duì)其良惡性的判斷仍依賴于組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷?？v隔鏡檢查雖是診斷縱隔疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)面廣、風(fēng)險(xiǎn)大、活動(dòng)度小，且無(wú)法對(duì)于肺門區(qū)的病變進(jìn)行有效的檢查。因此在臨床診斷中的應(yīng)用越來(lái)越少。常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(conventional tansbronchial needle aspiration，C-TBNA)是通過(guò)CT及增強(qiáng)CT定位病變位置，再與支氣管鏡下解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)而進(jìn)行針吸活檢的方法，具有創(chuàng)傷小、檢查便捷等特點(diǎn)，但對(duì)病灶活檢仍有一定盲目性［2］，且淋巴結(jié)的位置仍然影響其診斷陽(yáng)性率的穩(wěn)定性［3］。為了克服C-TBNA的缺點(diǎn)，2002年藤澤武彥和安福和宏等成功研發(fā)了凸式探頭超聲氣管-支氣管鏡，并用于實(shí)時(shí)氣管鏡內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)氣管-支氣管針吸活檢術(shù)。2008年我國(guó)引進(jìn)該項(xiàng)檢查技術(shù)并掌握EBUS-TBNA的技術(shù)要領(lǐng)。有氣管鏡檢查技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師經(jīng)過(guò)約10例患者練習(xí)操作后便可掌握其要領(lǐng)，為縱隔及縱隔旁肺部病變的臨床診治提供了新的檢查手段，并正在成為縱隔及縱隔旁肺部病變臨床診治的常用方法［4］。

2006年Yasufuku等［5］研究提出了EBUS-TBNA對(duì)肺癌的縱隔淋巴結(jié)分期的應(yīng)用。隨后的臨床研究也證實(shí)了EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的重要作用［6］。納入1299例患者的Meta分析顯示，EBUS-TBNA應(yīng)用于肺癌分期的總敏感性為93%，特異性為100%［7］。EBUS-TBNA的活檢范圍較縱隔鏡更大，是獲取氣管前10組和11組淋巴結(jié)的唯一方法，對(duì)7組淋巴結(jié)較縱隔鏡更具優(yōu)勢(shì)，也可探查除主動(dòng)脈旁及下縱隔淋巴結(jié)外的其他各組縱隔淋巴結(jié)。因此，對(duì)惡性病變伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期臨床價(jià)值更大。本組37例惡性腫瘤中，有33例通過(guò)EBUS-TBNA得以確診，證明了其對(duì)診斷的重要意義。因此，在胸部CT或PET/CT提示有惡性病變可能且伴有縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，EBUS-TBNA可作為明確病變性質(zhì)的首選診查方法。

EBUS-TBNA對(duì)良性病變也有重要的診斷價(jià)值。大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)EBUS-TBNA對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷率為80% ～90%，敏感性為96%［8］。新近的 Meta分析也顯示其準(zhǔn)確率為79%［9］。結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)病變?cè)贓BUS下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)具有分隔及血管平直。原發(fā)性縱隔囊腫多為先天性胚胎發(fā)育異常所致，約占原發(fā)縱隔腫瘤的13%～18%，90%的縱隔囊腫可根據(jù)CT、MRI顯示的病變部位并對(duì)內(nèi)部密度、信號(hào)特征做出診斷，不典型者需要借助侵入性檢查加以明確。本組2例縱隔囊腫在EBUS下可見(jiàn)巨大病變(直徑5.5～6.3 cm)中的無(wú)回聲區(qū)，經(jīng)TBNA分別抽吸出黃色清亮液體90 mL和120 mL，脫落細(xì)胞檢查陰性，抗酸染色及微生物培養(yǎng)陰性。因此，EBUS-TBNA在診斷同時(shí)可部分解除巨大囊腫帶來(lái)的壓迫癥狀，較開(kāi)胸手術(shù)更經(jīng)濟(jì)、安全。EBUS-TBNA對(duì)其他良性病變也具有臨床診斷價(jià)值。本組7例結(jié)核中5例通過(guò)EBUS-TBNA得到確診。EBUS-TBNA對(duì)更少見(jiàn)的病變?nèi)绾粑捞磕┏林Y(本組報(bào)道1例)及肺栓塞價(jià)值有待進(jìn)一步探討。

EBUS-TBNA與外科開(kāi)胸手術(shù)及胸腔鏡比較有明顯的優(yōu)勢(shì)，另一方面其諸多并發(fā)癥也限制了該項(xiàng)技術(shù)在臨床上的推廣［10］。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血、感染、發(fā)熱、縱隔氣腫、氣胸等［11］，這些風(fēng)險(xiǎn)均是可控的，研究表明操作者的經(jīng)驗(yàn)積累以及對(duì)患者進(jìn)行有效的心理教育可以大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［12］。術(shù)中及術(shù)后及時(shí)、規(guī)范的護(hù)理也可在一定程度上減少感染、出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)［13］。本組中有5例出現(xiàn)了少量痰中帶血，給予對(duì)癥治療后痊愈。

綜上所述，EBUS-TBNA是創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)較低的技術(shù)。在縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及縱隔旁肺部病變的診斷中具有良好的應(yīng)用前景。

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