上海市松江區(qū)中心醫(yī)院(上海201600)

劉 君

影響食管切除術(shù)后頸部吻合口良性狹窄的相關(guān)因素分析

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院(上海201600)

劉 君

目的：探討影響食管切除術(shù)后頸部吻合口良性狹窄的相關(guān)因素。方法：回顧性分析行食管切除術(shù)和頸部消化道重建的982例食管癌患者的臨床資料，記錄吻合口良性狹窄的發(fā)生情況，并用χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析方法分析其危險因素。結(jié)果：163例(16.60%)患者術(shù)后發(fā)生吻合口良性狹窄。單因素分析證實其危險因素有糖尿病病史、心血管病史、管狀胃重建、端端吻合和術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺(P<0.05)。多因素分析證實心血管病史、端端吻合、管狀胃重建和術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后吻合口良性狹窄形成的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論：胃頸部重建會增加患者食管切除術(shù)后吻合口良性狹窄的發(fā)生率。對于有心血管病史的患者，應(yīng)維持術(shù)后血壓穩(wěn)定；避免端端吻合的手術(shù)方法；對于術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者，待其瘺口愈合后應(yīng)盡早進行內(nèi)鏡擴張，避免吻合口良性狹窄的發(fā)生。

目前治療食管癌主要通過外科手術(shù)。患者接受食管切除術(shù)后，常常并發(fā)吻合口瘺和肺炎，其中吻合口良性狹窄是最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。影響吻合口良性狹窄的因素有術(shù)后吻合口瘺、術(shù)前合并心血管疾病以及新輔助治療等[2]。頸部吻合是目前多數(shù)醫(yī)生常用的方法。與胸部吻合相比，其操作比較簡單，能更大范圍地切除食管；頸部吻合術(shù)后更易發(fā)生吻合口瘺，但較易處理，不會危及患者生命[3]。本研究通過研究食管癌患者術(shù)后發(fā)生頸部吻合口良性狹窄的情況，進而探討與之相關(guān)的危險因素。

資料與方法

1 一般資料 選取于2007～2015年在我院行食管癌切除和頸部消化道重建的食管癌患者 982例。男801例，女181例，平均年齡61.32±17.24歲。分析患者的臨床資料，確定其腫瘤分期和病理類型。腫瘤分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期438例，Ⅲ期495例；病理類型：鱗癌942例，腺癌32例，腺鱗癌7例。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法:手術(shù)方式有開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)，入路有經(jīng)左胸、左頸兩切口手術(shù)或者頸部、右胸和上腹正中三切口食管癌根治術(shù)。消化道重建部位均在頸部，方式有管狀胃代食管、全胃代食管和結(jié)腸間置。代食管器官的上提路徑有經(jīng)胸骨后和經(jīng)食管床。食管殘端保留2～3 cm用以吻合，吻合的方式有采用圓形吻合器進行端側(cè)吻合和采用3-0 PDS線手工斷端或者端側(cè)吻合。

2.2 調(diào)查患者的基本臨床資料:研究患者的臨床資料，記錄吻合口良性狹窄的危險因素情況，包括性別、年齡、BMI、糖尿病史、心血管病史、病理分期和類型、手術(shù)方式和入路、代食管器官、吻合方式、吻合技術(shù)和路徑、吻合口瘺形成、圍手術(shù)期放化療等。

2.3 對吻合口良性狹窄進行評估:采取門診復(fù)診、電話和信訪的方式，對所有患者進行隨訪?；颊咝g(shù)后2年內(nèi)每隔3個月隨訪1次，術(shù)后3～5年內(nèi)每隔6個月隨訪1次，術(shù)后5年后每隔1年隨訪1次。定義吻合口良性狹窄：術(shù)后有吞咽困難的癥狀，內(nèi)鏡證實患者吻合口存在狹窄且需用內(nèi)鏡擴張治療。病理證實吻合口狹窄處為惡性病變者予以排除。若患者只能通過流汁或者半流飲食，應(yīng)對患者進行內(nèi)鏡檢查，評估患者吻合口情況。有研究報道食管癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口良性狹窄大多是在術(shù)后1內(nèi)年[4]，因此，術(shù)后一年內(nèi)失訪的患者應(yīng)予以排除。記錄患者發(fā)生吻合口良性狹窄的情況。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得統(tǒng)計學(xué)資料錄入SPSS18.0統(tǒng)計軟件，評估吻合口良性狹窄的危險因素。用χ2檢驗進行單因素分析，P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；再用多因素Logistic回歸分析方法進行進一步分析，采用雙側(cè)檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 術(shù)后頸部吻合口良性狹窄的單因素分析 163例(16.60%)食管癌患者術(shù)后發(fā)生頸部吻合口良性狹窄。用χ2檢驗比較發(fā)生與未發(fā)生吻合口良性狹窄的患者的資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄的危險因素有糖尿病病史、心血管病史、管狀胃重建、端端吻合、術(shù)后吻合口瘺形成，其P值均<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 術(shù)后頸部吻合口良性狹窄的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析的結(jié)果列入多因素Logistic回歸分析表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管病史、端端吻合、管狀胃重建和術(shù)后吻合口瘺是吻合口良性狹窄的獨立危險因子，其P值均<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見附表。

附表 食管癌患者術(shù)后頸部吻合口良性狹窄的多因素Logistic回歸分析

討 論

研究發(fā)現(xiàn)食管切除術(shù)后頸部吻合口良性狹窄發(fā)病率為18.69%[5]，與本研究的16.60%相近。但本研究采取的手術(shù)方式均為頸部吻合，且將需內(nèi)鏡擴張治療作為吻合口狹窄定義的一項指標(biāo)，比較切合臨床實際。

本研究發(fā)現(xiàn)，管狀胃重建是吻合口狹窄發(fā)生的獨立危險因素。管狀胃可延長胃長度，消除吻合口張力；其與食管直徑相近，但容積小，可減輕對心肺和縱隔的壓迫。正常情況下，近端胃主要由胃網(wǎng)膜左、右動脈供血。進行管狀胃重建時，只保留胃網(wǎng)膜右動脈，因此胃近端主要由胃內(nèi)的血管分支和微血管供血?；颊哐獕航档蜁r，近端管狀胃包括吻合口的血供都會受到影響[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸間置可降低吻合口良性狹窄率[7]，與本研究結(jié)果基本一致。間置結(jié)腸主要靠結(jié)腸動脈供血，良性狹窄率會大大降低。但結(jié)腸代食管操作費時、創(chuàng)傷大、吻合口多，臨床應(yīng)用較有限[8]。全胃食管吻合會降低胸胃的蠕動功能，引起排空障礙，導(dǎo)致胃體擴張，最終壓迫心肺，引發(fā)胸胃綜合征[9]。雖然管狀胃重建會增加吻合口良性狹窄率，但仍是食管切除術(shù)后最佳重建方式，但要注意維持患者術(shù)后血壓穩(wěn)定，保證管狀胃近端血供，預(yù)防吻合口良性狹窄發(fā)生。

有研究報道，心血管疾病是引發(fā)患者吻合口良性狹窄的重要影響因素，與本研究所得的結(jié)論相符。心血管疾病患者心輸出量降低，血流灌溉量不足，進一步破壞了吻合口的血供。本研究未證實糖尿病是吻合口狹窄的獨立影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，端端吻合良性狹窄率遠(yuǎn)高于端側(cè)吻合。原因可能有：①端側(cè)吻合使管狀胃的長度到達食管干位置，吻合口不易被牽拉，血供較為良好，愈合較快，胃管缺血、壞死率較低；②端側(cè)吻合可把胃管口徑大小調(diào)整到與食管相當(dāng)，而端端吻合口徑大小的差異需采取內(nèi)層縫合技術(shù)來消除，該技術(shù)易導(dǎo)致吻合口狹窄。一國際研究調(diào)查[10]顯示，50%的外科醫(yī)生更傾向于端側(cè)吻合，33%習(xí)慣端端吻合，該研究認(rèn)為兩種吻合方式發(fā)生吻合瘺的概率無差異。端端吻合更易出現(xiàn)吻合口良性狹窄，且狹窄需采取多次內(nèi)鏡擴張治療，端端吻合的方式應(yīng)謹(jǐn)慎實施。目前有不少學(xué)者嘗試半機械側(cè)側(cè)頸部吻合，并發(fā)現(xiàn)其狹窄形成率較低，推測可能是由于吻合口較大。本次研究未發(fā)現(xiàn)吻合技術(shù)和上提路徑對良性狹窄形成有影響。

吻合口瘺也是影響良性狹窄的獨立因素，可能是瘺口在愈合過程中炎性增生產(chǎn)生過多瘢痕收縮所致。有研究認(rèn)為，術(shù)前放化療與狹窄的形成無關(guān)，但卻是術(shù)后頑固性狹窄的獨立影響因素。也有研究認(rèn)為術(shù)后放化療是影響吻合口良性狹窄的獨立因素。本研究將術(shù)前、術(shù)后放化療放在一起分析其對狹窄形成的影響，結(jié)果未證實兩者有關(guān)系。

本研究證實，管狀胃重建易形成吻合口良性狹窄。為防止吻合口良性狹窄的形成，應(yīng)采取以下措施：盡量避免端端吻合的技術(shù)；有心血管病的患者應(yīng)維持其術(shù)后血壓的穩(wěn)定；術(shù)后有吻合口瘺形成的患者，應(yīng)盡早進行內(nèi)鏡擴張治療。

[1] 馮明祥,譚黎杰,汪 灝，等.不同體位胸腔鏡食管切除術(shù)的臨床比較[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(9):686-688.

[2] 李海波,肖 波,方 強，等.食管癌切除術(shù)頸部機械吻合與手工吻合的療效分析[J].中華消化外科雜志,2013,12(1):38-41.

[3] 孫 超,石維平,束余聲，等.管狀胃在食管癌切除術(shù)頸部吻合中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):148-150.

[4] 王冠華,葉曉鋒,曹建橋，等.管狀胃術(shù)式在食管癌切除頸吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,36(12):1377-1379.

[5] 楊玉賞,牛中喜,陳龍奇，等.食管切除術(shù)后兩種消化道重建徑路療效比較的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(9):846-852.

[6] 張秀金,趙 濱,彭祝憲，等.食管癌食管胃吻合術(shù)后心律失常的原因與預(yù)防對策[J].臨床誤診誤治,2011,24(12):106-108.

[7] 楊 列,鄭軼峰,姜建青，等.食管癌切除術(shù)后頸部食管胃側(cè)側(cè)吻合與手工端側(cè)吻合效果的對照研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(30):3155-3156.

[8] 方忠民,藍 斌,朱天翔，等.經(jīng)食管床與經(jīng)胸骨后上提路徑行管狀胃食管吻合術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較研究[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(11):1088-1091.

[9] 劉 輝,夏永生,陳文璞，等.食管癌切除、食管胃頸部機械吻合100例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(12):1680-1681.

[10] 陳 智,蔡文,陳麗云，等.食管支架置入術(shù)治療上段食管癌性狹窄43例療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(15):2379-2380.

(收稿：2015-04-22)

食管腫瘤 食管切除術(shù) @吻合口狹窄

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.049