江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科(常熟215500)

吳品飛 劉杰凡 李偉剛 顧勇勁 周國強

外傷性肝破裂患者的臨床診治和外科治療分析

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科(常熟215500)

吳品飛 劉杰凡 李偉剛 顧勇勁 周國強

目的：分析外傷性肝破裂患者的臨床診治和外科治療。方法：通過對80例外傷性肝破裂患者外科手術(shù)治療的不同手術(shù)方式探討外科治療方式治療外傷性肝破裂的治愈率、并發(fā)癥情況及影響外傷性肝破裂患者預(yù)后的相關(guān)危險因素。結(jié)果：80例患者中有40例進行了外科手術(shù)治療， 40例外傷性肝破裂手術(shù)患者中，有38例患者治愈，有2例患者死亡，治愈率為95.00%。40例外傷性肝破裂患者中，有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肝膿腫1例、膽汁外漏4例、膈下感染1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%；結(jié)合患者肝破裂的Visick分級、患者的手術(shù)時間、脈搏、患者的出血量均對外傷性肝破裂患者的預(yù)后有影響，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但患者腹穿有無不凝血有顯著關(guān)系，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：根據(jù)患者病史、相關(guān)檢查及臨床表現(xiàn)可以及時診斷和制定合理有效的治療方案及選擇正確且合適的手術(shù)方式。且在對外傷性肝破裂進行治療時，應(yīng)積極預(yù)防外傷性肝破裂術(shù)后的并發(fā)癥，以提高外傷性肝破裂的治愈率。

外傷性肝破裂是外科常見到的急重診，臨床上肝破裂患者多合并有其他臟器的損傷，比如合并有脾破裂、腎破裂等，患者亦出現(xiàn)失血性休克，且其并發(fā)癥多，病死率也較高[1，2]。本研究對自2009年2月至2014年6月期間，在我院進行治療的80例外傷性肝破裂患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取自2009年2月至2014年6月期間，我院收治的80例外傷性肝破裂患者進行研究分析。其中男67例，女13例；年齡19～70歲，平均36.9±10.21歲。其中右前肝葉損傷23例，右后肝葉損傷12例，右半肝損傷12例，肝右葉累及左葉損傷13例，超肝段破裂10例。膈面破裂7例，肝門及血管破裂3例，肝破裂合并其他臟器損傷8例。根據(jù)美國外科創(chuàng)傷協(xié)會于1994年制定的外傷性肝損傷分級標(biāo)準(AAST)，結(jié)合B超、CT等的檢查結(jié)果，將患者分類：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例，Ⅲ級25例，Ⅳ級11例，Ⅴ級4例 。

2 方 法 對上述Ⅰ級、Ⅱ級外傷性肝破裂患者，采用保守治療：對患者進行常規(guī)的止血、補液、抗炎等保守治療。

對上述Ⅲ級，Ⅳ級，Ⅴ級外傷性肝破裂患者，采用外科手術(shù)治療：清創(chuàng)性肝切除、單純性肝縫合修補術(shù)、填塞壓迫止血加修補縫合術(shù)、局部清創(chuàng)縫合止血加肝周固有動脈結(jié)扎術(shù)、清創(chuàng)性肝切除加肝實質(zhì)大血管縫合修補術(shù)、結(jié)扎肝內(nèi)出血血管及肝管加縫合修補術(shù)。

3 外傷性肝破裂預(yù)后的危險因素分析 通過觀察外傷性肝破裂患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)合患者肝破裂的AAST分級、患者的手術(shù)時間、脈搏、患者的出血量以及患者腹穿有無不凝血等因素，分析和觀察患者的預(yù)后情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS14.0對本次實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 外傷性肝破裂患者治療各種手術(shù)方式選擇分析 80例患者中有40例進行了外科手術(shù)治療，40例外傷性肝破裂患者中，有38例患者治愈，有2例患者死亡，治愈率為95.00%，見表1。

表1 40例外傷性肝破裂患者治療各種手術(shù)方式選擇

2 外傷性肝破裂患者并發(fā)癥情況分析 40例外傷性肝破裂患者中，有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肝膿腫1例、膽汁外漏4例、膈下感染1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，見表2。

表2 40例外傷性肝破裂患者并發(fā)癥情況

3 影響外傷性肝破裂預(yù)后的高危因素分析 結(jié)合患者肝破裂的Visick分級、患者的手術(shù)時間、脈搏、患者的出血量均對外傷性肝破裂患者的預(yù)后有影響，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但患者腹穿有無不凝血有顯著關(guān)系，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

外傷性肝破裂約占腹部臟器損傷的20%～30%，且其病的主要特征是病情復(fù)雜、變化迅猛、行外科治療后易引發(fā)多種并發(fā)癥，病死率和致殘率較高[3]。因此，如何及時和準確的診斷和合理治療、減少術(shù)后的并發(fā)癥及提高治愈率是外科醫(yī)生應(yīng)積極且認真探討的問題。如今，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，人們對外傷性肝破裂的了解也越來越清晰，其治療方法也在不斷的發(fā)展和進步。目前對于外傷性肝破裂常采用的方法是保守療法和外科手術(shù)方法。對于Ⅰ級、Ⅱ級外傷性肝破裂患者，采用保守治療方式進行治療效果較為顯著，然而對于Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級外傷性肝破裂患者，則采用外科手術(shù)治療效果更為顯著，因為其可以提高外傷性肝破裂患者的治愈率，從而使手術(shù)療效達到更好的效果[4，5]。

外傷性肝破裂的診斷是根據(jù)患者的受傷情況、腹腔穿刺、臨床表現(xiàn)等結(jié)合CT檢查及B超檢查進行的。正規(guī)的腹腔穿刺術(shù)是對外傷性肝破裂進行早期診斷的最為有效的方法，這項技術(shù)可以大大的增加對外傷性肝破裂診斷的正確率。但有些患者的外在情況不是很明顯，比如，患者的血壓、心率等都能很正常，也無明顯腹痛狀況，這就對醫(yī)生的專業(yè)知識及技術(shù)要求較高，醫(yī)生必須謹慎小心，應(yīng)結(jié)合多項技術(shù)對其進行檢查，以提高診斷的準確性。

對于外傷性肝破裂患者行外科手術(shù)治療時，應(yīng)遵循以下原則：控制出血、徹底清創(chuàng)、消滅死腔、及時止血和充分引流[6]。外傷性肝破裂患者大多數(shù)都伴有其他的腹部損傷，患者剛?cè)朐簳r多會出現(xiàn)失血性休克癥狀。在臨床治療時，應(yīng)首先對患者進行積極的抗休克治療，對患者外傷性肝損傷進行準確分級也是必需的，若是Ⅰ級、Ⅱ級外傷性肝破裂患者則采用保守治療為主，若患者保守治療效果不明顯或患者屬于Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級外傷性肝破裂患者，則需選擇合適且有效的手術(shù)方式，最后建立有效的腹腔引流且需積極預(yù)防和治療術(shù)后的并發(fā)癥。

外傷性肝破裂患者在手術(shù)后，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，如肝膿腫、膽汁外漏等狀況。然而膽汁泄漏是外傷性肝破裂行術(shù)后的最為主要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的最主要因素。本次研究中死亡2例，其中有1例患者的死亡是由于術(shù)后并發(fā)癥的原因?qū)е隆Ｒ虼藢ν鈧愿纹屏褵o論采取何種手術(shù)方式，都應(yīng)采取措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對于嚴重的肝損傷患者應(yīng)對其進行肝總管引流，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，以提高外傷性肝破裂的治愈率。

綜上所述，根據(jù)患者病史、相關(guān)檢查及臨床表現(xiàn)可以及時診斷和制定合理有效的治療方案及選擇正確且合適的手術(shù)方式。且在對外傷性肝破裂進行治療時，應(yīng)積極預(yù)防外傷性肝破裂術(shù)后的并發(fā)癥，以提高外傷性肝破裂的治愈率。

[1] 屈 振,江 勇,黃伯華,等. 外傷性肝破裂的個體化治療(附78例報告)[J]. 中國實用外科雜志,2012,32(S1):35-37.

[2] 李漢軍,董 超,曹庭加,等. ADAMTS-2及TGF-β1在肝硬化組織中的表達[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,37(10):1026-1030.

[3] 康曉群,李欣榮. 外傷性肝破裂患者紗布填塞術(shù)后的并發(fā)癥分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(06):766-767.

[4] 董 宇,趙 軍,黃 鵬，等. 外傷性肝破裂的診斷分析(附50例病例分析)[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(21):5745-5746.

[5] 詹慧春,徐早華,曾衛(wèi)華,等. 手術(shù)治療外傷性肝破裂23例[J]. 世界華人消化雜志,2012,20(33):3277-3279.

[6] 王 琦,劉旭東. 老年外傷性肝破裂17例[J]. 中國老年學(xué)雜志,2012,32(20):4575-4576.

(收稿：2015-08-13)

肝 破裂 外科手術(shù)

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.045