第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安710038)

李明濤

老年胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素分析

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安710038)

李明濤

目的：探討老年胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC)的相關(guān)因素分析。方法：收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手術(shù)老年患者的圍術(shù)期臨床資料，按照術(shù)后是否出現(xiàn)肺部并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組，比較兩組患者相關(guān)臨床資料的差異，并利用Logistic回歸分析探討影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果：240例老年患者中有54例發(fā)生肺部并發(fā)癥(發(fā)生率22.5%)；單因素分析提示兩組患者年齡、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、血清白蛋白、術(shù)前肺功能指標(biāo)(FEV1%)、手術(shù)方式、術(shù)中失血量及輸血量、術(shù)后大劑量氨溴索、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)、術(shù)后引流量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；經(jīng)過多因素Logistic回歸分析最終篩選出合并COPD 、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35 g/L、術(shù)前FEV1%<65%、手術(shù)時(shí)間≥4h是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而術(shù)后應(yīng)用大劑量氨溴索是保護(hù)性因素(P<0.05)。結(jié)論：老年胸部手術(shù)術(shù)后胸部并發(fā)癥的發(fā)生受到多種因素的影響，臨床中應(yīng)當(dāng)重視此類高危因素，以制定相關(guān)干預(yù)措施降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

相關(guān)研究顯示，肺部并發(fā)癥仍是目前胸部手術(shù)術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，肺部并發(fā)癥在肺切除及食管癌切除術(shù)中的發(fā)生率分別為11%～45%[1]和20%～40%左右[2]，不僅增加了患者的住院時(shí)間，還增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。尤其對于老年(>60歲)患者來說，此類患者年老體衰、合并多種基礎(chǔ)病，且自身肺功能退行性下降，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥(PPC)的風(fēng)險(xiǎn)則更大。本研究通過收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手術(shù)的老年患者的圍術(shù)期臨床資料，探討此類老年患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素，為臨床防治提供參考。

對象與方法

1 研究對象 收集2013年1月至2015年1月240例在我院接受胸部手術(shù)的老年患者的圍術(shù)期臨床資料，均接受食管癌根治術(shù)及肺癌切除術(shù)的的老年患者，年齡60～82歲，平均65.8±5.7歲；其中男192例，女48例；排除標(biāo)準(zhǔn)為：年齡<60歲，術(shù)后即刻死亡者；臨床資料不全者；術(shù)前發(fā)生的感染、肺不張，胸腔積液患者；在排除掉不合標(biāo)準(zhǔn)納入的240例患者中肺癌患者136例，食管癌患者104例；病理結(jié)果情況：肺癌病理分型中鱗癌116例，腺癌為20例；食管癌病理分型中99例為鱗癌，5例為腺鱗癌。

2 方 法 收集納入的240老年患者的圍術(shù)期臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、合并的基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺功能相關(guān)指標(biāo)(FEV1)、術(shù)前血清白蛋白及血紅蛋白指標(biāo)、術(shù)前及術(shù)后氨溴索應(yīng)用情況(如大劑量氨溴索，600mg，2/d應(yīng)用情況)；手術(shù)方式(傳統(tǒng)開胸手術(shù)或者胸腔鏡手術(shù))、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量等。收集術(shù)后患者是否出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要包括：肺部感染、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭。

結(jié) 果

1 術(shù)后胸部并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 240例老年患者中有54例發(fā)生肺部并發(fā)癥(發(fā)生率22.5%)；單因素分析提示兩組患者年齡、吸煙史、BMI、合并COPD、血清白蛋白、術(shù)前FEV1%、手術(shù)方式、術(shù)中失血量及輸血量、術(shù)后大劑量氨溴索、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)、術(shù)后引流量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；見附表。

2 術(shù)后胸部并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥為因變量，將單因素分析中有意義的因素為自變量，做二分類非條件Logistic回歸分析；最終篩選出合并COPD 、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35 g/L、術(shù)前FEV1%<65%、手術(shù)時(shí)間≥4h是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而術(shù)后應(yīng)用大劑量氨溴索是保護(hù)性因素(P<0.05)。

附表 240例老年胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

討 論

肺部并發(fā)癥(PPC)是胸外科最常見的并發(fā)癥之一，PPC發(fā)生率在胸外科不同手術(shù)中存在不同的差異，肺切除術(shù)后患者PPC發(fā)生率在11%～45%左右，而在食管癌術(shù)后可達(dá)20%～40%左右。存在這種差異的可能原因在于手術(shù)類型、肺部并發(fā)癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、收集的患者不同疾病類型等原因所致。本研究結(jié)果顯示240例老年患者中術(shù)后發(fā)生胸部并發(fā)癥的比例為22.5%，與以上報(bào)道基本一致。Smetana等[3]報(bào)道顯示，術(shù)后出現(xiàn)的PPC可能增加患者出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)，進(jìn)而增加病死率；Agostin等亦報(bào)道了術(shù)后出現(xiàn)的PPC能夠?qū)е禄颊咦CU時(shí)間及總住院時(shí)間延長，增加了患者的額外負(fù)擔(dān)以及預(yù)后的不確定性。因此，如何明確并掌握患者PPC發(fā)生的相關(guān)因素，進(jìn)而針對性進(jìn)行干預(yù)，改善患者預(yù)后就顯得十分必要。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素，最終篩選出合并COPD 、術(shù)前FEV1%<65%、BMI≥24 kg/m2、血清白蛋白≤35g/L、手術(shù)時(shí)間≥4h是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后應(yīng)用大劑量氨溴索是保護(hù)性因素。雖然年齡、吸煙史、手術(shù)方式、術(shù)中失血量及輸血量在單因素分析中兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，卻并未進(jìn)入最后的Logistic回歸方程，未能成為最終的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往報(bào)道的不甚一致，出現(xiàn)這種情況的原因可能是樣本量偏小造成的，還需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步探討。術(shù)前FEV1%檢測已經(jīng)在臨床中作為評估PPC發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)，本研究顯示，F(xiàn)EV1%<65%是PPC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前FEV1%<65%是術(shù)前FEV1%≥65%患者的2.421倍(OR=2.421)，這與毛友生等[4]報(bào)道的基本一致。FEV1%反映了患者呼吸儲備功能、呼吸肌動(dòng)力水平及氣道阻塞程度，其水平下降能夠顯著增加患者PPC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年高齡患者自身肺組織退行性變，呼吸功能衰退，尤其對于COPD的患者，小氣道多存在完全或不完全的阻塞，因此應(yīng)當(dāng)對此類患者給予臨床重視，注意圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，術(shù)前積極給予呼吸功能鍛煉，以期降低術(shù)后PPC的發(fā)生[4]。高水平BMI無論在腹部手術(shù)或者胸外科手術(shù)之中目前被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，BMI越高或者肥胖患者其機(jī)體脂肪堆積顯著增加，橫膈抬高、胸壁增厚，引起胸腹部活動(dòng)受限、導(dǎo)致胸廓及肺組織順應(yīng)性下降，影響患者的通氣功能，相關(guān)研究亦證實(shí)了患者肺通氣功能的改變與BMI或者肥胖程度呈負(fù)相關(guān)，BMI越高，則患者通氣功能障礙程度越重，患者的呼吸肌儲備功能下降則越顯著，這些因素最終增大了術(shù)后PPC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。術(shù)前血清白蛋白能夠大體反映患者術(shù)前的基礎(chǔ)營養(yǎng)水平，相關(guān)研究顯示，低血清白蛋白血癥是患者圍手術(shù)期30d時(shí)的病死率最重要的危險(xiǎn)獨(dú)立因素[6]。由于老年肺癌，特別是食管癌患者自身營養(yǎng)狀況較差，清蛋白水平偏低，術(shù)后易發(fā)生低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透低，引起液體在肺組織間隙中滲出過多，增加了PPC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，改善此類患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)后限制性輸液有利于PPC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間過長亦是PPC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[7]，外科手術(shù)時(shí)間<2h時(shí)，PPC發(fā)生率發(fā)生率僅為8%，當(dāng)手術(shù)時(shí)間≥3～4h，PPC發(fā)生率可高達(dá)40%左右，因此，在確保手術(shù)效率的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)淖⒁饪刂剖中g(shù)時(shí)間。本研究顯示，術(shù)后大劑量應(yīng)用氨溴索(600mg/d)是可抑制PPC的發(fā)生，是PPC發(fā)生的保護(hù)性因素，氨溴索是一種新型的黏液溶解以及肺泡表面活性物質(zhì)激活劑，可誘導(dǎo)肺泡I型上皮細(xì)胞合成釋放內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)，從而發(fā)揮肺保護(hù)效應(yīng)，對肺組織有較高的親活力，適用于各種禁食或術(shù)后患者，以及危重患者。前期相關(guān)的臨床研究顯示，大劑量氨溴索在改善患者呼吸系統(tǒng)癥狀，提高氧化能力，促進(jìn)排痰等方面起著重要的作用，在減少肺部并發(fā)癥方面具有顯著的臨床療效，且不良反應(yīng)少，并可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。

綜上所述，合并COPD 、BMI≥24kg/m2、血清白蛋白≤35g/L、術(shù)前FEV1%<65%、手術(shù)時(shí)間≥4h是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用大劑量氨溴索是保護(hù)性因素，臨床中應(yīng)當(dāng)重視此類高危因素，以制定相關(guān)干預(yù)措施降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(收稿：2015-08-15)

胸外科手術(shù)/并發(fā)癥 肺疾病 老年人

R65.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.043